危重癥患者詳細(xì)病例

病例匯報：

危重癥患者的營養(yǎng)治療第一頁，共六十一頁。病例簡介XX，男，49歲主訴：反復(fù)腹痛進(jìn)行性加劇，伴惡心嘔吐10天，停止排便3天，發(fā)熱1天入院?，F(xiàn)病史：自從出現(xiàn)惡心嘔吐后只能飲水，體重減輕約10kg。既往患克羅恩病15年，近2年頻繁 發(fā)作，6個月前曾行剖腹探查術(shù)并切除20cm長的回腸。術(shù)后一直服用對氨基水楊酸(1.0，qid)、潑尼松〔10mg，qd〕。術(shù)前體重72kg。1個月前體重65kg。診斷：機(jī)械性腸梗阻；克羅恩??；營養(yǎng)缺乏〔混合型〕體格檢查：T39.1℃，HR98次/分，BP100/70mmHg，身高188cm，體重58kg消瘦體型，腹部飽滿，壓痛明顯，無返跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水音。檢查：鈉l29mmol/L；鉀3.0mmol/L；氯88mmol／L；碳酸氫根30mmol/L；血糖6.8mmol/L;血尿素氮7.64mmol/L；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L； 血白細(xì)胞計數(shù)4.9×109/L，N79%，L18%；紅細(xì)胞比容0.48；總膽紅素7.6umol/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶36U／L；谷草轉(zhuǎn)氨酶32U／L；堿性磷酸酶55U／L腹部X線片：腸梗阻第二頁，共六十一頁。治療方案靜脈補(bǔ)液胃腸休息和減壓腸外營養(yǎng)支持?jǐn)M行手術(shù)治療第三頁，共六十一頁。臨床過程經(jīng)右鎖骨下靜脈置三腔管一根，測CVP2mmHg完成水化治療后，體重為62kg因腹痛和腹脹繼續(xù)加重，需要手術(shù)，剖腹探查術(shù)中切除了20cm的回腸以去除病灶和狹窄局部術(shù)后氫化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g，q6h)靜脈輸入術(shù)后24h經(jīng)鼻-胃管及腹腔引流管引流量達(dá)l800ml尿量l400ml無腸鳴音第四頁，共六十一頁。營養(yǎng)篩查及評估NRS2002：疾病嚴(yán)重程度：2分營養(yǎng)狀態(tài)低減：3分年齡：0分總評分：5分JohnsHopkins：近期發(fā)生或已存在未愈合的傷口或潰瘍存在咀嚼或吞咽困難惡心/嘔吐/腹瀉/腹脹〉2天進(jìn)食低于常規(guī)入量50%>2天已接受TPN/PPN/EN或經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充劑治療近期(3月內(nèi))非治療性體重下降>5Kg第五頁，共六十一頁。營養(yǎng)評估-SGA體重改變過去6個月減輕的總量：0kg減輕百分比0過去2周的體重改變：增加無改變減輕與正常相比飲食攝入的改變沒有改變改變：持續(xù)周月類型：軟食流質(zhì)飲食低熱量流質(zhì)飲食禁食胃腸道病癥〔持續(xù)2周〕無惡心嘔吐腹瀉食欲減退體力功能障礙×功能障礙：持續(xù)周月類型：勞動力下降能下床活動臥床不起疾病及其與營養(yǎng)需求的關(guān)系初步診斷：手術(shù)創(chuàng)傷，腸梗阻代謝需求/應(yīng)激：無低中高×體格檢查〔每一項：0=正常，1+=輕度，2+=中度，3+=重度〕皮下脂肪減少〔肱三頭肌，胸脯〕1肌肉萎縮〔四頭肌，三角肌〕1踝部水腫2骶部水腫0腹水0SGA營養(yǎng)良好的A營養(yǎng)不良B重度營養(yǎng)不良C第六頁，共六十一頁。營養(yǎng)評估LevelⅠ.食譜/主觀的：攝入量明顯減少到禁食。LevelⅡ.客觀的臨床：腸梗阻，手術(shù)?，F(xiàn)血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。生化：鈉l29mmol/L；鉀3.0mmol/L；氯88mmol／L；碳酸氫根30mmol/L；血糖6.8mmol/L;

