復(fù)方氨基酸注射液臨床營養(yǎng)專家共識解讀

復(fù)方氨基酸注射液臨床營養(yǎng)專家共識解讀匯報人姓名匯報日期構(gòu)成人體的蛋白質(zhì)由20種氨基酸構(gòu)成，其中8種氨基酸人體自身無法合成，必須從外源補(bǔ)充，稱為必需氨基酸(essentialaminoacid，EAA)。人體內(nèi)能由前體物質(zhì)合成，不需要從食物中獲取的氨基酸，稱為非必需氨基酸(nonessentialaminoacid，NEAA)。處在生長發(fā)育期的嬰兒，組氨酸是必需氨基酸。此外，有些氨基酸人體雖能合成，但在特殊狀況下不能滿足正常的需要，稱為半必需氨基酸或條件必需氨基酸(conditionallyessentialaminoacid，CEAA);酪氨酸對于早產(chǎn)兒、半胱氨酸對于早產(chǎn)兒及足月兒都是必需氨基酸;對于腎病患者，酪氨酸是必需氨基酸;對于肝病患者，半胱氨酸是必需氨基酸。這種分類方式僅是從體內(nèi)能否合成而言，而不是從營養(yǎng)價值而言。就完畢代謝功能而言，所有的氨基酸都是需要的，每一種氨基酸均有其特定的生理功能。氨基酸根據(jù)其側(cè)鏈構(gòu)造又分為:芳香族氨基酸、脂肪族氨基酸和雜環(huán)氨基酸。芳香族氨基酸包括苯丙氨酸、色氨酸和酪氨酸。在脂肪族氨基酸中，亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸其側(cè)鏈只是烴鏈，且又帶支鏈，故稱支鏈氨基酸(branched-chainaminoacid，BCAA)。值得注意的是，若要保證氨基酸的充足運(yùn)用，前提是予以足夠的非蛋白熱量(non-proteincalorie，NPC)，即葡萄糖和脂肪提供的熱量，否則補(bǔ)充的氨基酸會被當(dāng)做熱量消耗。復(fù)方氨基酸注射液的出現(xiàn)使靜脈補(bǔ)充氨基酸成為也許，目前國家藥物監(jiān)督管理局同意上市的復(fù)方氨基酸注射液有20余種。復(fù)方氨基酸注射液重要分為平衡型氨基酸注射液和疾病合用型氨基酸注射液，其氨基酸濃度范圍在3%～15%。平衡型復(fù)方氨基酸注射液是以人乳、牛奶、土豆等氨基酸配比為處方根據(jù)的，常見的有復(fù)方氨基酸注射液(18AA)、復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)、復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)、復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅲ)、復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ)、復(fù)方氨基酸注射液18AA-Ⅴ)、復(fù)方氨基酸注射液(14AA)、復(fù)方氨基酸注射液(17AA)等。疾病合用型復(fù)方氨基酸注射液是根據(jù)不一樣疾病的氨基酸代謝特點(diǎn)為處方根據(jù)的，包括肝病合用型、腎病合用型和創(chuàng)傷合用型。肝病合用型有復(fù)方氨基酸注射液(3AA)、復(fù)方氨基酸注射液(6AA)、復(fù)方氨基酸注射液(17AA-Ⅲ)和復(fù)方氨基酸注射液(20AA)等。腎病合用型有復(fù)方氨基酸注射液(9AA)和復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅸ)等。創(chuàng)傷合用型有復(fù)方氨基酸注射液(15-HBC)和復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)等。