以整體觀(guān)促進(jìn)一場(chǎng)醫(yī)學(xué)觀(guān)念上的革命

以整體觀(guān)促進(jìn)一場(chǎng)醫(yī)學(xué)觀(guān)念上的革命

北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

許蘭萍

引子

物理學(xué)家、量子論的創(chuàng)始人M.普朗克說(shuō)：“科學(xué)是內(nèi)在的整體，被分解為單獨(dú)的部門(mén)不是取決于事物的本質(zhì)，而是取決于人類(lèi)認(rèn)識(shí)能力的局限性?！笨茖W(xué)經(jīng)歷了綜合、分化、再綜合的過(guò)程。醫(yī)學(xué)科學(xué)同樣也遵循這樣的一個(gè)規(guī)律。醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)程體現(xiàn)了“整體醫(yī)學(xué)—醫(yī)學(xué)分化—醫(yī)學(xué)整合”的歷史走向。。中國(guó)：天下大勢(shì)，分久必合，合久必分

醫(yī)學(xué)整合是對(duì)分化狀態(tài)的醫(yī)學(xué)各部分進(jìn)行合理耦合。醫(yī)學(xué)整合的目標(biāo)是充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)的科學(xué)—人文價(jià)值潛能，使醫(yī)學(xué)協(xié)調(diào)、均衡、科學(xué)的發(fā)展，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的內(nèi)在需求。鐘南山：“醫(yī)師首先是醫(yī)病人，不是醫(yī)某個(gè)器官系統(tǒng)。”“現(xiàn)在我們西醫(yī)的最大缺陷是看器官，一說(shuō)咳嗽就考慮氣管和肺?！毕Ｍ苷业礁采w幾種病因的藥物。通過(guò)幾種普通藥物成分的協(xié)同作用，在保證藥物療效的前提下，簡(jiǎn)化治療手段、節(jié)約醫(yī)療花費(fèi)。發(fā)展中國(guó)特色的中國(guó)治療藥物。

（一）兩種醫(yī)學(xué)模式的差異1、生物醫(yī)學(xué)模式對(duì)疾病識(shí)別能力的局限。生物醫(yī)學(xué)模式的單一診斷忽視心身整體、心身共病。例三甲醫(yī)院醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo).

2、生物醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)生物學(xué)指標(biāo)是診斷疾病的最終值指標(biāo)。例發(fā)熱、高血壓3、生物醫(yī)學(xué)模式常忽視疾病的心理社會(huì)因素。例演員高血壓高血糖；醫(yī)生心律失常。11歲、24歲哮喘。

（二）整體醫(yī)學(xué)模式有利于對(duì)心身反應(yīng)、身心反應(yīng)、心身共病的識(shí)別1、與情感相關(guān)的心身疾病偏身麻木，肢體乏力，胸悶痛，疑為冠心病、腦血管病等。MRI、CTCA、冠造檢查正常，抗焦慮抑郁治療緩解。據(jù)K.Wayne（1990年）報(bào)道心身疾病軀體化癥狀伴抑郁/焦慮的比例：功能性胃腸疾病

