醫(yī)學(xué)心境障礙醫(yī)學(xué)知識宣講專題課件

心境障礙醫(yī)學(xué)知識宣講第一節(jié)概述

◎心境障礙(affectivedisorders)◎情感障礙(mooddisorders)◎情感性病精神(affectivepsychoses）

是以情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M精神障礙。通常伴有相應(yīng)的認(rèn)知、行為、軀體以及人際關(guān)系方面的改變或紊亂。較輕的可以是對某種負(fù)性生活事件的反應(yīng)，重的則可成為一種嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性甚至慢性致殘性障礙。

1/15/20252第一節(jié)概述

情感障礙在臨床上表現(xiàn)為抑郁(depression)和躁狂(mania)兩種截然相反的極端。因此，既往又稱為躁狂抑郁性障礙(manic-depressivedisorder)或躁狂抑郁性精神病(manic-depressivepsychosis)

1/15/20253第一節(jié)概述法國臨床家JulesFalret(1854)描述了抑郁和躁狂的臨床表現(xiàn)，將之稱為循環(huán)性障礙而Kahlbaum(1882)首先提出躁狂和抑郁是同一疾病的兩個(gè)階段，并創(chuàng)用環(huán)性精神障礙一詞KraeDelin(1896)則采用躁狂抑郁性精神病的概念來概括這類障礙，將之視為一個(gè)疾病單元,還同時(shí)描述了更年期憂郁癥。Bleuler(1951)又采用情感性精神病這一術(shù)語，使其涵蓋內(nèi)容更廣，適用性更強(qiáng)，并一直沿用至今。1/15/20254第二節(jié)流行學(xué)

一：國內(nèi)1982年，我國人群情感性精神病總患病率為0．76‰，時(shí)點(diǎn)患病率為0．37‰。抑郁性神經(jīng)癥的患病率為3．1l‰，而且農(nóng)村(4．12‰)高于城市(2．09‰)。1993年,情感障礙的終生患病率為0．83‰，時(shí)點(diǎn)患病率為0．52‰，較十年前有所增長。1/15/20255第二節(jié)流行學(xué)二：國外終生患病率多在2％～25％之間1980．1984年美國國立精神衛(wèi)生院(NIMH)發(fā)現(xiàn)終生患病率或危險(xiǎn)度為：重性抑郁癥4．9％；心境惡劣3．3％；雙相I型0．85％；雙相Ⅱ型0．5％。而到1994年，美國所發(fā)表的患病率資料較十年前顯著提高。歐洲國家的流調(diào)結(jié)果與美國接近，情感障礙的總患病率一般在3％～5％甚至更高。1/15/20256第二節(jié)流行學(xué)三：導(dǎo)致情感障礙患病率在不一致的原因診斷標(biāo)準(zhǔn)。如美國DSM一Ⅲ起將各種情感障礙歸人一大類。還取消了“神經(jīng)衰弱”這一在既往被廣泛采用的術(shù)語。文化因素。對精神痛苦的高忍耐力；我國傳統(tǒng)文化所保持的良好的來自家庭與社會兩個(gè)方面的社會支持系統(tǒng)。低吸毒患病率1/15/20257第二節(jié)流行學(xué)四：自殺率根據(jù)上述1982年的流調(diào)，我國年平均自殺率為0．85／萬，五年累計(jì)自殺率為4．2／萬；1993年復(fù)查時(shí)年平均自殺率為2．22／萬，五年累計(jì)自殺率為11．1／萬。美國1983年的年平均自殺率為1．21／萬，1989年為1．02／萬。此數(shù)據(jù)介于我國1982年與1993年兩個(gè)數(shù)據(jù)之間，具有可比性。這一數(shù)據(jù)也提示我國的自殺相關(guān)疾病(主要是抑郁性障礙)的實(shí)際患病率不會很低。1/15/20258第二節(jié)流行學(xué)五：性別年齡抑郁癥的患病率女性高于男性一倍以上，而雙相情感障礙患病率男女之比為1︰1.2。這一趨勢在各種文化和各種族人群中是一致的。其原因尚不十分清楚。但研究顯示，這種差異的原因來自激素水平的差異，妊娠、分娩和哺乳，心理社會應(yīng)激事件的差異等。雙相障礙的起病年齡平均為30歲，而抑郁癥平均為40歲，但其起病年齡有趨于年輕的趨勢。

