直腸癌NCCN指南解讀-蔡三軍

2009直腸癌NCCN指南解讀復旦大學腫瘤醫(yī)院蔡三軍教授結直腸癌防治任重道遠全球大腸癌發(fā)病狀況全球2002年結直腸癌發(fā)病102.3萬死亡 52.9萬現(xiàn)患 280萬發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌WHO2002統(tǒng)計資料中國大腸癌發(fā)病狀況中國結直腸癌死亡率僅次于肺癌和肝癌，成為第三大高死亡率腫瘤每年10萬以上患者死于結直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加中國結直腸癌防治任重道遠，規(guī)范治療，提高生存率是重中之重萬（人數(shù)）年份每年10萬以上患者死于結直腸癌*楊玲等.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005；22（4）：218-231上海市惡性腫瘤報告（2008）2006年全市惡性腫瘤發(fā)病例數(shù)47770例全市惡性腫瘤發(fā)病率350.47/10萬結直腸癌男性3231例，第三位，結直腸癌女性2894位，第二位全市結直腸癌6125例，列第二位上海CDC：2008上海市惡性腫瘤報告直腸癌標化發(fā)病率直腸癌男性第五，女性第六位1973－2005男女標化發(fā)病率均顯著上升男性上升一致，APC1.38%女性上升APC0.89%女性前20年無變化，后13年APC2.11%大腸癌部位分布變化

1970’全國：結腸癌占３０－４0％；直腸癌占６0－７０％2003上海：結腸癌占５8.5％；直腸癌占４1.5％

全國發(fā)病情況：直腸癌超過50％美國大腸癌部位分布1950’結腸占５２％，直腸占４８％2002年72.6％，27.4％2006ASCO84％,16%大腸癌部位變化應對策略

腸癌診治差距明顯

美國不同治療分期死亡率上海市大腸癌生存分析2002瘤別性別地區(qū)病例數(shù)觀察生存率%中位生存期一年二年三年四年五年天月結腸癌男性市區(qū)88568.2557.4049.3845.3142.03106736郊區(qū)60267.1154.9850.0045.8543.02109537全市148767.7956.4249.6345.5342.43107536女性市區(qū)86767.9455.4848.1043.4840.60100133郊區(qū)61971.2460.1053.6350.2447.98149950全市148669.3157.4050.4046.3043.67113138直腸癌男性市區(qū)62374.1662.2852.9747.5143.50129443郊區(qū)53274.4460.3451.5047.5643.98123441全市115574.2961.3952.2947.5343.72127142女性市區(qū)52677.1965.9758.9452.6650.00182561郊區(qū)49076.3364.4958.1653.0650.61--全市101676.7765.2658.5652.8550.30--上海CDC2008直腸癌的概念改變原概念：距肛15CM的末端大腸新概念：距肛12CM末端大腸基礎：解剖結構－復發(fā)轉移規(guī)律－治療方式可保肛的直腸癌－非必須明確惡性不可保肛直腸癌－需明確惡性證據(jù)直腸癌局部切除－全標本切除檢查大腸癌臨床病理報告的要求環(huán)形切緣（CRM）直腸癌T分期META分析:

T分期:EUS和MRI對敏感度相似-94%EUS特異性86%;MRI特異性-69%N分期：EUS和MRI敏感性-67%特異性-77%CT不能作為T和N分期的可靠指標Tumourtomesorectalfascia<2mmTumourbeyondmesorectalfascia選擇性檢查：PET直腸癌外科治療重中之重大腸癌外科發(fā)展史直腸癌治療的難點

