護(hù)理病歷討論

內(nèi)一科王杰

2015.06內(nèi)一科護(hù)理病例討論一、一般資料患者：韓連發(fā)性別：男年齡：61歲民族：漢出生地:北京入院方式：平車推入

出生地:北京婚姻：已婚入院時間：2015-04-05出院時間：2015-04-17發(fā)病節(jié)氣：清明二、簡要病情患者2003年活動中出現(xiàn)喘憋心悸，診斷為“先天性心臟病，心房間隔缺損”并行心房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)2008年開始活動中及夜間間斷發(fā)作喘憋心悸，伴雙下肢水腫，診為“慢性心力衰竭，全心擴(kuò)大，心律失常-心房撲動”,予以對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。2014年5月開始喘憋頻繁發(fā)作，夜間時有憋醒，反復(fù)出現(xiàn)下肢水腫，多次于我院住院治療，診為“慢性心力衰竭，慢性腎功能不全”自2015年1月病情加重，下肢持續(xù)水腫，予強(qiáng)心、利尿減輕心臟負(fù)荷治療，病情時輕時重,反復(fù)住院治療2015年4月再次住院二、主要病情主因：間斷喘憋心悸10余年，加重1天。入院癥見：患者神志清楚，精神弱，面色晦暗，口唇紫紺，雙側(cè)頸動脈怒張，活動后喘憋心悸，尚可平臥，伴腹脹，餐后明顯，雙下肢重度可凹性水腫,全身皮膚完整無破損，納差，眠欠安，大便多日一次，小便量約每日1000～2000ml。體溫:36.5℃脈搏：58次/分呼吸：20次/分血壓：110/60mmhg

三、既往史高血壓病史十余年，先天性心臟病，心功能Ⅳ級，腦梗死，慢性膽囊炎病史十余年肺氣腫、肺大泡、高尿酸血癥、左側(cè)頸總動脈硬化伴斑塊病史1年2月前于我院診斷反流性食管炎。否認(rèn)食物、藥物過敏史。四、輔助檢查B超（04-07）：淤血肝，膽囊壁增厚，右腎囊腫，雙下肢動脈硬化伴多發(fā)斑塊形成，雙小腿肌間靜脈及左側(cè)股深靜脈局部血栓形成，頸動脈多發(fā)斑塊形成胸片：右側(cè)胸腔積液心臟彩超：房間隔修補(bǔ)術(shù)后，全心增大，二尖瓣關(guān)閉不全檢驗：BNP

（04-06）3594ng/L↑(0—100ng/L）

(04-16）3618ng/L↑C反應(yīng)蛋白（04-06）4.9↑（0--3mg/L）（04-16)11.0D2聚體（04-06）1245↑

（04-16）427↑

（0—243ng/L）尿酸（04-06）522.6

（04-16）803.1↑umol/L）鉀4.5mmol/L(3.5-5.5mmol/L)

鈉134mmol/L（136-146mmol/L）氯96.6mmol/L（96-108mmol/L）體重（04-05）53kg------(04-16)51kg五、診斷中醫(yī)診斷：心衰病辨證分型：陽虛水泛中醫(yī)治則：溫陽利水，健脾理氣慢性心力衰竭心功能Ⅳ級先天性心臟病房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后全心擴(kuò)大二、三尖瓣重度反流肺氣腫肺大泡西醫(yī)診斷反流性食管炎消化不良慢性膽囊炎慢性腎功能不全高尿酸血癥周圍動脈硬化癥雙下肢肌間靜脈血栓便秘六、主要治療入院后予：內(nèi)科一級護(hù)理低鹽低脂飲食心電監(jiān)護(hù)低流量吸氧24h出入量監(jiān)測體重口服藥物靜脈輸液七、口服藥物①硫酸氫氯吡格雷片20mgQd-抗血小板聚集（胃腸道反應(yīng)）②螺內(nèi)酯片20mgQd-利尿，減輕心臟負(fù)荷（高鉀血癥，胃腸道反應(yīng)）③枸櫞酸莫沙必利片10mgTid-促動力助消化，可用于胃食管反流性疾病（主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、口干、皮疹及倦怠、頭暈等)