此外尚有小朋友專用的復(fù)方氨基酸注射液，如小兒復(fù)方氨基酸注射液(18AA-I)、小兒復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)和小兒復(fù)方氨基酸注射液(19AA-I)等。谷氨酰胺是一種重要的條件必需氨基酸，由于谷氨酰胺在水溶液和長時間保留時不穩(wěn)定，并且溶解度很低(約3g/L，20℃)，故靜脈用藥時將其制成二肽即丙氨酰谷氨酰胺單獨(dú)添加，其臨床代表藥物為丙氨酰谷氨酰胺注射液，此外尚有甘氨酰谷氨酰胺、甘氨酰酪氨酸的雙肽注射液。人體在一定程度內(nèi)對氮平衡有調(diào)整作用，正常成年人每日攝入的蛋白質(zhì)增長或減少時，體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解速度及排出量也會隨之增長或減少。但在某些疾病狀態(tài)下，如胰腺炎、胃腸道切除術(shù)后、庫欣綜合征、創(chuàng)傷、感染、腎功能障礙、燒傷等，會導(dǎo)致負(fù)氮平衡。因此，機(jī)體在正常狀態(tài)下或不一樣的疾病狀態(tài)下對蛋白質(zhì)的需求也不相似。3.1圍術(shù)期患者推薦1圍術(shù)期營養(yǎng)治療首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oralnutritionalsupplements，ONS)或腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)管飼，蛋白質(zhì)的充足供應(yīng)對患者臨床結(jié)局十分重要，能量和蛋白質(zhì)均需到達(dá)目的需要量，可明顯減少危重患者的死亡風(fēng)險，胃腸道途徑無法實(shí)行或提供的蛋白質(zhì)＜60%目的需要量3天時，應(yīng)啟動靜脈補(bǔ)充蛋白質(zhì)(氨基酸)，圍術(shù)期患者蛋白質(zhì)推薦量為1.5～2.0g/(kg·d)。3.2危重癥患者推薦2成人危重癥患者蛋白質(zhì)推薦量應(yīng)＞1.3g/(kg·d)，甚至更高。3.3燒傷患者推薦3成人燒傷患者蛋白質(zhì)推薦量為1.5～2.0g/(kg·d)，小朋友燒傷患者蛋白質(zhì)推薦量為1.5～3.0g/(kg·d)。燒傷是一種常見的嚴(yán)重?fù)p傷，也是研究創(chuàng)傷應(yīng)激和營養(yǎng)代謝的經(jīng)典模型，由于伴隨燒傷面積和深度的增長，機(jī)體代謝反應(yīng)和能耗也對應(yīng)增長，而創(chuàng)面的修復(fù)往往需要更多的營養(yǎng)供應(yīng)3.4肝病患者推薦4慢性肝病(包括肝硬化)伴有營養(yǎng)不良患者，蛋白質(zhì)推薦量為1.2～1.5g/(kg·d);急性和亞急性肝衰竭患者中蛋白質(zhì)推薦量應(yīng)維持在0.8～1.2g/(kg·d)。酒精性脂肪肝，無營養(yǎng)不良和中度營養(yǎng)不良的患者蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)維持在1.2g(kg·d)，重度營養(yǎng)不良的患者蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)到達(dá)1.5g/(kg·d)。肝硬化，無營養(yǎng)不良的代償期患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)在1.2g/(kg·d);有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的失代償期患者，蛋白質(zhì)攝入量則應(yīng)到達(dá)1.5g/(kg·d)。