心律失常的藥物治療現(xiàn)狀

1心律失常

藥物治療現(xiàn)狀河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院董平栓2內(nèi)容心律失常概述抗心律失常藥物（AAD）分類常用抗心律失常藥物評價3心律失常定義各種原因引起的心臟跳動頻率和節(jié)律的不正常頻率—快慢(超出60-100次/分)節(jié)律—穩(wěn)定性(差別>0.12秒)4心律失常的發(fā)生機制折返(環(huán)形運動)電激動的障礙(如心梗后的斑痕組織)功能性阻滯(復(fù)極離散度相對增加)異常激動的形成自律性：起搏點自律性增高觸發(fā)活動：EAD和DAD5心律失常分類激動起源異常竇性心律失常竇性心動過緩、過速異位激動產(chǎn)生室上性(房性):室性:激動傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯 部位、程度干擾作用過速型--快過緩型--慢混合型－快慢6竇性心律失常竇性心動過速竇性心律不齊竇房結(jié)功能不全異位心律室上性心律失常(房性、室上性)室性心律失常心律失常分類示意7心室起源竇性/室上性心律QRS形態(tài)學(xué)特點及鑒別心律失常分類示意8房室傳導(dǎo)阻滯部位：房室結(jié)希氏束雙側(cè)束支程度：IIIIII9心律失常治療針對病因去除病因針對機制消除機制針對后果改善后果以一種較好狀態(tài)代替前一種有危害狀態(tài)10選擇治療方案的基本原則有無血液動力學(xué)障礙基礎(chǔ)心血管疾患鑒別心律失常類型快速型（室性/室上性）/緩慢型：選擇合理治療方式電復(fù)律/藥物治療/植入起搏器/RFCA選擇適合的抗心律失常藥物11心律失常的藥物治療絕大多數(shù)心律失常的首選治療大多數(shù)能緩解癥狀患者易于接受其它治療的輔佐療效、生存率影響不肯定有效性-相對有限性-絕對12介入性治療外科治療經(jīng)導(dǎo)管消融植入裝置ICD心臟起搏器心動過速心動過緩心律失常非藥物治療藥物治療優(yōu)點：單次費用較低、使用較方便13內(nèi)容心律失常概述抗心律失常藥物（AAD）分類常用抗心律失常藥物評價14抗心律失常藥物(AAD)分類I類：阻滯鈉（離子）通道II類：阻滯β-腎上腺素能受體III類：阻滯鉀通道IV類：阻滯鈣通道中藥—尚未分類（Vaughn-Williams分類法）15I類AAD16Vagusnervesβ受體阻滯劑迷走神經(jīng)＋交感神經(jīng)－心率減慢電穩(wěn)定林治湖.醫(yī)師進(jìn)修雜志(內(nèi)科版).2004;27(1):10-2.β1β1中樞β受體阻滯外周β受體阻滯改善心肌缺血II類β受體阻滯作用交感神經(jīng)17器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致交感激活WikstrandJ,etal.EurHeartJ.1992;13(SupplD):111-20.心梗、心衰、心肌疾病等應(yīng)激中樞神經(jīng)系統(tǒng)：迷走神經(jīng)活性降低心臟電穩(wěn)定性下降室顫心臟：交感神經(jīng)明顯激活心率增加收縮壓增加心肌收縮力增加心肌缺血心臟性猝死18III類AAD19Ⅳ類AADⅣ類藥物：維拉帕米抑制鈣內(nèi)流可降低心臟舒張期自動去極化速率使竇房結(jié)的發(fā)放沖動減慢，也可減慢傳導(dǎo)；可減慢前向傳導(dǎo)，因而可以消除房室結(jié)折返20負(fù)性肌力作用AAD致心律失常作用CAST試驗、CASH和MUSTT試驗IC類藥物增加發(fā)生致命的猝發(fā)MACE的危險，一般發(fā)生在冠心病在有心肌梗死或有持續(xù)性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。若無器質(zhì)性心臟病，氟卡尼和普羅帕酮致室性心律失常的發(fā)生率較低。心外毒副作用AAD副作用21CASTI和CASTII研究

N.Engl.J.Med.1989,1991研究對象：心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全研究藥物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪—I研究結(jié)果：能有效抑制心律失常，但死亡率顯著增加22內(nèi)容心律失常概述抗心律失常藥物（AAD）分類常用抗心律失常藥物評價2324ATMA

死亡的積累風(fēng)險0 3 6 12 18 24隨機分組時間(月)心律失常/猝死總死亡率累積風(fēng)險(%)252015105013%25ATMA不良反應(yīng)導(dǎo)致早期永久性停藥的主要不良反應(yīng)

Amiodarone(%) Placebo(%) OR甲減

181/2580(7.0) 27/2545(1.1) 7.3甲亢

37/2580(1.4) 13/2545(0.5) 2.5周圍神經(jīng)病

12/2580(0.5) 4/2545(0.1) 2.8肺浸潤

42/2580(1.6) 12/2545(0.5) 3.1心動過緩

44/2580(1.7) 19/2545(0.7) 2.6肝功能

26/2580(1.0) 9/2545(0.4) 2.7261008060402000 100 200 300 400 500 600隨訪時間(天)未復(fù)發(fā)的患者(%)P<0.001Amiodarone(n=201)Sotalororpropafenone(n=202)圖A27決奈達(dá)隆(Dronedarone)28決奈達(dá)隆29索他洛爾索他洛爾的作用主要是對IKr的拮抗所引起的索他洛爾有d-和L-兩個異構(gòu)體。L-索他洛爾是一個競爭性β-腎上腺素能阻滯劑，索他洛爾能產(chǎn)生輕度負(fù)性變力性作用對某些室上性和室性快速心率失常的治療，索他洛爾優(yōu)于安慰劑、β-阻滯劑和I類藥物。用于心肌梗死后患者的心臟性猝死的一級預(yù)防的功效使人失望。30索他洛爾－用于室性心律失常SWORD研究結(jié)果：非致命性心臟事件二組發(fā)生率相當(dāng)索他洛爾的副作用在LVEF0.31～0.40的病人中較LVEF≤0.30的病人常見