口服藥物④復(fù)方消化酶膠囊1粒Tid-促動力助消化⑤地高辛片0.25mgQd-強(qiáng)心擴(kuò)管，急性和慢性心功能不全。(常見：胃納不佳、惡心、嘔吐、下腹痛、異常的無力、軟弱。少見的視力模糊、色視如黃視綠視）輸液藥物①米力農(nóng)25mg2.1ml/h泵入Qd---急慢性頑固性充血力衰竭（少有頭痛、室性心律失常、無力、血小板計數(shù)減少等，過量時可有低血壓，心動過速）②09%NS100ml+哌拉西林舒巴坦鈉注射液5.0gQ12h靜點---抗感染.（胃腸道反應(yīng)-腹瀉稀便，偶見惡心嘔吐，胃腸脹氣，皮膚反應(yīng)-皮疹，皮膚瘙癢）③注射用托拉塞米40mg入壺Bid-利尿、減輕心臟負(fù)荷(偶有消化道反應(yīng)）④低分子肝素4100uQ12h皮下注射液——抗凝（皮下出血)七、護(hù)理診斷2015-04-0514:00①不舒適—喘憋：與心功能Ⅳ級有關(guān)②不舒適—腹脹：與心力衰竭及反流性食管炎有關(guān)③體液過多：與陽虛水泛有關(guān)④部分自理能力缺陷：與體虛乏力有關(guān)⑤潛在并發(fā)癥—心陽暴脫：與心陽虛衰，嚴(yán)重心功能不全有關(guān)⑥潛在并發(fā)癥—肺栓塞：與下肢深靜脈血栓形成有關(guān)⑦有皮膚完整性受損的危險：與水濕停滯，溢于肌膚有關(guān)⑧潛在并發(fā)癥—電解質(zhì)紊亂：與長期使用利尿藥物有關(guān)⑨潛在并發(fā)癥—氣胸：于患者肺大泡有關(guān)⑩活動無耐力：與久病體虛有關(guān)1、不舒適：喘憋--與心功能Ⅳ級有關(guān)①病室環(huán)境安靜整潔、空氣清新、溫濕度適宜，注意保暖。②絕對臥床休息，采取端坐臥位，病情穩(wěn)定后床上主動活動，再到協(xié)助下床坐直背扶手椅，逐步增加時間。③觀察患者面色、口唇的顏色，觀察生命體征以及喘憋程度，慎防喘脫危象，遵醫(yī)囑予以低流量吸氧④遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用解痙平喘藥物，使用強(qiáng)心藥后注意觀察患者心率，有無納差、惡心、嘔吐、頭痛、乏力、黃視、綠視及各類型心律失常等洋地黃中毒的癥狀⑤遵醫(yī)囑控制輸液速度及總量.⑥穴位按摩風(fēng)門、肺俞、合谷等以助宣肺定喘八、護(hù)理措施八、護(hù)理措施2、不舒適—腹脹：與右心衰竭引起胃腸道淤血有關(guān)①觀察患者腹脹的部位、性質(zhì)、程度、時間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀②宜少食多餐，給予易消化、高維生素，溫陽利水食物，如冬瓜，避免進(jìn)食過飽，飯后保持上身直立20min。③協(xié)助患者取舒適臥位，可行腹部按摩，（腹部按摩：順時針按摩，每次15～20分鐘，每日2～3次）以促進(jìn)排氣排便。④指導(dǎo)穴位按摩：選擇中脘、內(nèi)關(guān)穴位。⑤穴位貼敷：神闕穴治療腹脹。⑥保持心情舒暢，避免郁怒、悲傷等情志刺激3、體液過多：與陽虛水泛有關(guān)每日觀察水腫的部位及程度，每次晨起測量體重。②講解限鹽限水的重要性，限制攝入量（入量比出量少200～300ml），限水在每天1500～2000ml左右，限鹽＜2g／日，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24h出入量。

遵醫(yī)囑控制輸液速度及總量，觀察利尿劑用藥效果。④食用溫陽利水類食物，如冬瓜、芹菜、赤小豆、西瓜等。⑤可溫水漱口、以避免口干。八、護(hù)理措施八、護(hù)理措施4、部分自理能力缺陷-與體虛乏力有關(guān)（1）將病人經(jīng)常使用的物品放到容易拿取的地方。（2）經(jīng)常巡視病房，及時解決病人生活所需（3）活動時應(yīng)注意安全，及時加床檔，防止墜床及跌倒的發(fā)生。八、護(hù)理措施5、潛在并發(fā)癥—心陽暴脫：與心陽虛衰，嚴(yán)重心功能不全有關(guān)①指導(dǎo)患者臥床休息，必要時心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓的變化。②患者出現(xiàn)心悸、汗出肢冷，突然出現(xiàn)精神疲憊，或意識障礙等厥脫癥候，必須立即報告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。八、護(hù)理措施6、潛在并發(fā)癥—栓塞：與頸動脈斑塊及下肢深靜脈血栓有關(guān)①避免劇烈活動，禁止按摩頸部，并保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動。②遵醫(yī)囑每日給予低分子肝素鈣皮下注射。③觀察血壓變化，如有頭痛、眩暈、肢體活動障礙等腦梗塞癥狀立即通知醫(yī)生。④觀察有無突發(fā)呼吸困難、胸痛等肺栓塞的癥狀?！恕⒆o(hù)理措施7、有皮膚完整性受損的危險：與雙下肢腫脹有關(guān)①保持床單位整潔，衣服平整、柔軟、清潔、干燥。②做好皮膚護(hù)理，每2小時給予翻身或變換體位一次，保持雙下肢清潔干燥，并檢查雙下肢皮膚水腫的程度，可適當(dāng)抬高雙下肢，以利于靜脈回流。③勤剪指甲，皮膚瘙癢時避免指甲重抓，以防抓破，預(yù)防感染。八、護(hù)理措施8、潛在并發(fā)癥—電解質(zhì)紊亂：與使用利尿藥物有關(guān)