1/15/20259第三節(jié)病因與發(fā)病機(jī)理

一、生化方面的研究

(一)生物胺

去甲腎上腺素(NE)和五羥色胺(5一HT)被認(rèn)為與情感障礙的發(fā)生關(guān)系最密切。幾乎所有的抗抑郁藥以及有效的軀體治療(如電抽搐治療)在長期應(yīng)用時(shí)都會降低突觸后膜腎上腺素能和5-HT2受體敏感性。1/15/2025101．

情感障礙的單胺學(xué)說

SchildkrautJJ(1965)首先提出情感障礙發(fā)病的兒茶酚胺學(xué)說。CopppenA等(1972)提出5-HT功能異常與情緒低落以及自殺行為等存在關(guān)聯(lián)。PrangeA等根據(jù)有關(guān)NE和5一HT系統(tǒng)的研究提出了綜合這兩種遞質(zhì)系統(tǒng)的學(xué)說，認(rèn)為5一HT系統(tǒng)的低下為NE功能改變所致的情感障礙提供了基礎(chǔ)。5-HT功能低下的基礎(chǔ)上，NE功能低下出現(xiàn)抑郁，而NE功能亢進(jìn)則表現(xiàn)為躁狂。

1/15/2025112．對NE受體功能的探討

①有關(guān)抗抑郁藥作用機(jī)理的研究中一致性最高進(jìn)而最為公認(rèn)的發(fā)現(xiàn)是β受體功能的下調(diào)(down-regulation)與臨床抗抑郁作用之間的密切關(guān)系。而且與臨床抗抑郁效果的產(chǎn)生具有明顯的時(shí)間上的一致性。②另有資料顯示，突觸前β2受體也與抑郁癥的發(fā)生有關(guān)。突觸前β2受體的作用是對NE的釋放形成負(fù)反饋調(diào)節(jié)。因此阻斷β2受體同樣可以增強(qiáng)NE系統(tǒng)功能。1/15/202512③而在5-HT神經(jīng)元中也發(fā)現(xiàn)有突觸前β2受體存在。因而阻斷突觸前β2受體的藥物實(shí)際上同時(shí)作用于NE和5-HT兩種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)。當(dāng)然，對NE系統(tǒng)具有強(qiáng)選擇性的藥物如去甲丙米嗪治療抑郁癥有效，強(qiáng)烈提示NE系統(tǒng)在抑郁癥發(fā)生，至少在抑郁癥狀的表現(xiàn)中起著不可忽視的作用。1/15/202513

3.對5-HT受體功能的探討

①SSRIs治療抑郁癥的療效確切，SSRIs主要作用于5－HT的再攝取

②利血平使5一HT耗竭可以促發(fā)抑郁癥；③具有自殺傾向的抑郁癥患者腦脊液中5-HIAA含量下降，血小板對5－HT的攝取功能也下④有些新型抗抑郁藥物主要與不同亞型的5－HT受體結(jié)合，如奈法唑酮是5-HT2受體拮抗劑，長期采用這類藥物治療均會導(dǎo)致突觸后膜5-HT2受體數(shù)目下降和5－HT再攝取功能下降。這可能與藥物抗抑郁作用關(guān)系更為直接。1/15/2025144.多巴胺(DA)學(xué)說認(rèn)為抑郁患者腦內(nèi)DA功能降低，躁狂時(shí)DA功能增高◆抑郁時(shí)腦脊液中多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸(HVA)含量下降?！艚档虳A水平的藥物如利血平或疾病如帕金森病可導(dǎo)致抑郁，而提高DA功能的藥物如L一多巴、溴隱亭、酪氨酸、苯丙胺和丁胺苯丙酮(bupropion)可緩解抑郁癥狀?！粜滦涂挂钟羲幇卜撬饕亲钄郉A的再攝取。1/15/2025155.γ氨基丁酸假說對GABA受體與情感障礙發(fā)病之關(guān)系的推想主要來自一些治療躁狂癥或雙相情感障礙有效的抗癲癇藥物的應(yīng)用，如丙戊酸鈉、卡馬西平等。有研究顯示抑郁癥病人腦脊液和血漿中GABA含量下降。而三環(huán)抗抑郁藥、MAOI、SSRI以及ECT均可提高GABA8受體數(shù)目。1/15/202516二、神經(jīng)內(nèi)分泌

