重癥急性重癥胰腺炎護(hù)理查房課件

重癥急性胰腺炎護(hù)理查房病史一般資料：羅銀平，男，35歲，農(nóng)民住院號：20360449疾病診斷：重癥急性胰腺炎，高脂血癥既往史：3年來有多次急性胰腺炎發(fā)作病史，有腎結(jié)石病史，否認(rèn)食物藥物過敏史一般病史：患者因“上腹痛1天”，于12.11入我院消化內(nèi)科治療，予禁食抗炎抑制胰腺外分泌等對癥處理，12.13出現(xiàn)急性呼吸窘迫并發(fā)多臟器功能不全，經(jīng)家屬同意轉(zhuǎn)入ICU治療。入科查體：意識模糊，雙側(cè)瞳孔對稱3mm,光反應(yīng)遲鈍。呼吸急促，30次/分，雙肺呼吸音粗，心律齊，心率120次/分，腹隆，腹肌緊張，未及包塊，叩診呈鼓音，全腹壓痛（+），反跳痛（+），腸鳴音減弱，移動性濁音（+）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.7x10^12/L,RBC3.18x10^12/L,Hb92g/L,PLT67x10^9/L,生化：總膽紅素15.5umol/L,Alb

29.2g/L,ALT39U/L,BUN24.79mmol/L,Cr509umol/L,AMY621U/L,K5.34mmol/L,Na141.5mmol/L,PCT-Q>10ng/ml。肝膽脾胰腎彩超示：肝脂質(zhì)沉積，胰腺腫大伴周邊少量積液。心電圖示：竇性心動過速。入科治療：禁食，留置導(dǎo)尿，留置胃管，胃腸減壓，氣管插管，機(jī)械通氣+高頻吸氧，泰能抗炎，沐舒坦化痰，洛賽克制酸護(hù)胃，麗枝雪抑制胰腺分泌，烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)，補(bǔ)液及電解質(zhì)，控制血糖等對癥支持治療。輸注白蛋白針、膠體等擴(kuò)容補(bǔ)液，加強(qiáng)利尿。同時進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。病程：12.13呼吸急促，雙下肺呼吸音低，腹隆，腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱，移動性濁音（+），予禁食、特級護(hù)理、氣管插管，機(jī)械通氣、抗炎、制酸、抑制胰腺分泌等治療；12.14予留置胃管，胃腸減壓；出現(xiàn)多臟器功能不全，尿量持續(xù)減少，肌酐明顯偏高12.15肺部聞及濕羅音，胃腸減壓管引流出大量的氣體，下肢出現(xiàn)水腫；病情危重，家屬要求自動出院護(hù)理評估護(hù)理診斷/問題1.體液不足與禁食、嘔吐、胃腸減壓、嚴(yán)重腹膜炎癥、體液分布異常等有關(guān)2.低效型呼吸形態(tài)與意識障礙、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用、呼吸道分泌物增加、胸腹腔積液等有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)與禁食、嘔吐、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機(jī)體代謝增加等有關(guān)4.疼痛與腹膜炎、個人耐受力下降、腹腔內(nèi)感染等有關(guān)5.并發(fā)癥休克、腎衰、ARDS、出血、胃腸瘺等護(hù)理目標(biāo)1.病人進(jìn)出量平衡，生命體征平穩(wěn)2.病人能脫離呼吸機(jī)、拔除ET進(jìn)行自主呼吸，呼吸平穩(wěn)，血?dú)饨Y(jié)果改善3.病人的營養(yǎng)狀況得到改善或維持4.疼痛得到緩解5.病人的并發(fā)癥能預(yù)防或及時處理護(hù)理措施—體液不足及時建立周圍靜脈通路及深靜脈通路，按醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，白蛋白等。記錄24小時出入量，為補(bǔ)液提供有效的依據(jù)。及時抽吸出胃內(nèi)液體和氣體，并觀察記錄胃液色、量和性質(zhì)。注意觀察病人皮膚、粘膜情況，意識障礙、鎮(zhèn)靜評分的程度。密切監(jiān)測生命體征，每0.5～1小時1次，并進(jìn)行記錄實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，包括紅細(xì)胞比容、血清電解質(zhì)、PCO2、CO2CP和血pH值等。