50%；心肌梗死

45%；帕金森病

40%；冠心病

40%；惡性腫瘤

32-42%；晚期腎病

34%；腦卒中后

33%；糖尿病

31%；高血壓

30%。2、心腦血管病公認(rèn)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、肥胖、酗酒、抽煙、年齡、性別、家族史等。此外，維生素D缺乏激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致高血壓和左室肥厚，VD缺乏導(dǎo)致甲狀旁腺增多，從而使胰島素抵抗發(fā)生率增加，易同時(shí)合并糖尿病、高血壓、炎癥等增加血管病風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)的高血壓患者1.6億，(2億），血脂異常患者1.6億，糖尿病和糖尿病前期4000萬(wàn)，肥胖6000萬(wàn)，超重2億。高血壓是一種心身疾病，原發(fā)性高血壓機(jī)制：（1）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)。（2）腎性水鈉潴留。（3）腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活。（4）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常。（5）胰島素抵抗。以上機(jī)制充分說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)分泌的主導(dǎo)作用。以哲學(xué)觀(guān)認(rèn)識(shí)各種因素作用使血壓調(diào)定點(diǎn)上移，血壓在新的調(diào)定點(diǎn)形成新的平衡。人體血壓晝夜節(jié)律特征可能與患者發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)性有密切關(guān)系。無(wú)論患者血壓的平均水平如何，夜間血壓下降幅度減小或無(wú)明顯下降者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的可能性顯著增加。西方心理學(xué)家SmiltyBlanton講：“焦慮是現(xiàn)代人的瘟疫?！备哐獕簩?duì)人類(lèi)的危害較之烈性傳染病來(lái)說(shuō)有過(guò)之無(wú)不及。質(zhì)疑2007年《歐洲高血壓指南》的新意質(zhì)疑強(qiáng)化降壓、降糖、降脂。質(zhì)疑超聲檢查在判斷脂肪肝上的可靠性。2001年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃-成人治療組第三次報(bào)告（EP-ATPIII）也稱(chēng)它所命名的高血壓、高血糖、、高脂血癥、高尿酸血癥即“代謝綜合征”問(wèn)題植根于“胰島素抵抗”（IR）。Potriova進(jìn)一步引申了Plante的觀(guān)點(diǎn)，他認(rèn)為抑郁和焦慮是通過(guò)胰島素抵抗（IR）這個(gè)“共同土壤”假說(shuō)，繼發(fā)高血糖、高血壓、高血脂、肥胖等代謝異常，從而引起冠心病及其并發(fā)癥的。此外，類(lèi)固醇還可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜損傷，損傷正常修復(fù)能力，與動(dòng)脈粥樣硬化形成有關(guān)。動(dòng)脈硬化是以血管平滑肌細(xì)胞增生和脂質(zhì)沉積為特征的嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病。其形成的三大學(xué)說(shuō)（脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)、炎癥學(xué)說(shuō)和感染學(xué)說(shuō)）繼而伴發(fā)心、腦血管疾病。抑郁癥患者發(fā)生IR的機(jī)率4倍于無(wú)抑郁癥的人群。抑郁和焦慮可顯著降低胰島素的敏感性，Alker等更認(rèn)為只有在消除焦慮、恐懼和抑郁情緒，改變代謝異常的中介以后，才能逐步恢復(fù)胰島素的敏感性，降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率。[9]

2、與炎癥、腫瘤相關(guān)的心身疾病萎縮性胃炎，幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性懷疑胃癌情緒低落、食欲不振、消瘦、乏力，抗抑郁治療，幽門(mén)螺旋桿菌轉(zhuǎn)為陰性。一喉癌懷疑轉(zhuǎn)移，下肢疼痛不能行走，抗焦慮后疼痛消失，恢復(fù)行走。幽門(mén)螺旋桿菌感染與冠心病的關(guān)系在1994年由Mendall首次提出，至今仍存爭(zhēng)議。流行病學(xué)資料表明，定植于胃黏膜的幽門(mén)螺旋桿菌可能與某些胃腸外疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。3、大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)感染在動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管疾病疾病發(fā)生中起重要作用，其中比較肯定的致病原如肺炎衣原體及皰疹病毒。幽門(mén)螺旋桿菌感染與冠心病的關(guān)系在1994年由Mendall首次提出，至今仍存爭(zhēng)議。流行病學(xué)資料表明，定植于胃黏膜的幽門(mén)螺旋桿菌可能與某些胃腸外疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。幽門(mén)螺旋桿菌CagA陽(yáng)性菌株感染上述疾病之間存在微小但是有意義的關(guān)系。這提示毒力幽門(mén)螺旋桿菌菌株感染極可能是動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。3個(gè)前瞻性（患者701例，對(duì)照1439例）研究針對(duì)腦血管病的4個(gè)回顧性研究得出結(jié)論：幽門(mén)螺旋桿菌CagA陽(yáng)性菌株感染上述疾病之間存在微小但是有意義的關(guān)系。這提示毒力幽門(mén)螺旋桿菌菌株感染極可能是動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