因d-索他洛爾使死亡率增加，試驗提前結(jié)束SWORD研究結(jié)論：在心肌梗死和左室射血分?jǐn)?shù)下降的病人中，d-索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡（可能系心律失常死亡所致）31索他洛爾－用于房顫患者32索他洛爾的副作用與β-腎上腺素能阻滯作用有關(guān)的副作用心動過緩、疲乏、支氣管痙攣和呼吸困難。和Ⅲ類藥的作用有關(guān)。Tdp的發(fā)生率為2.4%，大多發(fā)生在起始治療后第1周或劑量改變后女性患者較常見其他易患因素：每日劑量超過320mg、室速、心力衰竭、基線血清肌酐濃度增高等。33索他洛爾－小結(jié)34依布利特（ibutilide）1995年美國FDA批準(zhǔn)作為靜脈制劑治療房顫和房撲阻滯IK和IKr的活性，似能通過增加動作電位時限而有抗心律失常作用，使QT期間延長，并有引起TdP的危險。依布利特不顯示出逆向使用依賴性，對竇房結(jié)功能或傳導(dǎo)系統(tǒng)無明顯影響，對血壓無明顯影響。35依布利特36非傳統(tǒng)抗心律失常藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）醛固酮受體拮抗劑他汀類降脂藥物37血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I)目的：評估ramipril方法：入選9297例高危人群(55歲以上、存在血管疾病

或糖尿病、一項以上心血管危險因素)，隨訪5年結(jié)果：總死亡率、心血管死亡率降低結(jié)論：ramipril降低無心力衰竭人群總死亡率及心

血管死亡率

NEnglJMed2000;342:145-153ramipril38血管緊張素受體阻滯劑（ARB）AngⅡ心臟重構(gòu)可增加心房壓力,導(dǎo)致心房牽張、不應(yīng)期縮短和心房內(nèi)傳導(dǎo)時間延長通過促進(jìn)心肌纖維增生以及降低膠原酶活性,使心肌順應(yīng)性降低促進(jìn)炎癥反應(yīng)ARB39ACEI/ARBAFFIRM等研究薈萃分析:ACEI/ARB使新發(fā)房顫的危險性下降18%。減少電轉(zhuǎn)復(fù)房顫的失敗率和轉(zhuǎn)復(fù)后房顫的復(fù)發(fā)率但近期的GISSI-AF研究卻得出相悖的結(jié)論40GISSI-AF研究評價纈沙坦對房顫患者的有效性和安全性多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的研究1442名近期有房顫發(fā)作或具有心臟和／或血管疾病和／或左心房擴大的患者分成二組：－纈沙坦組：722名(320mg/d)

－安慰劑組：720名隨訪1年Maggioni,2008AHA會議Marcelloa,JCardiovascMed,2006;7:29-3841GISSI-AF研究

100908070605040302010(%)安慰劑n=720纈沙坦n=72252.151.427.926.9房顫復(fù)發(fā)房顫發(fā)作≥2次Maggioni,2008AHA會議Marcelloa,JCardiovascMed,2006;7:29-38纈沙坦并不明顯減少房顫的復(fù)發(fā)率42醛固酮受體阻滯劑NEngJMed1999;341:709-711醛固酮受體阻滯劑降低心力衰竭患者

總死亡率及心血管死亡率43他汀類降脂藥物JACC2003;42:81-7Circulation.2006Oct3;114(14):1455-61HeartRhythm.2006;3:881-6.44抗心律失常藥物的展望開發(fā)新的抗心律失常藥物：首先為靶向性較高的抗心律失常藥物，如藥物僅作用于心房組織，治療AF時避免產(chǎn)生室性心律失常從基因分子生物學(xué)水平進(jìn)行研究開發(fā)中醫(yī)中藥黃帝內(nèi)經(jīng)素問

"Whenthepulseisirregularandtremulousandthebeatsoccuratintervals,thentheimpulseoflifefades;whenthepulseisslender(smallerthanfeeble,butstillperceptible,thinlikeasilkthread),thentheimpulseoflifeissmall."HuangTiNeiChingSuWen(1696and2598BC).

WilliamHarveydescribed"fibrillationoftheauricles"inanimalsin1628.中醫(yī)中藥46中醫(yī)中藥對中醫(yī)中藥的理論和實踐應(yīng)予承認(rèn)中藥的抗心律失常作用更多從整體研究現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)有望能揭示其作用機制臨床作用的評價應(yīng)依靠循證醫(yī)學(xué)的研究步長穩(wěn)心顆?？剐穆墒С?/p>

作用及安全性

延長心肌有效不應(yīng)期(納、鉀通道阻滯);抑制觸發(fā)活動（抑制晚鈉電流）

較高濃度下減少跨心室壁復(fù)極離散度（抑制晚鈉電流）安全性：致心律失常可能性很小Wang

etal:Pharmacology&Therapeutics