護(hù)理措施—低效型呼吸形態(tài)保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，并遵囑予霧化吸入Bid使用R型墊Q2h翻身，加強(qiáng)拍背，以助痰的液化和咳出監(jiān)測呼吸功能:密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動態(tài)監(jiān)測動脈血?dú)?，異常情況時及時報告醫(yī)生定時聽診雙肺呼吸音，定時監(jiān)測氣管插管氣囊壓等協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥嚴(yán)密監(jiān)測呼吸機(jī)情況，根據(jù)病情及時遵囑調(diào)整參數(shù)，異常及時匯報醫(yī)生護(hù)理措施—營養(yǎng)失調(diào)提供足夠的腸外營養(yǎng)（力能、樂凡命、白蛋白、維C等），以改善營養(yǎng)狀況，同時應(yīng)詳細(xì)記錄24小時出入量，為合理輸液提供依據(jù)。檢測水和電解質(zhì)情況：協(xié)助做好各項(xiàng)輔助檢查及了解有無電解質(zhì)和酸堿失衡，正確掌握病情，預(yù)防代謝紊亂。護(hù)理措施—疼痛禁食、胃腸減壓，以減少各種消化液的分泌，減輕對機(jī)體的刺激。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥合理足量使用抗生素，及時預(yù)防和控制感染的發(fā)生。護(hù)理措施—并發(fā)癥定時監(jiān)測生命體征，觀察病人的排泄物、嘔吐物的量、色、性狀等密切觀察生命體征和全身情況的變化，有異常及時匯報合理足量使用抗菌藥物，并保持藥物的有效濃度保持呼吸道通暢，及時吸除氣道、口腔分泌物，預(yù)防肺部并發(fā)癥密切觀察病人病情，定期監(jiān)測血?dú)?、血象、生化值等護(hù)理評價1.病人進(jìn)出量不平衡，生命體征尚平穩(wěn)2.病人不能脫離呼吸機(jī)進(jìn)行自主呼吸，血?dú)饨Y(jié)果顯示代酸3.病人的營養(yǎng)狀況沒有得到明顯改善，已出現(xiàn)雙下肢水腫4.疼痛基本得到緩解，鎮(zhèn)靜評分-3分左右5.病人已出現(xiàn)多臟器功能衰竭急性胰腺炎定義急性胰腺炎：是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一。本病可見于任何年齡，以青壯年多見。病因病理根據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)，分為：輕癥急性胰腺炎:占急性胰腺炎的90%，以胰腺水腫為主，臨床多見，病呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎：少數(shù)重者胰腺出血、壞死、常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。

酶原激活自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙+胰酶抑制減弱胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì)胰蛋白酶腸激酶膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血

脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡血尿淀粉↑低血鈣腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理示意圖

重癥急性胰腺炎的病程急性反應(yīng)期：自發(fā)病至兩周左右，因大量的腹腔液滲出，麻痹的腸腔液體積聚、嘔吐及出血，使血容量劇減，可致休克、呼衰、腎衰等并發(fā)癥。全身感染期：發(fā)病兩周至兩月左右，以全身細(xì)菌感染，真菌感染和二重感染為主要表現(xiàn)。殘余感染期：發(fā)病2-3月以后，主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，后腹膜感染，胰瘺與腸瘺。臨床表現(xiàn)1.腹痛：上腹正中或偏左，有時呈束帶狀放射至腰背部；持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進(jìn)食后加重）；不易為止痛藥緩解2．惡心和嘔吐：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持續(xù)性吐后疼痛不緩解3．腹脹：嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻，腹脹進(jìn)行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆4.腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛、

肌緊張，以中上腹或左上腹為甚；移動性濁音（＋）；腸鳴音減弱或消失5.休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因；肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高；腎衰：出現(xiàn)時間和死亡率僅次于肺衰6．其它：發(fā)熱、黃疸；Cullen征、Gray-Turner征（臍周、腰部藍(lán)棕色瘀斑）；脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣↓、血糖↑輔助檢查1．白細(xì)胞計(jì)數(shù)常有白細(xì)胞數(shù)量增多，中性粒細(xì)胞核左移。2．淀粉酶測定：血清淀粉酶一般在起病后6～12小時開始上升，48小時后開始下降，持續(xù)3～5天，一般超過正常值的3倍，即可診斷本病。但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴(yán)重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎由于胰腺細(xì)胞廣泛破壞，淀粉酶可正常或低于正常。尿淀粉酶升高較晚，一般在血清淀粉酶升高后2小時才開始升高，且下降緩慢，可持續(xù)1～2周。腹水中淀粉酶明顯增高3、血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在病后24～72小時升高，持續(xù)7～10天，超過1.5U／L(Cherry-Crandall法)時有意義.4、血清正鐵血清蛋白：出血壞死型胰腺炎起病72h內(nèi)常為陽性。5、其他生化檢查:血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預(yù)后不良?？崭寡歉哂?0mmol/L反映胰腺壞死?？捎醒錋ST、LDH增加、血清清蛋白降低。6、影像學(xué)檢查腹部x線平片：如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結(jié)腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關(guān)。腹部B超與CT：顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助

常見并發(fā)癥1、ARDS：是早期出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是重型急性胰腺炎患者早期死亡的主要原因。主要表現(xiàn)為呼吸急促，呼吸頻率﹥28次/分，氧分壓﹤8Kpa。2、多器官功能障礙綜合（MODS）：是重型急性胰腺炎嚴(yán)重并發(fā)癥，也是主要致死原因。是全身炎癥反應(yīng)綜合征最嚴(yán)重的后果。3、急性腎功能衰竭：由于腹膜后的炎癥反應(yīng)和大量液體滲出及其所致的腸麻痹引起的腸腔液體潴留，患者多發(fā)生循環(huán)血容量不足，若不及時糾正血容量丟失加重，繼而導(dǎo)致休克，組織灌注不足，從而引起腎功能衰竭。4、胃腸道瘺：主要原因是胰液的消化和感染的腐蝕均可使胃腸道壞死、穿孔而發(fā)生瘺。常見于結(jié)腸、十二指腸、胃和空腸。5、假性胰腺囊腫感染：發(fā)病原因是胰腺周圍液體積聚，被纖維組織包裹形成假性囊腫。6、腹腔膿腫、真菌感染：腹腔內(nèi)胰腺或胰腺周圍組織包裹性積膿，胰周包括腹膜后間隙脂肪壞死液化繼發(fā)感染所致，膿液培養(yǎng)有細(xì)菌或真菌生長。持續(xù)性高熱為主要臨床表現(xiàn)。1．禁食、胃腸減壓：一般2～3W，減少胰腺外分泌、