血尿素氮7.64mmol/L；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L；身體組成：體脂消耗，肌肉減少結(jié)論：重度營養(yǎng)不良，胃腸功能紊亂第七頁，共六十一頁。體重身高：188cm體重：58kg理想體重〔IBW〕：83kg〔身高-105〕體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕：16.4〔<18.5)與理想體重百分比：69.8%第八頁，共六十一頁。

營養(yǎng)診斷能量攝入異常：缺乏營養(yǎng)不良：中重度營養(yǎng)不良消化功能異常：腸梗阻實驗室數(shù)據(jù)異常：電解質(zhì)水平，血糖水平人體測量異常：肌肉，脂肪減少第九頁，共六十一頁。需要營養(yǎng)支持嗎？攝入缺乏：患者已經(jīng)10天不能從胃腸道攝入足夠營養(yǎng)物質(zhì)胃腸道功能障礙：患者胃腸道因腸梗阻而需要休息和減壓，不能馬上經(jīng)口補(bǔ)充營養(yǎng)嚴(yán)重營養(yǎng)不良第十頁，共六十一頁。ESPEN-營養(yǎng)支持推薦意見營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定〔血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下〕的情況下才能進(jìn)行?！睞〕危重病患者APACHEII＞10存在重度營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持?！睞〕早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局(A)。在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營養(yǎng)支持可在入ICU后24小時～72小時開始。〔C〕11第十一頁，共六十一頁。ESPEN-營養(yǎng)支持推薦意見只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN?！睞〕經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用〔B〕存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動力藥物〔胃復(fù)安等〕改善胃腸道動力〔C〕危重病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)熱量目標(biāo)20-25kcal/kg.d應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當(dāng)增加25-30kcal/kg.d〔D〕12第十二頁，共六十一頁。營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)ONS經(jīng)口進(jìn)食第十三頁，共六十一頁。1414營養(yǎng)支持的途徑首先確定需求，然后選擇適宜的途徑以到達(dá)目標(biāo)要認(rèn)識到EN或PN不是目標(biāo)，而只不過是到達(dá)目標(biāo)的工具而已。第十四頁，共六十一頁。ＰＮ&ＥＮ的選擇？ClinicallycertainonGIfunctionGIinadequateGIadequateTPN(1)EN(2)91.8%68%ClinicallyuncertainonGIfunctionRandomizedTPN(3)EN(4)94.7%37.5%Reached80%ofcomputedrequirementFailedtoreach80%8.2%32%6.3%62.5%WoodcockNPetal,Enteralvsparenteralnutrition:apragmaticstudy;Nutrition17:1-12,2001第十五頁，共六十一頁。MartinCM,DoigGS,etal.CMAJ2004;170:197-204常規(guī)應(yīng)用到優(yōu)化