三、整合我們的醫(yī)學(xué)，促進(jìn)一場(chǎng)醫(yī)學(xué)觀(guān)念上的革命

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看，殺滅或防止細(xì)菌的侵入是明智的，可以預(yù)防疾病；而從達(dá)爾文醫(yī)學(xué)的角度看卻未必明智，因?yàn)樗∠藨?yīng)答，從而妨礙了正常生理?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠延長(zhǎng)個(gè)體壽命，卻可能消弱物種進(jìn)化優(yōu)勢(shì)；[18]“沒(méi)有內(nèi)熱不遭外感”外因是通過(guò)內(nèi)因起作用的。否則怎樣解釋我們口腔、腸道里存在無(wú)數(shù)細(xì)菌卻能在平衡狀態(tài)下相安無(wú)事，不發(fā)疾病？當(dāng)我們強(qiáng)調(diào)降血壓的時(shí)候，要看到神經(jīng)內(nèi)分泌的影響，導(dǎo)致血壓的大幅波動(dòng)重要原因是不良的生活事件和負(fù)性情緒，要引入心理支持的概念。當(dāng)我們治療脂肪肝的時(shí)候不要以為營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、脂肪過(guò)多才會(huì)脂肪肝，營(yíng)養(yǎng)不良、減肥過(guò)度或減肥過(guò)快也會(huì)患脂肪肝；當(dāng)我們強(qiáng)調(diào)降脂達(dá)標(biāo)的時(shí)候，要看到個(gè)體差異；要看到最近的研究還提示，鈣離子通道阻斷劑有可能增加自殺的危險(xiǎn)（lindberg，1998）。要看到最近的研究還提示，鈣離子通道阻斷劑有可能增加自殺的危險(xiǎn)（lindberg，1998）。當(dāng)我們機(jī)械地按照各種疾病治療指南疊加累積應(yīng)用各種藥物的時(shí)候，要顧及人體的承受與副反應(yīng)；要充分認(rèn)識(shí)并運(yùn)用物極必反之、主次矛盾等哲學(xué)觀(guān)以指導(dǎo)我們的臨床實(shí)踐。美國(guó)哈弗大學(xué)的學(xué)者報(bào)告了對(duì)超過(guò)3萬(wàn)例患者的調(diào)查結(jié)果，再次警示人們，CT輻射劑量及其相應(yīng)危害可隨著檢查次數(shù)增加而累及。[Radiology2009,251(1):175]。

這31462例患者在過(guò)去22年內(nèi)共接受了190712次CT掃描。其中約33%的患者接受了5次或以上CT掃描，5%的患者接受了超過(guò)22次的CT掃描，而有1%的患者的患者接受了超過(guò)38次CT掃描。癌癥發(fā)病率增加12%。20歲女性1次心臟CT增加癌癥危險(xiǎn)比80歲男性高幾十倍，乳腺對(duì)輻射最敏感。

整體觀(guān)認(rèn)為整體大于其各部分之和，各部分在動(dòng)態(tài)上是相互聯(lián)系和相互依存的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)首要的錯(cuò)誤是假設(shè)把某些要素從整體中提出來(lái)，并可能在分離的狀態(tài)下認(rèn)識(shí)它的真相，而實(shí)際上在與它們密不可分的整體相分離的狀態(tài)將不能準(zhǔn)確地反映它們?cè)谡w中的情形。好比研究大樹(shù)的枝芽、莖葉，而忽略滋養(yǎng)其的根須、主干。2000年人類(lèi)基因組計(jì)劃首次破解人類(lèi)基因密碼，繪制出人類(lèi)約3萬(wàn)個(gè)基因30億個(gè)堿基圖譜?？蒲腥藛T得出人類(lèi)99.9%的基因都是彼此相同的，個(gè)體的遺傳差異為0.1%的結(jié)論。0.1%的差異意味每個(gè)個(gè)體身上30億個(gè)堿基對(duì)中包含有大約300萬(wàn)個(gè)差異。

這是人類(lèi)在基因組學(xué)層次上對(duì)個(gè)體差異內(nèi)在依據(jù)的初步認(rèn)識(shí)。2006年11月，由美國(guó)科學(xué)家領(lǐng)導(dǎo)的一個(gè)國(guó)際科研小組宣布，基因密碼的差異不是1%，而是10%甚至12%。這些差異綜合作用，使基因差異巨大而復(fù)雜，其清楚地昭示：人類(lèi)的個(gè)體差異比我們預(yù)料的更深刻、更復(fù)雜、更廣博。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展總的趨勢(shì)一方面醫(yī)學(xué)研究向微觀(guān)深入，在多層次范圍內(nèi)展開(kāi)：量子-分子-亞細(xì)胞-組織-器官-系統(tǒng)-機(jī)體-群體-生態(tài)環(huán)境等。對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展繼續(xù)起主導(dǎo)作用。另一方面在高度分化的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)高度綜合的趨勢(shì)，并向整體化發(fā)展，重視生命科學(xué)的復(fù)雜性和整體性研究已成為新的發(fā)展趨勢(shì)。分子與整體，微觀(guān)與宏觀(guān)必須結(jié)合統(tǒng)一，這已顯得日益重要和緊迫。生命科學(xué)也一樣，僅是基因不能揭開(kāi)生命之謎，生命是宏觀(guān)的。