(一)下丘腦－垂體－腎上腺(HPA)軸

室旁核神經(jīng)元→促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)垂體門脈系統(tǒng)→垂體后葉→促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)體循環(huán)→腎上腺皮質(zhì)→糖皮質(zhì)激素可的松；可的松快調(diào)節(jié)機(jī)制(對可的松濃度的升高速度敏感)→海馬的可的松受體→ACTH的釋放↓；可的松慢調(diào)節(jié)機(jī)制(對可的松穩(wěn)態(tài)濃度敏感)→垂體和腎上腺的受體→減少ACTH的釋放并阻斷其興奮作用。1/15/202517抑郁癥病人中HPA軸異常包括：①高可的松血癥，晝夜分泌節(jié)律改變，不出現(xiàn)夜半時(shí)分的谷底；②地塞米松脫抑制③腎上腺體積增大；④ACTH所引起的糖皮質(zhì)激素分泌增強(qiáng)；⑤腦脊液中CRH水平升高；⑥ACTH分泌對外源性CRH反應(yīng)遲鈍。抑郁程度越重，年齡越大，HPA軸異常就越明顯。1/15/202518可能原因：對抑郁癥自殺患者的尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，病人下丘腦室旁核含有CRH的神經(jīng)元數(shù)量以及CRH的mRNA含量均升高，提示抑郁癥病人垂體一腎上腺功能的異常至少部分地與下丘腦CRH分泌增強(qiáng)有關(guān)。而ACTH分泌的反應(yīng)遲鈍可能是由于長期的CRH功能亢進(jìn)導(dǎo)致了垂體CRH受體功能下調(diào)。同時(shí)，可的松濃度的升高也對ACTH的分泌形成負(fù)反饋調(diào)節(jié)。1/15/202519地塞米松抑制試驗(yàn)(DST)：大約50％的抑郁癥病人口服地塞米松后可的松的分泌未被抑制，即地塞米松抑制試驗(yàn)陽性。更年期抑郁癥陽性率稍高，在60％左右最近的研究提示，DST在評價(jià)病人是否復(fù)發(fā)，指導(dǎo)維持治療用藥方面具有一定的價(jià)值。如果抑郁癥病人在治療后抑郁狀態(tài)好轉(zhuǎn)，同時(shí)DST轉(zhuǎn)陰，其復(fù)發(fā)的可能性較??；反之，如果抑郁好轉(zhuǎn)但DST持續(xù)陽性，其復(fù)發(fā)的幾率較大，需要長期的維持用藥。1/15/202520(二)下丘腦-垂體－甲狀腺(HPT)軸

下丘腦分泌的甲狀腺刺激素釋放激素(TRH)垂體門脈系統(tǒng)→垂體后葉→甲狀腺刺激素(TSH)→體循環(huán)→甲狀腺→甲狀腺素(T4)和3，5，3一三碘甲狀腺原胺酸(T3)的釋放。T4在甲狀腺之外也可被轉(zhuǎn)化為T3。而T3和T4對TRH和TSH的釋放又形成負(fù)反饋調(diào)節(jié)，達(dá)到生理平衡。1/15/202521甲狀腺功能的亢進(jìn)會伴發(fā)一系列的情緒癥狀，如焦慮、抑郁、激動、疲勞、情緒不穩(wěn)等。甲狀腺功能低下的臨床表現(xiàn)在不少方面可與抑郁癥相混淆，如運(yùn)動性遲滯、疲勞、性功能減退、抑郁情緒以及自殺傾向等。如果不針對甲狀腺的原發(fā)病進(jìn)行有效的治療，單單采用抗抑郁藥物治療其伴發(fā)的情緒癥狀效果不佳。另一方面，采用三環(huán)抗抑郁藥與T3合并治療難治性抑郁癥經(jīng)?？色@得較好的療效。1/15/202522HPT軸異常表現(xiàn)：抑郁癥病人可以出現(xiàn)甲狀腺素分泌晝夜節(jié)律的消失或平坦，其TSH和T3血清濃度也可下降，而TRH對TSH分泌的激動作用也消失或減弱，即TRH興奮試驗(yàn)陽性。抑郁癥病人TRH試驗(yàn)陽性率在40％左右，但它與DST試驗(yàn)陽性者并不完全重疊。將這兩項(xiàng)試驗(yàn)相互結(jié)合，陳光等發(fā)現(xiàn)其在抑郁癥病人的陽性率可達(dá)70％。