肝性腦病亞臨床、I級及Ⅱ級患者推薦予以高（支鏈氨基酸/芳香氨基酸）配方的氨基酸注射液，肝性腦?、蠹壖阿艏壔颊咛嶙h應(yīng)用支鏈氨基酸。對于急性和亞急性肝衰竭患者中蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)維持在0.8～1.2g/(kg·d)，但需要檢測血氨和評估肝性腦病狀況。蛋白質(zhì)：有關(guān)HE的蛋白質(zhì)供應(yīng)量，過去主張低蛋白膳食，認(rèn)為低蛋白膳食可減少腸道氨的產(chǎn)生，減輕HE的嚴(yán)重性。但近些年的研究發(fā)現(xiàn)低蛋白膳食伴有更高的蛋白降解，長時間過度限制蛋白質(zhì)膳食會導(dǎo)致肌肉群減少，而骨骼肌蛋白在HE患者的氨代謝中發(fā)揮著重要作用，低營養(yǎng)狀態(tài)也許增長氨的水平，加重HE。國外的證據(jù)和共識意見推薦HE患者蛋白質(zhì)供應(yīng)量為1.2~1.5g/(kg·d)，我國的慢性肝病專家共識提議蛋白質(zhì)供應(yīng)量為0.5~1.2g/(kg·d)。對膳食蛋白質(zhì)不耐受的患者，可口服支鏈氨基酸（BCAA)補(bǔ)充劑以改善神經(jīng)精神癥狀并到達(dá)所推薦的氮攝入量。對于反復(fù)出現(xiàn)HE或持續(xù)HE的患者，提議攝入富含植物蛋白質(zhì)和乳清蛋白質(zhì)的氮源，防止肉類蛋白質(zhì)的攝入，但目前仍缺乏臨床研究數(shù)據(jù)支持。3.5腎病患者推薦5對于非透析慢性腎病患者，根據(jù)腎功能損害程度來確定蛋白質(zhì)的推薦量為0.6～0.8g/(kg·d);對血液透析患者的蛋白推薦量為1.2g/(kg·d)，對腹膜透析患者的蛋白質(zhì)推薦量為1.2～1.3g/(kg·d)。持續(xù)腎臟替代治療的重度代謝紊亂患者，蛋白質(zhì)最大攝入量可達(dá)1.7g/(kg·d)。對于急性腎衰竭患者，保守治療的輕度代謝紊亂患者蛋白質(zhì)推薦攝入量為0.6～0.8g/(kg·d)，最大值為1.0g/(kg·d)有關(guān)急性腎功能衰竭(ARF)或急性腎損傷(AKI)的ICU病人，指南提議蛋白質(zhì)補(bǔ)充為1.2~2.0g／(kg·d)(體重)。若發(fā)生電解質(zhì)明顯異常，應(yīng)考慮使用ARF特殊蛋白質(zhì)配方制劑。近來一項(xiàng)RCT研究成果亦顯示，AKI病人經(jīng)靜脈額外補(bǔ)充氨基酸2.0g／(kg·d)，腎小球?yàn)V過率增長，腎功能改善。因此，AKI病人不應(yīng)為防止或延遲透析治療而限制蛋白質(zhì)的攝入量。3.6腸道疾病患者推薦6炎癥性腸病活動期成人蛋白質(zhì)推薦量為1.2～1.5g/(kg·d)，緩和期推薦量為1.0g/(kg·d)。急性腸衰竭患者蛋白質(zhì)推薦量為1.5g/(kg·d)，慢性腸衰竭患者應(yīng)根據(jù)個性化營養(yǎng)評估狀況補(bǔ)充蛋白質(zhì)。3.7腫瘤患者推薦7腫瘤患者蛋白質(zhì)目的推薦量為1.2～2.0g/(kg·d)。腫瘤患者蛋白質(zhì)最小攝入量應(yīng)＞1.0g/(kg·d)，目的推薦量為1.2～2.0g/(kg·d)。由于外源性蛋白質(zhì)的供應(yīng)量與機(jī)體蛋白質(zhì)合成和瘦體重含量存在量效關(guān)系，在提供足夠能量的前提下，蛋白質(zhì)攝入增長可以增進(jìn)腫瘤患者肌肉蛋白質(zhì)合成代謝，發(fā)揮糾正負(fù)氮平衡、修復(fù)損傷組織、合成蛋白質(zhì)的作用，尤其是手術(shù)創(chuàng)傷大的腫瘤患者更應(yīng)補(bǔ)充較多的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)目的攝入量應(yīng)提高為1.5～2.0g/(kg·d)才能到達(dá)更理想的效果。