特殊情況內(nèi)膜癌的放療

特殊情況內(nèi)膜癌的放療第1頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日因內(nèi)科疾病無(wú)法手術(shù)的內(nèi)膜癌第2頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高齡患者比率不斷增加，65歲以上患者達(dá)18.2%盡管手術(shù)技術(shù)（陰式手術(shù)、腔鏡手術(shù)等）、麻醉和圍手術(shù)期管理水平不斷提高約3-9%患者因內(nèi)科合并癥或高齡無(wú)法完成手術(shù)體外放療±近距離治療±內(nèi)分泌治療的模式可有明顯獲益第3頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日MedicallyinoperablestageIadenocarcinomaoftheendometriumtreatedwithradiotherapyloneI期內(nèi)膜癌的5年無(wú)進(jìn)展生存率G194%G292%G378%IJROBP1987;13:483-8第4頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Systemicreview:Radiationtherapyaloneinmedicalnon-operableendometrialcarcinoma納入25項(xiàng)研究2694例單純放療的患者1976-2013年分期I-IV治療方式比例體外+近距離1278(47.4%)單純近距離放療1383(51.3%)單純體外放療33(1.2%)EuropeanJournalofCancer65(2016)172-81第5頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療效果治療方式≥3級(jí)副反應(yīng)EBRT+BT3.7%BTalone2.8%EBRTalone1.2%需外科干預(yù)1.6%(range:0-5%)副反應(yīng)指標(biāo)95%CI5年疾病特異生存率DSS78.5%74.5%-82.5%5年局控率LC79.9%75.7%-84.1%5年總生存率OS53.2%49.3%-57.1%Systemicreview:Radiationtherapyaloneinmedicalnon-operableendometrialcarcinomaEuropeanJournalofCancer65(2016)172-81第6頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Image-basedthree-dimensionalconformalbrachytherapyformedicallyinoperableendometrialcarcinomaI期內(nèi)膜癌的精確放療共38例患者，2007-2013年MRI/CTbasedHDR-BT±EBRTCTV包括宮體、宮頸、陰道1-2cmBrachytherapy13(2014)542-547劑量BTaloneBT+EBRT平均CTVD90EQD248.6±5.672.4±6.0Gy,平均GTVD90EQD2172.3±59.6138.0±64.6Gy.第7頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Image-basedthree-dimensionalconformalbrachytherapyformedicallyinoperableendometrialcarcinoma中位隨訪15個(gè)月2年局控率90.6%2年總生存率94.4%未發(fā)生≥2級(jí)遠(yuǎn)期副反應(yīng)Brachytherapy13(2014)542-547第8頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ConsensusstatementforbrachytherapyforthetreatmentofmedicallyinoperableendometrialcancerAmericanBrachytherapySociety（ABS）,Brachytherapy14(2015)587-599第9頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Consensusstatementforbrachytherapyforthetreatmentofmedicallyinoperableendometrialcancer結(jié)構(gòu)影像勾畫定義GTVT2加權(quán)MRI可見病灶CTVMRI/CT全部宮體、宮頸、上1-2cm陰道OARMRI/CT乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱、腸管、未累及的下1/3陰道AmericanBrachytherapySociety（ABS）,Brachytherapy14(2015)587-599第10頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Consensusstatementforbrachytherapyforthetreatmentofmedicallyinoperableendometrialcancer建議I期內(nèi)膜癌：?jiǎn)渭兘嚯x放療可用于I期無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且MRI未深肌層受侵的患者。無(wú)法行MRI的情況下，建議體外聯(lián)合腔內(nèi)放療。CTVD90