1/15/202523三神經(jīng)免疫學(xué)

①免疫功能與內(nèi)分泌功能之間存在密切的相互調(diào)節(jié)。②免疫功能對神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能存在反向調(diào)節(jié)

有關(guān)應(yīng)激事件對免疫系統(tǒng)的影響開始最早。應(yīng)激事件對免疫系統(tǒng)的影響可以是興奮性的也可以是抑制性的，取決于事件的持續(xù)時(shí)間。1/15/202524四、睡眠與腦電生理異常

主要發(fā)現(xiàn)有：睡眠出現(xiàn)延遲、快眼動(REM)睡眠潛伏期(從入睡到REM睡眠開始的時(shí)間)縮短、首次REM睡眠時(shí)程延長、δ波睡眠異常等。腦電圖研究則發(fā)現(xiàn)抑郁癥病人存在P300和N400潛伏期延長。全睡眠剝奪或REM睡眠療法對抑郁癥具有短期的良好療效，這也說明睡眠節(jié)律改變在情感障礙發(fā)病中具有重要意義?？拱d癇藥物治療雙相障礙有效提示腦電生理活動與情緒活動之間存在密切的關(guān)系。1/15/202525五、腦影像學(xué)研究

①部分雙相Ⅰ型病人，尤其是男性，存在腦室擴(kuò)大；②重性抑郁癥患者的腦室擴(kuò)大不如雙相I型病人顯著，但具有精神病性癥狀的抑郁癥病人的腦室擴(kuò)大較明顯；③磁共振成象(MRI)研究也發(fā)現(xiàn)重性抑郁病人尾狀核體積縮小，額葉萎縮；④采用單光子發(fā)射成象(SPECT)或正電子發(fā)射成象(PET)，部分抑郁癥患者大腦皮層，尤其是額葉皮層血流量減少；1/15/202526六、遺傳學(xué)研究

(一)家系調(diào)查遺傳因素對雙相障礙的影響較抑郁癥為強(qiáng)。

(二)雙生子調(diào)查(三)寄養(yǎng)子調(diào)查(四)基因連鎖研究雙相障礙相關(guān)聯(lián)的遺傳標(biāo)記包括第5、1l和x染色體。1/15/202527七、心理社會因素

遺傳因素在情感障礙發(fā)生中可能導(dǎo)致一種易感素質(zhì)，而具有這種易感素質(zhì)的人在一定的環(huán)境因素的促發(fā)下發(fā)病。易感素質(zhì)并不一定完全來自遺傳，早年生活經(jīng)歷如童年喪親經(jīng)歷的影響也是不可忽視的。遺傳因素對雙相障礙影響較大，而環(huán)境因素對抑郁癥的發(fā)生作用也非常重要。如生活事件與環(huán)境應(yīng)激事件1/15/202528第四節(jié)臨床表現(xiàn)

一、抑郁發(fā)作（主要依據(jù)ICD-10）核心癥狀心理癥狀群軀體癥狀群

1/15/202529抑郁發(fā)作(一)核心癥狀診斷抑郁狀態(tài)時(shí)至少應(yīng)包括此三種癥狀中的一個(gè)