如果需要就聯(lián)合使用PN啟動EN/在24h第十六頁，共六十一頁。

腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥

1.胃腸道功能障礙:衰竭、嚴(yán)重炎癥或術(shù)后腸麻痹2.完全性腸梗阻3.無法建立胃腸途徑:嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷4.相對禁忌：高流量腸瘺、置管可能增加感染的頭面部手術(shù)或腫瘤治療5.倫理考慮：臨終關(guān)心17第十七頁，共六十一頁。窗口期(windowofopportunity)理由：完成液體復(fù)蘇、血流動力學(xué)穩(wěn)定后，啟動EN越早越好入住ICU或高代謝狀態(tài)發(fā)作后24-72h內(nèi)為窗口期：此時開始喂飼，與72小時后比較，腸通透性降低促炎性細(xì)胞因子的激活和釋放減少(TNF等)內(nèi)毒素血癥減輕第十八頁，共六十一頁。初始腸內(nèi)喂飼對不能主動進(jìn)食的危重患者，應(yīng)啟動腸內(nèi)形式的營養(yǎng)支持治療(C)對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，腸內(nèi)是優(yōu)先于腸外營養(yǎng)的喂飼途徑(B)應(yīng)在入住后24~48h內(nèi)開始早期腸內(nèi)喂飼(C)；并應(yīng)逐漸增加喂飼量，隨后48~72h內(nèi)到達(dá)喂飼目標(biāo)(E)第十九頁，共六十一頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)vs標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持mortalityComparison:mortalityOutcome:earlyenteralnutritionvs.controlStudyTreatmentn/NControln/NCerraetal1990Gottschlichetal,1990Brownetal,1994Mooreetal,1994Boweretal,1996Kudsketal,1996Engeletal,1997Weimannetal,19981/112/170/191/5124/1631/167/182/161/91/140/182/4712/1431/175/184/130.010.110100HigherforcontrolHigherfortreatmentRossProducts,199620/878/83Mendezetal,19971/221/21Rodrigoetal,19972/162/13Atkinsonetal,199896/19786/193Galbanetal,200017/8928/87Heylandetal.JAMA,2001PooledRiskRatio1第二十頁，共六十一頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的困惑對血流動力學(xué)功能受損者，不應(yīng)該進(jìn)行EN，直至充分復(fù)蘇和/或穩(wěn)定(E).(需大劑量兒茶酚胺類藥物、大容量液體或血液制品復(fù)蘇，才能維持組織灌注者)理由：危重頂峰期，有發(fā)生腸道運(yùn)動障礙、sepsis、低血壓傾向；從而腸道微循環(huán)障礙，發(fā)生亞臨床缺血損傷的風(fēng)險增加第二十一頁，共六十一頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的困惑對使用小劑量升壓藥而病情穩(wěn)定者，可經(jīng)胃或小腸謹(jǐn)慎提供EN；但出現(xiàn)任何不耐受征象，應(yīng)鑒別是否可能為腸缺血的早期征象(腹脹、鼻胃管引流量增加、剩余胃容量增加、排便排氣減少、腸鳴音低下、代謝性酸中毒加重、-BE增加…)第二十二頁，共六十一頁。該給多少?CategoryStudiesPatientnumberKcalrangeSurgical76371300-1900Oncology52691300-1500Mixed22001300-1400Nordenstrom&Thorne,E.J.ClinNutr,1994;48:531-53725-30kcal/kgactualbodyweight20-25kcal/kgidealbodyweightBEEx1.5orREEx1.3-1.5Onthefirstweekthenincreaseafter第二十三頁，共六十一頁。補(bǔ)充性PN該給多少？Harris-Benedict公式，患者目前體重為62kg，身高188cm，49歲,其根底代謝率為:BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A=66.47+13.75×62+5.0×188-6.76×49=1528kcal/d應(yīng)激系數(shù)：1.3；臥床1.1按應(yīng)激狀態(tài)早期每天能量消耗25kcal/kg：總能量消耗為1550kcal/d第二十四頁，共六十一頁。PN