近距離治療≥48Gy聯(lián)合放療≥65GyGTV≥80Gy限量乙狀結(jié)腸&直腸D2cc70-75Gy膀胱D2cc80-100Gy腸管D2cc65GyAmericanBrachytherapySociety（ABS）,Brachytherapy14(2015)587-599第11頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Consensusstatementforbrachytherapyforthetreatmentofmedicallyinoperableendometrialcancer體外聯(lián)合近距離治療EBRT45-50Gy包括全部宮體、宮頸、淋巴引流區(qū)（宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總±骶前）施源器包括環(huán)或陰道卵圓體—宮頸劑量勾畫GTV（包括可見腫瘤、內(nèi)膜線、宮頸）勾畫CTV（包括全部宮體超過(guò)漿膜層、宮頸、上1-2cm陰道）CTVD90EQD2≥70-75GyGTVEQD2≥80-90GyAmericanBrachytherapySociety（ABS）,Brachytherapy14(2015)587-599建議II期內(nèi)膜癌：第12頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Consensusstatementforbrachytherapyforthetreatmentofmedicallyinoperableendometrialcancer體外聯(lián)合近距離治療EBRT45-50Gy包括全部宮體、宮頸、淋巴引流區(qū)（宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總±骶前）增大淋巴結(jié)可采用IMRT加量至65Gy*小腸限量V55＜5cm3#勾畫GTV（包括任何可見腫瘤、內(nèi)膜線、宮頸）勾畫CTV（包括全部宮體超過(guò)漿膜層、宮頸、上1-2cm陰道）CTVD90EQD2≥70-75GyGTVEQD2≥80-90Gy*PractRadiatOncol2014;4:90-98#IntJRadiatOncolBiolPhys2013;85:1262-1268AmericanBrachytherapySociety（ABS）,Brachytherapy14(2015)587-599建議III期內(nèi)膜癌：第13頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日推薦的EBRT+BT劑量ConsensusstatementforbrachytherapyforthetreatmentofmedicallyinoperableendometrialcancerAmericanBrachytherapySociety（ABS）,Brachytherapy14(2015)587-599第14頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日對(duì)于無(wú)法行手術(shù)治療的內(nèi)膜癌患者，選擇放療的局控率和副反應(yīng)發(fā)生率可接受影像學(xué)MRI評(píng)估，放療范圍更明確精確放療可能進(jìn)一步提高療效需進(jìn)一步研究第15頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的放療第16頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日早期內(nèi)膜癌術(shù)后約10-15%出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)其中3/4為單純陰道復(fù)發(fā)PORTEC1后續(xù)分析顯示陰道復(fù)發(fā)后挽救性根治放療后5年總生存率65%GOG99,GynecolOncol2004;92:744–51PORTEC-1trial.,JClinOncol2011;29:1692–700GynecolOncol2003;89:201–9第17頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日NCCN指南對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤放療的建議

第18頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Definitivesalvageforvaginalrecurrenceofendometrialcancer:Theimpactofmodernintensity-modulated-radiotherapywithimage-basedHDRbrachytherapyandtheinterplayofthePORTEC1riskstratification理論上,精確放療科提高腫瘤控制率并降低副反應(yīng)發(fā)生率2004-2013年，共41例，中位年齡71歲80%單純陰道復(fù)發(fā)，20%陰道+淋巴結(jié)復(fù)發(fā)陰道復(fù)發(fā)腫瘤大小2.6(0–7.5)cm90%采用IMRT行45Gy/25f98%體外+腔內(nèi)放療2%單純腔內(nèi)放療RadiotherapyandOncology113(2014)126–131DVHCTV體積25.3cc(5.7–69.6)CTV-D9076.0Gy(61.3–83.2)BladderD2cc60.6Gy(51.2–72.2)RectumD2cc58.3Gy(52.9–71.6)SigmoidD2cc52.0Gy(46.1–75.5)第19頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Definitivesalvageforvaginalrecurrenceofendometrialcancer:Theimpactofmodernintensity-modulated-radiotherapywithimage-basedHDRbrachytherapyandtheinterplayofthePORTEC1riskstratification中位隨訪時(shí)間18個(gè)月≥3級(jí)急性副反應(yīng)0%≥3級(jí)遠(yuǎn)期副反應(yīng)8%RadiotherapyandOncology113(2014)126–131臨床完全緩解率95%3年局控率95%3年全身控制率61%3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率68%3年總生存率67%第20頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Definitivesalvageforvaginalrecurrenceofendometrialcancer:Theimpactofmodernintensity-modulated-radiotherapywithimage-basedHDRbrachytherapyandtheinterplayofthePORTEC1riskstratification遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和總生存的影響因素：肌層浸潤(rùn)深度、FIGO分期、FIGO分級(jí)RadiotherapyandOncology113(2014)126–131第21頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日GOG0238(NCT00492778)II期研究：陰道/盆腔復(fù)發(fā)，未接受過(guò)放療，45Gy/25f