1.情緒低落病人體驗(yàn)到情緒低，悲傷逐漸發(fā)展到絕望、無助與無用。

2．興趣缺乏

3．樂趣喪失

1/15/202530抑郁發(fā)作(二)心理癥狀群1．

焦慮2自責(zé)自罪3．精神病性癥狀4.認(rèn)知癥狀注意力和記憶力的下降，認(rèn)知扭曲

5．精神運(yùn)動性遲滯或激越

6．自知力：存在明顯自殺傾向和伴有精神病性癥狀自知力可能有所扭曲甚至缺乏1/15/202531抑郁發(fā)作7．自殺觀念和行為抑郁癥患者半數(shù)左右會出現(xiàn)自殺觀念。抑郁癥病人最終會有10％一15％死于自殺。其特點(diǎn)是：A：自殺可在疾病開始或好轉(zhuǎn)時(shí)期出現(xiàn)，而不一定在最嚴(yán)重時(shí)期。B：自殺常無先兆，突然發(fā)生。C：自殺常采取十分意外的形式D：病情出現(xiàn)不符合規(guī)律的突然“好轉(zhuǎn)”。E：患者可以先殺受他撫養(yǎng)的人，然后自殺，理由是免得他們受苦，所謂“擴(kuò)大性自殺”

1/15/202532抑郁發(fā)作(三)軀體癥狀群1．睡眠紊亂

2．食欲下降和體重減輕

3．性功能減退4．精力喪失5．晨重夜輕此癥狀是“內(nèi)源性抑郁癥”的典型表現(xiàn)之一。6．非特異性軀體癥狀1/15/202533二、躁狂發(fā)作

(一)情感高漲(二)思維奔逸(三)意志行為增強(qiáng)(四)伴隨的軀體和精神病性癥狀

(五)躁狂發(fā)作的幾種形式譫妄性躁狂輕躁狂

1/15/202534第五節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)

CCMD－Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)30躁狂發(fā)作[F30]【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)(若僅為易激惹，至少需4項(xiàng))：(1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移(2)語量增多；(3)思維奔逸(語速增快、言語迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)；(4)自我評價(jià)過高或夸大

1/15/202535診斷標(biāo)準(zhǔn)(5)精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動；(6)魯莽行為(如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等)；(7)睡眠需要減少(8)性欲亢進(jìn)?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】嚴(yán)重?fù)p害社會功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。

1/15/202536診斷標(biāo)準(zhǔn)【病程標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)l周；(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂?！菊f明】本躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)僅適用于單次發(fā)作的診斷。1/15/202537診斷標(biāo)準(zhǔn)30．1輕性躁狂癥(輕躁狂)[F30．O]除了社會功能無損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合30躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。1/15/202538診斷標(biāo)準(zhǔn)31雙相障礙[F1]目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作。1/15/202539診斷標(biāo)準(zhǔn)30.7雙相障礙，目前為混合性發(fā)作[F31．6]【診斷標(biāo)準(zhǔn)】(1)目前發(fā)作以躁狂和抑郁癥狀混合或迅速交替(即在數(shù)小時(shí)內(nèi))為特征，至少持續(xù)2周躁狂和抑郁癥狀均很突出；(2)以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)或躁狂標(biāo)準(zhǔn)。1/15/202540診斷標(biāo)準(zhǔn)31．91雙相障礙，目前為快速循環(huán)發(fā)作[1731．8]在過去12個(gè)月中，至少有4次情感障礙發(fā)作，每次發(fā)作符合30．1輕躁狂或30躁狂發(fā)作、32．1輕抑郁或32抑郁發(fā)作，或情感障礙的混合性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。1/15/202541診斷標(biāo)準(zhǔn)32抑郁發(fā)作[F32]

【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】心境低落為主，至少有下列4項(xiàng)：(1)興趣喪失、無愉快感；(2)精力減退或疲乏感：(3)精神運(yùn)動性遲滯或激越；(4)自我評價(jià)過低、自責(zé)或有內(nèi)疚感；．(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退。1/15/202542診斷標(biāo)準(zhǔn)【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2。【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁?！菊f明】本抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)僅適用于單次發(fā)作的診斷。1/15/202543診斷標(biāo)準(zhǔn)