3.8小朋友患者推薦8穩(wěn)定期患兒腸外營養(yǎng)氨基酸推薦量為:足月新生兒1.5～3.0g/(kg·d)、1個月～3周歲嬰幼兒1.0～2.5g/(kg·d)、3～12歲小朋友及青少年1.0～2.0g/(kg·d);早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)氨基酸推薦量為1.5～3.5g/(kg·d);危重癥患兒估計在重癥監(jiān)護(hù)室的時間＞2～3天，蛋白質(zhì)推薦量應(yīng)＞1.5g/(kg·d)，但可考慮延遲腸外營養(yǎng)(包括氨基酸)至1周后;嬰幼兒氨基酸注射液中須具有牛磺酸。?；撬釋τ谝暰W(wǎng)膜發(fā)育及防止膽汁淤積有重要作用，因此推薦嬰幼兒氨基酸注射液中須添加?；撬?。3.9老年患者推薦9老年患者蛋白質(zhì)推薦量為1.2～2.0g/(kg·d)，在腸外營養(yǎng)實(shí)行中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測肝腎功能、血脂、血糖等，以及時發(fā)現(xiàn)和治療代謝并發(fā)癥。老年住院患者蛋白質(zhì)補(bǔ)充需要結(jié)合臨床實(shí)際狀況，一般蛋白質(zhì)目的攝入量應(yīng)到達(dá)1.2～1.5g/(kg·d);對于患有嚴(yán)重疾病、損傷或營養(yǎng)不良的老年人，應(yīng)攝入更高劑量的蛋白質(zhì)，可到達(dá)2.0g/(kg·d)。3.10制劑選擇推薦10一般患者優(yōu)先選擇平衡型復(fù)方氨基酸注射液，特殊疾病如慢性肝病、慢性腎病、嚴(yán)重創(chuàng)傷優(yōu)先選擇疾病合用型復(fù)方氨基酸注射液如肝病合用型、腎病合用型、創(chuàng)傷合用型復(fù)方氨基酸注射液。小朋友患者優(yōu)先選擇小朋友專用型氨基酸注射液。長期使用腸外營養(yǎng)、重要臟器功能障礙、危重癥、兒童、老年人、有高危過敏史的患者優(yōu)先推薦不含亞硫酸鹽或亞硫酸鹽含量更低的復(fù)方氨基酸注射液。注意事項(xiàng)1、一般患者優(yōu)先選擇平衡型復(fù)方氨基酸注射液，其不適于因氨基酸紊亂的肝病者和腎病者，否則會誘發(fā)、加重肝昏迷癥狀和對腎臟的損害。2、注意過敏反應(yīng)：為保證氨基酸的穩(wěn)定性，復(fù)方氨基酸注射液中普遍添加亞硫酸鹽（焦亞硫酸鈉、亞硫酸氫鈉）為抗氧化劑。亞硫酸鹽有潛在的毒性風(fēng)險，也許誘發(fā)超敏反應(yīng)、損害組織與器官。因此提議長期使用腸外營養(yǎng)、重要臟器功能障礙、危重癥、小朋友、老年人、有高危過敏史者優(yōu)先推薦不含亞硫酸鹽或亞硫酸鹽含量更低的復(fù)方氨基酸注射液，并注意在輸液過程中嚴(yán)格控制滴速。3、因復(fù)方氨基酸注射液的濃度較高，應(yīng)先輸其他等滲或低濃度液體，或在其他液體之間輸注。4、平衡型氨基酸不適宜長期大量使用，也許會引起酸中毒。長期使用氨基酸制劑可出現(xiàn)高血糖，故不適宜忽然停藥，以免引起低血糖反應(yīng)。5、正常人沒有補(bǔ)充復(fù)方氨基酸的必要，使用不妥還也許帶來不良藥物反應(yīng)，因此在不確定自身合用狀況下，最佳不要隨意的使用氨基酸注射液。正常人是可以通過健康的飲食中從肉、蛋、禽和豆制品等中獲取身體所需氨基酸的。參照文獻(xiàn)：[1]

李彩