EBRT+近距離放療/體外加量+同步順鉑化療對(duì)于陰道/盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者，存在高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮放療聯(lián)合化療ESMO-ESGO-ESTROConsensusConferenceonEndometrialCancerDec,2014,Milan,Italy第22頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日放療后復(fù)發(fā)體外放療后復(fù)發(fā)多位于盆腔外對(duì)于放射野內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，再程放療多不可行再程放療/再程姑息放療可能導(dǎo)致嚴(yán)重的副反應(yīng)，包括出血或疼痛---ABSguideline根據(jù)ER/PR選擇激素治療或考慮化療/靶向藥物第23頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腫瘤性質(zhì)對(duì)放療選擇的影響第24頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ESMO-ESGO-ESTROConsensusConferenceonEndometrialCancer危險(xiǎn)分組特點(diǎn)治療選擇低危Ia期，G1-2，LVSI（-）不需輔助治療中危Ib期，G1-2，LVSI（-）輔助近距離治療降低陰道復(fù)發(fā)對(duì)于年齡小于60歲者可考慮不行輔助治療中高危Ia期，G3或I期，G1-2，LVSI（+）全面手術(shù)分期后淋巴結(jié)陰性：

輔助近距離治療降低陰道復(fù)發(fā)率/觀察未手術(shù)分期：LVSI（+）行EBRT降低盆腔復(fù)發(fā)G3、LVSI(-)者單純近距離放療降低陰道復(fù)發(fā)建議參加臨床試驗(yàn)高危Ib期，G3

/II期/III期無(wú)殘存病灶/非內(nèi)膜樣癌（漿液性、透明細(xì)胞、未分化、癌肉瘤）手術(shù)分期淋巴結(jié)陰性AEBRT降低局部復(fù)發(fā)B無(wú)法EBRT者行近距離放療降低陰道復(fù)發(fā)為手術(shù)分期建議EBRT，可考慮序貫輔助化療提高PFS和CSS，聯(lián)合治療可能由于單純放/化療進(jìn)展期III期有殘存病灶/IVA期晚期IB期Dec,2014,Milan,Italy第25頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日SubstantialLVSIisasignificantriskfactorforrecurrenceinendometrialcancer大量脈管瘤栓是強(qiáng)烈預(yù)后影響因素盆腔局部復(fù)發(fā)

(HR6.2CI2.4–16)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(HR3.6CI1.9–6.8)總生存(HR2.0CI1.3–3.1).EuropeanJournalofCancer(2015)51,1742–1750第26頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日EBRT降低盆腔局部復(fù)發(fā)率(HR0.3CI0.1–0.8)SubstantialLVSIisasignificantriskfactorforrecurrenceinendometrialcancerEuropeanJournalofCancer(2015)51,1742–1750第27頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日SubstantialLVSIisasignificantriskfactorforrecurrenceinendometrialcancer治療決定應(yīng)基于“大量”脈管瘤栓存在。EuropeanJournalofCancer(2015)51,1742–1750第28頁(yè)，共31頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AprospectivephaseIIstudyofchemoradiationfollowedbyadjuvantchemotherapyforFIGOstageI-IIIa(1988)uterinepapillaryserouscarcinomaoftheendometriumGynecolOncol.2013May;129(2):304–309前瞻性II期研究，F(xiàn)IGO1988-I-IIIa期子宮內(nèi)膜漿乳癌32例，2001-20