33．1環(huán)性心境障礙[F34．0]【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能受損較輕。【病程標(biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，但這2年中，可有數(shù)月心境正常間歇期?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】(1)軀體病或精神活性物質(zhì)伴發(fā)，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀；(2)排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型情感障礙。1/15/202544診斷標(biāo)準(zhǔn)33．2惡劣心境（以往抑郁性神經(jīng)癥）【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無躁狂癥狀?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能受損較輕，自知力完整或較完整。【病程標(biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，在這主年中，很少有持續(xù)2個(gè)月的心境正常間歇期。1/15/202545診斷標(biāo)準(zhǔn)【排除標(biāo)準(zhǔn)】(1)心境變化并非軀體病(如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥)，或精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀；(2)排除各型抑郁(包括慢性抑郁或環(huán)性情感障礙)，一旦符合相應(yīng)的其他類型情感障礙標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)作出相應(yīng)的其他類型診斷；(3)排除抑郁性人格障礙。1/15/202546一些相關(guān)名詞概念心境惡劣是抑郁障礙的較輕的和持久的形式。在概念上與既往所謂“抑郁性神經(jīng)癥”或“抑郁性人格障礙”相通環(huán)性心境障礙指一種輕度而反復(fù)發(fā)作的雙相情感障礙。雙相Ⅰ型障礙指既有躁狂(并非只有輕躁狂)發(fā)作又有重性抑郁發(fā)作的雙相障礙

雙相Ⅱ型障礙指有輕躁狂但無躁狂發(fā)作的雙相障礙。

抑郁性木僵伴有木僵癥狀的抑郁發(fā)作

1/15/202547一些相關(guān)名詞概念內(nèi)源性／反應(yīng)性抑郁它假定抑郁癥的發(fā)生原因可以大致分為生物源性的(內(nèi)源性)和心理源性(反應(yīng)性)的兩類。直接由生物原因或內(nèi)在因素所致的抑郁稱為內(nèi)源性抑郁；而直接由于心理刺激所致的抑郁稱為反應(yīng)性抑郁。原發(fā)性／繼發(fā)性抑郁癥這類對抑郁癥的劃分主要基于抑郁是否繼發(fā)于軀體(包括腦)疾病、其它精神障礙、藥物(包括依賴藥物)等。非繼發(fā)于這些原因的稱為原發(fā)性抑郁。

1/15/202548一些相關(guān)名詞概念隱匿性抑郁并非一分類學(xué)名詞，主要用指一類以各種軀體主訴為主要表現(xiàn)，而實(shí)際上屬于抑郁癥的病人更年期抑郁主要指首發(fā)于女性絕經(jīng)后的抑郁發(fā)作，有時(shí)也包括延續(xù)到更年期或在更年期復(fù)發(fā)的抑郁癥。遲滯性／激越性抑郁是指伴有精神運(yùn)動性遲滯或激越的抑郁發(fā)作，屬于對抑郁發(fā)作的癥狀學(xué)再分型。對選用治療藥物具有一定的參考意義。1/15/202549第六節(jié)鑒別診斷

(一)精神分裂癥(二)軀體疾病伴發(fā)的精神障礙(三)藥物伴發(fā)的精神障礙（四）心因性精神障礙（五）抑郁癥與惡劣心境障礙（六）躁狂癥抑郁癥與環(huán)性心境障礙1/15/202550第七節(jié)病程與預(yù)后

一般認(rèn)為，情感障礙的預(yù)后較精神分裂癥好，但情感障礙具有明顯的復(fù)發(fā)傾向或趨于慢性化。首次情感障礙發(fā)作之前常常可以發(fā)現(xiàn)有明顯的生活事件發(fā)生，而在以后的復(fù)發(fā)之前卻常常找不到這種“誘因”。另外，有效抗抑郁藥物出現(xiàn)也顯著地改變了情感障礙的“自然病程”和預(yù)后。

1/15/202551病程與預(yù)后一、抑郁性障礙

首發(fā)抑郁后約半數(shù)以上會在未來5年以內(nèi)出現(xiàn)再次的復(fù)發(fā)。有1／3病人甚至在第一年復(fù)發(fā)。抑郁發(fā)作病程一般持續(xù)6～13個(gè)月，一次發(fā)作病程超過2年的病人不足20％(不包括心境惡劣)。而通過藥物治療可將此病程縮短到3個(gè)月左右，治療開始越早病程縮短越顯著。抑郁癥的自殺率約10％～15％，首次發(fā)作后的5年間自殺率最高。因此，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療具有重要意義。預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁藥物是改善預(yù)后的關(guān)鍵。1/15/202552病程與預(yù)后二、雙相障礙雙相障礙中約3／4(女性)或2／3(男性)以抑郁發(fā)作開始，呈發(fā)作性病程。多數(shù)病人具有抑郁和躁狂的雙相發(fā)作，只有10％～20％的病人僅出現(xiàn)躁狂發(fā)作。躁狂發(fā)作一般急性起病，持續(xù)3個(gè)月左右，因此抗躁狂治療應(yīng)至少持續(xù)3個(gè)月。雙相障礙的預(yù)后較抑郁性障礙更差。首次作后約40％～50％在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。即使采用鋰鹽進(jìn)行維持治療也只能使約50％～60％的病人獲得較滿意的治療和預(yù)防效果。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，只有約7％的病人此后不再復(fù)發(fā)，而45％會出現(xiàn)一次以上的復(fù)發(fā)。1/15/202553第九節(jié)治療