四、以整體觀(guān)整合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診治模式疾病的發(fā)生發(fā)展與遺傳、生物學(xué)、地理、季節(jié)、氣候、環(huán)境污染、居住條件、飲食衛(wèi)生、不良生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)文化、教育水平等密不可分；同時(shí)與個(gè)性心理特征有密切關(guān)系。我們的診治模式就是心身疾病診治新模式，即：一個(gè)模式：整體醫(yī)學(xué)模式（中西醫(yī)結(jié)合）。一條主線(xiàn)：在大腦皮層中樞神經(jīng)主導(dǎo)的自主神經(jīng)支配的系統(tǒng)器官。兩個(gè)診斷：生物學(xué)診斷、心理學(xué)診斷。關(guān)注三個(gè)軸：下丘腦—垂體—腎上腺；下丘腦—垂體—內(nèi)分泌腺；下丘腦—垂體—性腺。[8]20世紀(jì)初，俄國(guó)偉大的生理學(xué)家巴甫洛夫提出著名的條件反射學(xué)說(shuō)，他一生在血液循環(huán)、消化生理及高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)等三個(gè)方面對(duì)生理學(xué)作出了杰出貢獻(xiàn)，是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)生理學(xué)的創(chuàng)始人。發(fā)現(xiàn)了支配心臟的四種神經(jīng)，減慢、加速、減弱和加強(qiáng)神經(jīng)。發(fā)現(xiàn)了“心理性分泌現(xiàn)象”提出了條件反射的概念。條件反射的三個(gè)基本原則：決定論原則、分析與綜合統(tǒng)一的原則、功能與結(jié)構(gòu)統(tǒng)一的原則等。高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)整合下的神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，是人體實(shí)現(xiàn)心身統(tǒng)一和保持內(nèi)、外環(huán)境平衡的最重要的調(diào)節(jié)機(jī)制。神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)制的特點(diǎn)是迅速而準(zhǔn)確，內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用的特點(diǎn)是緩慢而廣泛。人的思想情緒是一種心理反應(yīng)形式，包括心境、激情和應(yīng)激三種情緒狀態(tài)。心身疾病的形成和維持與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的一系列神經(jīng)生理及免疫機(jī)制相關(guān)。系統(tǒng)地研究心身疾病的病因和發(fā)病機(jī)制，將為有效的治療奠定理論基礎(chǔ)

我們從事心身醫(yī)學(xué)事業(yè)的同道們?nèi)沃氐肋h(yuǎn)，曙光在前

其二、我們要做的整合工作諸多：以哲學(xué)觀(guān)系統(tǒng)論為依據(jù)，以整體為依托要開(kāi)展多科協(xié)作，研究心理社會(huì)因素與疾病關(guān)系；心與身的關(guān)系；中樞與周?chē)窠?jīng)的關(guān)系；自主神經(jīng)與疾病的關(guān)系……。研究對(duì)評(píng)估有心理精神與軀體共病的病例，諸如心律失常、哮喘、胃炎、更年期等等，從流行病學(xué)疾病分布規(guī)律及影響分布的因素，到臨床實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)藥物治療效果、安全性、選擇合適方案其三、我們要繼續(xù)深入學(xué)習(xí)祖國(guó)傳統(tǒng)文化和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，胸中所存大宇宙、大規(guī)律、大生命、大狀態(tài)。宏觀(guān)把握整體，追求宏觀(guān)的深度和遠(yuǎn)度。微觀(guān)探索真諦，研究人體清晰的局部。宏觀(guān)求道，微觀(guān)求真；大醫(yī)精誠(chéng)。秉承祖國(guó)醫(yī)學(xué)整體觀(guān)、辯證法、上醫(yī)治未病、天人合一之醫(yī)學(xué)思想的一貫追求，通天理、近人情、達(dá)國(guó)法。懂自然規(guī)律，遵循自然規(guī)律，知道醫(yī)學(xué)追求的最高境界是相反相成，最難的也是相反相成。任何事物都是一分為二的，往往從一個(gè)方面走向另一個(gè)相反的方面，任何事物的原則規(guī)律都是相對(duì)的，不是相對(duì)的就沒(méi)法發(fā)展。面對(duì)患者和疾病首先想到的不是消滅根除對(duì)方，而是不懈的追求兩極的統(tǒng)一?！耙粋€(gè)民族要想登上科學(xué)的高峰，究竟是不能離開(kāi)理論思維的?！盵20]只有民族的才是國(guó)際的。中華民族應(yīng)該以自己的文化、自己的祖先為榮。在世界現(xiàn)有的3000余門(mén)學(xué)科當(dāng)中，由中國(guó)創(chuàng)立的只有30門(mén)左右。文化保存是要由文化自豪開(kāi)始。我們的醫(yī)學(xué)早在2600年前就建立了先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模式。中華民族在醫(yī)學(xué)模式上的整體觀(guān)與辨證論治對(duì)人類(lèi)有較大的貢獻(xiàn)。我們要繼承、弘揚(yáng)、發(fā)展之。參考文獻(xiàn)

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