給什么內(nèi)容？中度應(yīng)激狀態(tài)下的蛋白質(zhì)需要量為1.2～1.5g/(kg·d)，本患者現(xiàn)體重62kg，蛋白質(zhì)需要量為62×〔1.2～1.5g〕=74～93/d?！?〕計算氨基酸：能量(蛋白質(zhì))=90g×4.0kcal/g=360kcal〔2〕葡萄糖計算：葡萄糖熱量=(1550-360)×0.6=714kcal葡萄糖需要的g數(shù)=714kcal/(3.4kal/g)=210g50％葡萄糖液需要的ml數(shù)=210g/(0.5g/ml)=420ml〔3〕脂肪乳劑的計算：脂質(zhì)熱量=(1550-360)×0.4或(1550-360-714)=476kcal。20％中長鏈脂肪乳劑需要的ml數(shù)=476kcal/(2.0kcalml)=238ml〔4〕計算總?cè)萘浚?0ml*62=2400ml150ml20%Gln雙肽溶液，750m18.5％氨基酸溶液，420ml50％葡萄糖液，250m120％中長鏈脂肪乳劑，總液體量=l670ml。其他的一些成分如電解質(zhì)、維生素、微量元素等參加后增加營養(yǎng)液的容量至2400ml/天輸液速度可以通過下面公式計算：每小時輸液速度(ml/h)=2400ml/24h=100ml/h。初始速度為80ml/h。第二十五頁，共六十一頁。怎樣輸注？全合一〔1〕各種營養(yǎng)成份同時均勻輸入，有利于代謝和利用；〔2〕減輕護(hù)理工作量，減少配制時間，簡化輸注設(shè)施；〔3〕減少空氣栓塞并發(fā)癥與污染時機(jī)；〔4〕滲透壓接近10％GS，可經(jīng)外周靜脈輸注；〔5〕減少代謝并發(fā)癥；〔6〕溶液穩(wěn)定性良好，配制標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化；第二十六頁，共六十一頁。腸外營養(yǎng)支持途徑的建立外周靜脈胸前隧道Port中心靜脈置管經(jīng)外周靜脈植入中央靜脈導(dǎo)管〔PICC〕第二十七頁，共六十一頁。中央和外周靜脈營養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L（700）輸入地點中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時間周-年<2周同質(zhì)成份體積比較小比較大家庭PN可以不可以第二十八頁，共六十一頁。并發(fā)癥：出現(xiàn)低鉀血癥①鉀伴隨葡萄糖從細(xì)胞外移至細(xì)胞內(nèi)；②組織合成時每消耗lg源自氨基酸的氮需約3mmol鉀；③大量的葡萄糖促進(jìn)糖元合成時也需要鉀④鼻導(dǎo)管引流喪失大量胃液引起代謝性堿中毒使腎臟泌鉀增加；⑤應(yīng)用氫化可的松有關(guān)方法：通過腸外營養(yǎng)或另一條靜脈通路給患者補(bǔ)充更多的鉀；控制血糖第二十九頁，共六十一頁。營養(yǎng)支持過程空腹血糖：8.9mmol/L(6AM)每4h監(jiān)測一次血糖：13.4mmol/L(10AM)23.6mmol/L(14PM)18.5mmol/L(18PM)3.4mmol/L(22PM)13.9mmol/L(2AM)第三十頁，共六十一頁。高血糖&低血糖應(yīng)激性高血糖；葡萄糖常作為營養(yǎng)支持中非蛋白質(zhì)能量的主要組成局部,其攝入量與速度直接影響血糖水平；應(yīng)用皮質(zhì)激素；PN相關(guān)低血糖第三十一頁，共六十一頁。血糖控制問題VandenBerghe：<6.1mmol/LSSC指南2022：<8.3mmol/LNice-Sugar：<10.0mmol/L“八九不離十〞第三十二頁，共六十一頁。理想血糖：8.3mmol/L第三十三頁，共六十一頁。PN血糖控制實踐初期允許性低攝入方案〔permissiveunderfeeding〕熱量20kcal/kg.d氮攝入0.10g/kg.d病癥減輕，應(yīng)急控制后：等熱量等氮方案熱量25kcal/kg.d氮攝入0.20g/kg.d血糖控制水平7.8mmol/L~9.2mmol/L“SSC；NICE〞第三十四頁，共六十一頁。2022ADA應(yīng)用胰島素的參考<140mg/dl0IU/h141-1801IU/h181-2201.5IU/h221-2602IU/h261-3002.5IU/h301-3403IU/h>3404IU/h皮下注射：將所需胰島素劑量分為兩種：1／2劑量給予NPH／12小時剩余采用短效胰島素?fù)?jù)血糖狀況調(diào)節(jié)胰島素類似物的應(yīng)用短效胰島素0.5ml/1ml+0.9%NS50ml第三十五頁，共六十一頁。軟包裝

糖ALL-in-one病人糖尿病患者輸注方法RI-泵三通第三十六頁，共六十一頁。高血糖患者PN的輸液方式第三十七頁，共六十一頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原那么

如果一段腸道有局部功能，也要使用這一段有局部功能的腸道 ----給予途徑與配方的完美結(jié)合

如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

----給予途徑的藝術(shù)