一、藥物治療(一)抑郁癥1．三環(huán)抗抑郁藥物叔胺類的丙米嗪、阿米替林，對NE和5－HT再攝取均有阻斷作用(氯丙米嗪主要作用于5－HT)；具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠作用

仲胺類的去甲丙嗪、去甲替林，對NE再攝取具有選擇性阻斷作用

四環(huán)類的麥普替林叔胺類抗抑郁藥這類藥物療效均在60％～70％左右1/15/202554抑郁癥藥物治療

2.新型抗抑郁藥物新型抗抑郁藥物，以氟西汀(nuoxetine)為代表的SSRIs的出現(xiàn)使抑郁癥的洽療有了進(jìn)一步改觀。氟西汀是于1995年進(jìn)人我國市場的第一個(gè)SSRIs。此后又陸續(xù)有帕羅西汀、舍曲林、西太普蘭等上市。3.其它新型抗抑郁藥物還有米安舍林、曲唑酮、萬拉法新、嗎氯貝胺，氟伏沙明，、奈法唑酮、米氮平、這些藥物盡管藥理作用部位和抗抑郁作用機(jī)理各不相同，但均與NE和／或5-HT系統(tǒng)有關(guān)。其療效和起效時(shí)間與三環(huán)類或SSRIs相當(dāng)，不良反應(yīng)，與SSRIs類似1/15/202555抑郁癥藥物治療3.病人教育醫(yī)生要根據(jù)藥物藥理學(xué)特點(diǎn)對病人加以解釋，進(jìn)而提高其依從性。4·藥物選擇

一個(gè)通用的原則是，如果某個(gè)病人既往采用某種抗抑郁藥治療有效，那么就有充分的理由再次選用。假如病人的親屬也患有抑郁癥并采用某種藥物治療有效，也可以作為參考。除此之外，抗抑郁藥的選擇則主要是根據(jù)藥物的不良反應(yīng)特點(diǎn)。

1/15/202556抑郁癥藥物治療5.伴精神病性癥狀的抑郁癥阿莫沙平是抗精神病藥物洛沙平的代謝產(chǎn)物。它同時(shí)具有5－HT再攝取阻斷和DA受體阻斷作用。該藥可能是惟一一個(gè)治療伴精神病性癥狀的抑郁癥有效的抗抑郁藥。最常采用的治療方法是將抗抑郁藥物與抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用。常用的抗精神病藥物有甲硫噠嗪、泰爾登、舒必利等具有一定抗抑郁作用的抗精神病藥物以及奮乃靜等較為安全的藥物。電抽搐治療的療效可達(dá)86％，也是可以考慮的一種選擇。1/15/202557抑郁癥藥物治療6.伴有焦慮癥狀的抑郁癥采用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物如阿米替林、多慮平、曲唑酮、米安舍林等可能會使焦慮、失眠癥狀得到較快的改善，但并不能縮短其抗抑郁療效出現(xiàn)的時(shí)間。對少數(shù)用SSRIs治療出現(xiàn)焦慮失眠的患者可加用其它抗焦慮藥物，或小劑量抗精神病藥物，可使焦慮失眠癥狀得到較快的改善。1/15/202558抑郁癥藥物治療7.更年期抑郁采用SSRIs等新型藥物合并應(yīng)用激素類藥物以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的紊亂8.藥物的更迭和依從性抗抑郁藥治療無效的主要原因來自劑量不足或療程不夠。要判斷一次抗抑郁治療療效，需要采用足