①遵醫(yī)囑給予低鹽低脂飲食，記錄24小時出入量。②正確抽取血標(biāo)本，監(jiān)測電解質(zhì)的變化。③觀察患者有無惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀。

八、護(hù)理措施9、潛在并發(fā)癥--氣胸：于患者肺大泡有關(guān)①禁止劇烈咳嗽，打噴嚏等活動，教會患者腹式呼吸。②保持大便通暢，進(jìn)食粗纖維、易消化食物。③如果患者出現(xiàn)氣促、胸疼、呼吸困難等癥狀立即通知醫(yī)生。～護(hù)理措施810、活動無耐力-與久病體虛有關(guān)①給予患者舒適體位臥床休息，避免勞累，保證睡眠充足②減少說話等活動，避免不必要的體力消耗。③病人活動時有陪伴和指導(dǎo)，保證病人安全④飲食宜營養(yǎng)豐富，宜補(bǔ)益氣血，如蓮子、大棗、護(hù)理記錄12015-04-0514:00患者，男，61歲，主因“間斷喘憋心悸10余年，加重1天”由門診以“慢性心力衰竭”于08:53平車推入病室，患者神志清楚，精神弱，訴活動時喘憋心悸，尚可平臥，口唇輕度紫紺，訴腹脹，伴雙下肢水腫，全身皮膚完整無破損，納差，眠欠安，大便多日1次，小便正常。入院宣教已做，遵醫(yī)囑給予內(nèi)科一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)，記出入量，吸氧，對癥輸液及口服藥物治療，囑患者避風(fēng)寒，臥床休息，適當(dāng)抬高雙下肢。護(hù)理記錄22015-04-0611:20患者神志清楚，精神較好，面色晦暗，訴活動時喘憋心悸，口唇輕度紫紺，可平臥，時有腹脹，餐后明顯，雙下肢重度可凹性水腫，日間排便一次，T36.2℃,P65次/分，R19次/分，BP112/65mmHg，囑患者注意休息，保持室內(nèi)空氣清新，勿勞累，遵醫(yī)囑吸氧，少食多餐，限水限鹽、給予富有營養(yǎng)易消化，溫陽利水、瀉肺平喘類食物，如冬瓜，赤小豆等。護(hù)理記錄32015-04-0915:30患者訴喘憋心悸較前減輕，時有腹脹，餐后明顯，較前好轉(zhuǎn)，雙下肢可凹性水腫，心電監(jiān)護(hù)示心率65次/分，呼吸20次/分，BP113/72mmHg，24h為入量1200ml，出量為2710ml.指導(dǎo)患者可適當(dāng)抬高雙下肢，以減輕水腫，做好皮膚護(hù)理，保持雙下肢清潔干燥。少食多餐，避免過飽，食后保持上身直立30分鐘，并要保持大便暢通，為患者穴位貼敷：取穴為神闕穴以治療腹脹。護(hù)理記錄52015-04-1515:20患者精神好，訴活動時微喘，時有腹脹，較前減輕，雙下肢水腫較前減輕，指導(dǎo)患者下床活動，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑予以復(fù)查血常規(guī)、BNP、肝腎功能、電解質(zhì)等。護(hù)理記錄62015-04-1710:50患者神志清楚，訴活動時微喘，時有腹脹、餐后明顯，口唇仍輕度紫紺，雙下肢中度可凹性水腫，遵醫(yī)囑定于明日出院，出院指導(dǎo)已做。囑患者注意休息，保持大便通暢，三餐勿過飽，遵醫(yī)囑按時服藥，定期門診復(fù)診。1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字