肛門功能的保留膀胱和性功能的損傷較高的局部復發(fā)率肛門功能保留相關因素膀胱和性功能損害直腸腫瘤的下切緣直腸癌的環(huán)切緣和全系膜切除環(huán)切緣是更重要的預后指標完整的TME可最大限度保證最佳CRMTME切除腫瘤下方5CM系膜減少淋巴轉移TME最大限度游離直腸間接增加保肛機會淋巴結清掃直腸癌淋巴結清掃：上方淋巴結清掃側方淋巴結清掃下方淋巴結清掃NCCN建議：盡可能把清掃范圍外的可疑轉移淋巴結切除或活檢無臨床可疑轉移淋巴結，不建議擴大的淋巴結清掃（側方淋巴結不建議常規(guī)清掃）復旦腫瘤醫(yī)院直腸前切除資料1985－2005年844例進入隨訪資料。五年生存率(OS)77.60%五年無病生存率(DFS)69.28%局部復發(fā)率7.94％病理分期與五年生存率————————————————————分期5年生存率————————————————————I期：94.25%II期：84.46%III期：62.90%IV期：無患者活過五年(病例太少，26例)————————————————————————腫瘤外科治療的發(fā)展大腸癌的局部切除價值未定大腸癌局部切除經(jīng)肛切除（<8CM,反折下）經(jīng)骶切除（<8CM,反折下）TEM切除（<15CM)－結合腹腔鏡(反折上）EMR切除（全大腸）－結合腹腔鏡ESD切除（全大腸）－結合腹腔鏡結腸腺瘤的預后相關組織學特征腺瘤合并浸潤性癌（pT1）預后良好包括：1或2級分化，無血管淋巴管浸潤，切緣陰性。腺瘤合并浸潤性癌（pT1）預后不良包括：3或4級分化，血管淋巴管浸潤，切緣陽性。NCCN2009V2

NCCN直腸癌經(jīng)肛切除標準：

大腸癌的局部切除的問題NCCN指南：直腸癌局部切除使用于T1、T2（容易局部復發(fā)）切緣的滿意與否－復發(fā)（周緣、深度）淋巴結未處理－局部復發(fā)－淋巴結轉移T分期與淋巴結轉移TstageRateofLymphadenopathyT10-12%T212-28%T336-79%BrodskyJT,RichardGK,CohenAM,MinskyBD.Variablescorrelatedwiththeriskoflymphnodemetastasisinearlyrectalcancer.Cancer1992;69:322–6.Surgery1971;122:347–52.SitzlerPJ,Seow-choenF,HoYH,LeongAP.Lymphnodeinvolvementandtumourdepthinrectalcancers:ananalysisof805patients.DiseaseoftheColonandRectum1997;40:1472–6.43復旦腫瘤醫(yī)院3111例大腸癌資料

TstageLN+--------------------------------------------------T120.6%T224.3%T352.9%T461.8%--------------------------------------------------直腸癌局部切除結果study

stageLRDistantMOSHageretal59T139;T220T18%,T217%3.4%5YT190%T278%Tayloretal24T115;T28T140%,T250%-67%Varmaetal32T121;T211T15%,T245%2.6%NSSteeleetal59T1595.1%1.7%6y87%Chakaravartietal52T144;T28T111%;T262%NS5y66%Mellgren108T169;T239T117%,T246%3.7%5Y69%Garcia-Aguilaretal82T155;T227T118%;T237%3.7%5y95%Sharmaetal.localexcisionofrectaltumors.SurgicalOncology.200345studiestimecasesTstageLR（%）DistantM.（%）5YOS（%）followup(m)T1T2T3Hershmanetal20002519608-9231Bensonetal2001682436824126760Russelletal20005113251314147573Bouvetetal1999733327131588251Steeleetal199951051014108548Fortunatoetal199921215419197756局部切除加輔助放化療的治療結果bretagnoletal.DisColonRectum,April20072009ASCO教育分會大腸癌的輔助治療錦上添花大腸癌的輔助治療結腸癌的輔助化療直腸癌輔助治療12CM以上直腸癌－輔助化療12CM以下直腸癌－輔助治療新輔助放化療輔助放化療直腸癌的輔助化療12CM以上直腸癌＋高危2期，3期化療方案：FOLFOX，XELOX，5FU＋CF希羅達單藥治療時間：6月直腸癌新輔助放化療復旦腫瘤醫(yī)院治療狀況844例直腸癌前切除病人（Ⅲ期44％）局部復發(fā)率：7.94％直腸癌T3N0M0局部復發(fā)率6％直腸癌的輔助放化療直腸癌的治療多學科治療組治療指南指導下的規(guī)范治療不斷探討新治療方式肝肺轉移，積極治療