肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范

肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇（2）對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。隨訪評(píng)估110111（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)，詢問(wèn)上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。3.分類(lèi)干預(yù)（1）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。（3）對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。（四）結(jié)案評(píng)估三、服務(wù)流程如發(fā)現(xiàn)以下癥狀或體征：如發(fā)現(xiàn)以下癥狀或體征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；2.咯血、血痰；3.其他：發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者推介轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。填寫(xiě)“雙向轉(zhuǎn)診單”1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。圖1肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖接到上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通接到上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知72小時(shí)內(nèi)訪視患者1.確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間，按照化療方案，告知督導(dǎo)服藥人員服藥記錄卡的填寫(xiě)方法、取藥時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。2.對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。3.對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。4.告訴患者出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診。5.72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。圖2肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖四、服務(wù)要求

圖3肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖1.檢查有無(wú)危急情況患者是否有意識(shí)改變？是否有呼吸困難？是否有紫紺？1.檢查有無(wú)危急情況患者是否有意識(shí)改變？是否有呼吸困難？是否有紫紺？是否咯血？心悸氣急嗎？胸痛胸悶嗎？刺激性的干咳嗎？出現(xiàn)少尿無(wú)尿嗎？是否有嚴(yán)重的皮疹？是否視物模糊？是否皮膚瘙癢、皮疹等2.其他不能處理的危險(xiǎn)疾病3.檢查有無(wú)其它疾病有，按其它疾病診療規(guī)范處理無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重繼續(xù)督導(dǎo)服藥評(píng)估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀評(píng)估并存的臨床癥狀及用藥史評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng)檢查結(jié)果評(píng)估患者生活方式，包括吸煙、飲酒評(píng)估患者服藥情況好轉(zhuǎn)根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)出現(xiàn)不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥；或因不良反應(yīng)引起的未按醫(yī)囑服藥立即通知上級(jí)機(jī)構(gòu)并轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪其他原因引起的患者未按醫(yī)囑服藥對(duì)患者強(qiáng)化健康教育有上述情況之一，緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況告訴所有接受管理的肺結(jié)核患者按時(shí)取藥、服藥、復(fù)診出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診填寫(xiě)隨訪服務(wù)記錄表（二肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三（四）1（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。五、工作指標(biāo)（一肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)