心律失常的藥物治療現(xiàn)狀

1心律失常

藥物治療現(xiàn)狀河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院董平栓2內(nèi)容心律失常概述抗心律失常藥物（AAD）分類常用抗心律失常藥物評(píng)價(jià)3心律失常定義各種原因引起的心臟跳動(dòng)頻率和節(jié)律的不正常頻率—快慢(超出60-100次/分)節(jié)律—穩(wěn)定性(差別>0.12秒)4心律失常的發(fā)生機(jī)制折返(環(huán)形運(yùn)動(dòng))電激動(dòng)的障礙(如心梗后的斑痕組織)功能性阻滯(復(fù)極離散度相對(duì)增加)異常激動(dòng)的形成自律性：起搏點(diǎn)自律性增高觸發(fā)活動(dòng)：EAD和DAD5心律失常分類激動(dòng)起源異常竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)速異位激動(dòng)產(chǎn)生室上性(房性):室性:激動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯 部位、程度干擾作用過(guò)速型--快過(guò)緩型--慢混合型－快慢6竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心律不齊竇房結(jié)功能不全異位心律室上性心律失常(房性、室上性)室性心律失常心律失常分類示意7心室起源竇性/室上性心律QRS形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及鑒別心律失常分類示意8房室傳導(dǎo)阻滯部位：房室結(jié)希氏束雙側(cè)束支程度：IIIIII9心律失常治療針對(duì)病因去除病因針對(duì)機(jī)制消除機(jī)制針對(duì)后果改善后果以一種較好狀態(tài)代替前一種有危害狀態(tài)10選擇治療方案的基本原則有無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙基礎(chǔ)心血管疾患鑒別心律失常類型快速型（室性/室上性）/緩慢型：選擇合理治療方式電復(fù)律/藥物治療/植入起搏器/RFCA選擇適合的抗心律失常藥物11心律失常的藥物治療絕大多數(shù)心律失常的首選治療大多數(shù)能緩解癥狀患者易于接受其它治療的輔佐療效、生存率影響不肯定有效性-相對(duì)有限性-絕對(duì)12介入性治療外科治療經(jīng)導(dǎo)管消融植入裝置ICD心臟起搏器心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩心律失常非藥物治療藥物治療優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)未钨M(fèi)用較低、使用較方便13內(nèi)容心律失常概述抗心律失常藥物（AAD）分類常用抗心律失常藥物評(píng)價(jià)14抗心律失常藥物(AAD)分類I類：阻滯鈉（離子）通道II類：阻滯β-腎上腺素能受體III類：阻滯鉀通道IV類：阻滯鈣通道中藥—尚未分類（Vaughn-Williams分類法）15I類AAD16Vagusnervesβ受體阻滯劑迷走神經(jīng)＋交感神經(jīng)－心率減慢電穩(wěn)定林治湖.醫(yī)師進(jìn)修雜志(內(nèi)科版).2004;27(1):10-2.β1β1中樞β受體阻滯外周β受體阻滯改善心肌缺血II類β受體阻滯作用交感神經(jīng)17器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致交感激活WikstrandJ,etal.EurHeartJ.1992;13(SupplD):111-20.心梗、心衰、心肌疾病等應(yīng)激中樞神經(jīng)系統(tǒng)：迷走神經(jīng)活性降低心臟電穩(wěn)定性下降室顫心臟：交感神經(jīng)明顯激活心率增加收縮壓增加心肌收縮力增加心肌缺血心臟性猝死18III類AAD19Ⅳ類AADⅣ類藥物：維拉帕米抑制鈣內(nèi)流可降低心臟舒張期自動(dòng)去極化速率使竇房結(jié)的發(fā)放沖動(dòng)減慢，也可減慢傳導(dǎo)；可減慢前向傳導(dǎo)，因而可以消除房室結(jié)折返20負(fù)性肌力作用AAD致心律失常作用CAST試驗(yàn)、CASH和MUSTT試驗(yàn)IC類藥物增加發(fā)生致命的猝發(fā)MACE的危險(xiǎn)，一般發(fā)生在冠心病在有心肌梗死或有持續(xù)性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。若無(wú)器質(zhì)性心臟病，氟卡尼和普羅帕酮致室性心律失常的發(fā)生率較低。心外毒副作用AAD副作用21CASTI和CASTII研究

