主動脈疾病介入治療

主動脈疾病介入治療主動脈夾層aorticdissection，AD腹主動脈瘤

abdominalaorticaneurysm，AAA（一）主動脈疾病分類（二）要求準確的術前評估

必要的的體檢和實驗室檢查、主動脈全程及其分支血管的CTA檢查完善的術前準備

根據(jù)CTA影像資料，制訂相應治療方案，包括支架的選擇、手術方式的制訂等（一）適應證一、適應證及禁忌證（二）禁忌證因髂動脈嚴重迂曲或閉塞，且不能糾正而無介入治療入路者雙側(cè)股動脈受夾層累及，造成重度狹窄者碘過敏者凝血機制障礙及肝、腎功能衰竭者主動脈夾層急性/亞急性主動脈夾層主動脈最大徑大于5cm主動脈夾層的迅速增大（大于5mm/6個月）合并內(nèi)臟、下肢動脈的嚴重缺血Marfan綜合征或其他結(jié)締組織病患者長期進行糖皮質(zhì)激素治療以及主動脈峽部縮窄者二、介入技術與操作方法器械穿刺針及動脈鞘套裝加硬導絲覆膜支架主要操作步驟入路選擇診斷性血管造影覆膜支架置入血管造影主動脈夾層入路選擇

早期主要采用股動脈切開入路，近年由于血管縫合器的應用和覆膜支架（stentstent-graft）置入系統(tǒng)的不斷改進，股動脈切開逐漸被經(jīng)皮穿刺技術取代。診斷性血管造影

經(jīng)股動脈穿刺行胸主動脈造影，確定主動脈夾層的類型和破口的具體位置并測量破口與左鎖骨下動脈的距離。結(jié)合CTA和血管造影測量結(jié)果，選擇直徑和長度合適的覆膜支架。二、介入技術與操作方法主動脈夾層覆膜支架置入

沿加硬導絲將支架推送器緩慢推至主動脈弓，根據(jù)CTA和造影確定的破裂孔位置，將支架近端覆膜緣置于左鎖骨下動脈開口以遠或左頸總動脈開口以遠。對于后者，術前需要做好評估，防止因左鎖骨下動脈被封堵造成的椎動脈盜血引起腦缺血癥狀。當位置確認無誤后即可釋放支架，完全釋放后即可撤出支架推送器。血管造影

支架釋放后再次行主動脈弓造影，觀察支架的位置是否正確，夾層破裂口是否完全封堵，夾層假腔是否仍然顯影、弓上動脈是否通暢以及遠端重要臟器動脈供血情況等。二、介入技術與操作方法主動脈夾層胸主動脈夾層腔內(nèi)修復術a.DSA檢查示胸主動脈夾層，假腔巨大（↑）；b.支架（↑）釋放后再次行主動脈弓造影，夾層破裂口完全封堵主動脈夾層1.髂股動脈損傷當直徑較粗的推送系統(tǒng)通過嚴重扭曲的髂動脈時，可引起動脈壁的損傷甚至動脈破裂出血，動脈壁鈣化性粥樣斑塊可加劇這種損傷。為此，應術前通過CTA對髂股動脈的直徑和走形做全面評價，選擇小直徑推送器。2.內(nèi)瘺主動脈夾層經(jīng)TEVAR治療術后可發(fā)生內(nèi)漏。術后復查以增強CT效果最佳。介入治療仍可作為內(nèi)漏的首選治療方法，可置入第二個覆膜支架以封閉內(nèi)漏，或者在內(nèi)漏處行介入栓塞封堵術。三、并發(fā)癥及防治3.TEVAR術后綜合征該綜合征出現(xiàn)在介入治療7天內(nèi)。病人常感背部疼痛或發(fā)熱，但沒有白細胞計數(shù)升高等感染表現(xiàn)，可能與假腔內(nèi)血栓形成有關。因此沒有特殊的臨床意義，可口服藥物對癥處理。4.脊髓缺血是TEVAR術后嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率為0％～15％，其中截癱的發(fā)病率為0.8％～3.6％。主動脈長段支架覆蓋、圍手術期血流動力學不穩(wěn)定以及既往腹主動脈瘤修復術為脊髓缺血的高危因素。主動脈夾層臨床研究資料表明，TEVAR治療復雜型StanfordB型主動脈夾層，病人術后生活質(zhì)量有大幅度提高。TEVAR技術成功率接近100%，破裂口完全封閉率為80%左右，假腔閉塞率為30%左右。由于主動脈夾層TEVAR治療的長期效果尚不明確，因此TEVAR術后應定期隨訪。隨訪內(nèi)容主要是檢查有無遠期內(nèi)瘺、假腔有無閉合等。四、療效評價主動脈夾層（一）適應證一、適應證及禁忌證（二）禁忌證因髂動脈嚴重迂曲或閉塞，且不能糾正而無介入治療入路者碘對比劑過敏不能行血管造影嚴重凝血機制障礙及肝腎功能衰竭者腹主動脈瘤腎動脈分支平面以下的腹主動脈瘤且瘤體直徑＞5cm者瘤體直徑為4～5cm，但動脈瘤有破裂趨向者，如伴重度高血壓、瘤壁厚薄不等或有子瘤以及有疼痛癥狀瘤體近期增長迅速，即6個月內(nèi)直徑增加超過5mm者入路選擇

同TEVAR診斷性血管造影

經(jīng)股動脈穿刺行胸主動脈造影，再次對主動脈瘤的病理類型，尤其是AAA的瘤頸、是否累及腎動脈等進行評估。結(jié)合CTA和血管造影測量結(jié)果，選擇直徑和長度合適的覆膜支架。覆膜支架置入

沿加硬導絲將支架推送器緩慢推至腹主動脈。根據(jù)CTA和造影結(jié)果確定的支架近端位置，必要時通過左肱動脈置管造影確定支架的近端位置。當位置確認無誤后釋放支架，同時應用暫時性藥物控制低血壓狀態(tài)。支架完全釋放后，即可撤出支架推送器。血管造影

支架完全釋放后，再次行腹主動脈造影，主要觀察支架的位置是否正確，主動脈瘤腔是否完全隔絕。二、介入技術與操作方法腹主動脈瘤腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術a.術前腹主動脈造影，顯示腹主動脈呈瘤樣擴張；b.術后造影，顯示覆膜支架內(nèi)血流通暢，瘤體未見對比劑，未見內(nèi)瘺腹主動脈瘤與胸主動脈夾層介入術后并發(fā)癥類似，同樣包括以下幾點，防治方法亦相似1.髂股動脈損傷2.內(nèi)瘺3.EVAR術后綜合征4.脊髓缺血三、并發(fā)癥及防治方法腹主動脈瘤腹主動脈腔內(nèi)修復術（E