N.Engl.J.Med.1989,1991研究對(duì)象：心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全研究藥物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪—I研究結(jié)果：能有效抑制心律失常，但死亡率顯著增加22內(nèi)容心律失常概述抗心律失常藥物（AAD）分類常用抗心律失常藥物評(píng)價(jià)2324ATMA

死亡的積累風(fēng)險(xiǎn)0 3 6 12 18 24隨機(jī)分組時(shí)間(月)心律失常/猝死總死亡率累積風(fēng)險(xiǎn)(%)252015105013%25ATMA不良反應(yīng)導(dǎo)致早期永久性停藥的主要不良反應(yīng)

Amiodarone(%) Placebo(%) OR甲減

181/2580(7.0) 27/2545(1.1) 7.3甲亢

37/2580(1.4) 13/2545(0.5) 2.5周圍神經(jīng)病

12/2580(0.5) 4/2545(0.1) 2.8肺浸潤(rùn)

42/2580(1.6) 12/2545(0.5) 3.1心動(dòng)過(guò)緩

44/2580(1.7) 19/2545(0.7) 2.6肝功能

26/2580(1.0) 9/2545(0.4) 2.7261008060402000 100 200 300 400 500 600隨訪時(shí)間(天)未復(fù)發(fā)的患者(%)P<0.001Amiodarone(n=201)Sotalororpropafenone(n=202)圖A27決奈達(dá)隆(Dronedarone)28決奈達(dá)隆29索他洛爾索他洛爾的作用主要是對(duì)IKr的拮抗所引起的索他洛爾有d-和L-兩個(gè)異構(gòu)體。L-索他洛爾是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性β-腎上腺素能阻滯劑，索他洛爾能產(chǎn)生輕度負(fù)性變力性作用對(duì)某些室上性和室性快速心率失常的治療，索他洛爾優(yōu)于安慰劑、β-阻滯劑和I類藥物。用于心肌梗死后患者的心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防的功效使人失望。30索他洛爾－用于室性心律失常SWORD研究結(jié)果：非致命性心臟事件二組發(fā)生率相當(dāng)索他洛爾的副作用在LVEF0.31～0.40的病人中較LVEF≤0.30的病人常見(jiàn)

因d-索他洛爾使死亡率增加，試驗(yàn)提前結(jié)束SWORD研究結(jié)論：在心肌梗死和左室射血分?jǐn)?shù)下降的病人中，d-索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡（可能系心律失常死亡所致）31索他洛爾－用于房顫患者32索他洛爾的副作用與β-腎上腺素能阻滯作用有關(guān)的副作用心動(dòng)過(guò)緩、疲乏、支氣管痙攣和呼吸困難。和Ⅲ類藥的作用有關(guān)。Tdp的發(fā)生率為2.4%，大多發(fā)生在起始治療后第1周或劑量改變后女性患者較常見(jiàn)其他易患因素：每日劑量超過(guò)320mg、室速、心力衰竭、基線血清肌酐濃度增高等。33索他洛爾－小結(jié)34依布利特（ibutilide）1995年美國(guó)FDA批準(zhǔn)作為靜脈制劑治療房顫和房撲阻滯IK和IKr的活性，似能通過(guò)增加動(dòng)作電位時(shí)限而有抗心律失常作用，使QT期間延長(zhǎng)，并有引起TdP的危險(xiǎn)。依布利特不顯示出逆向使用依賴性，對(duì)竇房結(jié)功能或傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)明顯影響，對(duì)血壓無(wú)明顯影響。35依布利特36非傳統(tǒng)抗心律失常藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）醛固酮受體拮抗劑他汀類降脂藥物37血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I)目的：評(píng)估ramipril方法：入選9297例高危人群(55歲以上、存在血管疾病

或糖尿病、一項(xiàng)以上心血管危險(xiǎn)因素)，隨訪5年結(jié)果：總死亡率、心血管死亡率降低結(jié)論：ramipril降低無(wú)心力衰竭人群總死亡率及心

血管死亡率

NEnglJMed2000;342:145-153ramipril38血管緊張素受體阻滯劑（ARB）AngⅡ心臟重構(gòu)可增加心房壓力,導(dǎo)致心房牽張、不應(yīng)期縮短和心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)通過(guò)促進(jìn)心肌纖維增生以及降低膠原酶活性,使心肌順應(yīng)性降低促進(jìn)炎癥反應(yīng)ARB39ACEI/ARBAFFIRM等研究薈萃分析:ACEI/ARB使新發(fā)房顫的危險(xiǎn)性下降18%。減少電轉(zhuǎn)復(fù)房顫的失敗率和轉(zhuǎn)復(fù)后房顫的復(fù)發(fā)率但近期的GISSI-AF研究卻得出相悖的結(jié)論40GISSI-AF研究評(píng)價(jià)纈沙坦對(duì)房顫患者的有效性和安全性多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究1442名近期有房顫發(fā)作或具有心臟和／或血管疾病和／或左心房擴(kuò)大的患者分成二組：－纈沙坦組：722名(320mg/d)

－安慰劑組：720名隨訪1年Maggioni,2008AHA會(huì)議Marcelloa,JCardiovascMed,2006;7:29-3841GISSI-AF研究

100908070605040302010(%)安慰劑n=720纈沙坦n=72252.151.427.926.9房顫復(fù)發(fā)房顫發(fā)作≥2次Maggioni,2008AHA會(huì)議Marcelloa,JCardiovascMed,2006;7:29-38纈沙坦并不明顯減少房顫的復(fù)發(fā)率42醛固酮受體阻滯劑NEngJMed1999;341:709-711醛固酮受體阻滯劑降低心力衰竭患者

總死亡率及心血管死亡率43他汀類降脂藥物JACC2003;42:81-7Circulation.2006Oct3;114(14):1455-61HeartRhythm.2006;3:881-6.44抗心律失常藥物的展望開(kāi)發(fā)新的抗心律失常藥物：首先為靶向性較高的抗心律失常藥物，如藥物僅作用于心房組織，治療AF時(shí)避免產(chǎn)生室性心律失常從基因分子生物學(xué)水平進(jìn)行研究開(kāi)發(fā)中醫(yī)中藥黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)

"Whenthepulseisirregularandtremulousandthebeatsoccuratintervals,thentheimpulseoflifefades;whenthepulseisslender(smallerthanfeeble,butstillperceptible,thinlikeasilkthread),thentheimpulseoflifeissmall."HuangTiNeiChingSuWen(1696and2598BC).

WilliamHarveydescribed"fibrillationoftheauricles"inanimalsin1628.中醫(yī)中藥46中醫(yī)中藥對(duì)中醫(yī)中藥的理論和實(shí)踐應(yīng)予承認(rèn)中藥的抗心律失常作用更多從整體研究現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)有望能揭示其作用機(jī)制臨床作用的評(píng)價(jià)應(yīng)依靠循證醫(yī)學(xué)的研究步長(zhǎng)穩(wěn)心顆?？剐穆墒С?/p>

作用及安全性

延長(zhǎng)心肌有效不應(yīng)期(納、鉀通道阻滯);抑制觸發(fā)活動(dòng)（抑制晚鈉電流）

較高濃度下減少跨心室壁復(fù)極離散度（抑制晚鈉電流）安全性：致心律失?？赡苄院苄ang

etal:Pharmacology&Therapeutics