如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道第三十八頁，共六十一頁。實踐：建立EN通道第三十九頁，共六十一頁。我們的實踐：建立EN經(jīng)胃鏡下鼻空腸置管第四十頁，共六十一頁。第四十一頁，共六十一頁。建立EN通道：確認(rèn)位置第四十二頁，共六十一頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類家庭勻漿膳制劑標(biāo)準(zhǔn)聚合物制劑〔整蛋白型〕要素制劑〔氨基酸及水解蛋白型〕特殊疾病型制劑組件制劑43第四十三頁，共六十一頁。

限制水量

選擇高密度

1.5-2.0caloric/ml

選擇低密度或等密度

<1.5caloric/ml

選擇高蛋白

>20%proteinrequied

吸收不良或以下情況：

1.過渡

TPN

2.Crohn’s病

3.高劑量麻醉劑

4.標(biāo)準(zhǔn)含纖維配方出現(xiàn)腹瀉

標(biāo)準(zhǔn)制劑

嚴(yán)重脂肪吸收障礙

或乳糜漏

游離氨基酸型

Freeaminoacidbased短肽型

Peptidebased

病人腎衰未透析或高電解質(zhì)血癥接受透析

特殊腎用型

便秘or腹瀉添加膳食纖維

上消手術(shù)

非感染重癥創(chuàng)傷后病人免疫調(diào)節(jié)型

(燒傷和創(chuàng)傷病人建議用谷氨酰胺Gln)ARDS病人Omega-3脂肪酸YesYesNoNoNoYes第四十四頁，共六十一頁。PNPN+ENENEN+流食半流食普食氨基酸制劑(維沃1袋/80g+化水300ml/d泵輸注20-30ml/hr)整蛋白制劑(瑞代500-1500ml/d,泵輸注50-80ml/hr)營養(yǎng)支持的過渡療法:第四十五頁，共六十一頁。推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的病人危重病人(短腸綜合征,IBD),不全腸梗阻,腸瘺,急性胰腺炎等)、大手術(shù)后初用EN患者；〔C〕EN>2-3w或>6m采用PEG患者；〔A〕血糖波動較大(高血糖，低血糖，代謝性并發(fā)癥)〔A〕老年臥床患者;(D)對輸腸內(nèi)營養(yǎng)液〞速度〞較為敏感患者;(D)腸內(nèi)營養(yǎng)液粘稠(高能量密度)經(jīng)十二指腸或空腸喂養(yǎng),或家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(D)46第四十六頁，共六十一頁。輸注方案毫升/小時滴數(shù)/分鐘第一天0～6小時

6～12小時

12～24小時5075100152535第二天0～6小時6～24小時1001253540第三天1251504050第四十七頁，共六十一頁。其它腸內(nèi)營養(yǎng)的輔助腸道益生菌胃腸動力藥物促進(jìn)食欲藥物促進(jìn)合成藥物針灸&中草藥等順勢治療谷氨酰胺第四十八頁，共六十一頁?，F(xiàn)在的狀況胃腸道功能評估：腸鳴音亢進(jìn)水樣便，黃綠色，每日15次左右量多第四十九頁，共六十一頁?；颊邽槭裁磿l(fā)生腹瀉?occupied原因?第五十頁，共六十一頁。

開始喂養(yǎng)速度太快?無論什么時候，喂養(yǎng)速度應(yīng)緩慢增加！對長期未實施口服或腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，起始喂養(yǎng)速度應(yīng)更慢例如：長期腸外營養(yǎng)治療患者應(yīng)采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)！為什么患者會發(fā)生腹瀉?

第五十一頁，共六十一頁。

食物的組成？

采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)！

長時間禁食后，緩慢增加腸內(nèi)營養(yǎng)中膳食纖維量

采用正?；虻椭竞康纳攀撑浞?/p>

膳食不耐受？

改變處方組成

膳食中脂肪含量過高？為什么患者會發(fā)生腹瀉?第五十二頁，共六十一頁。血糖控制不良的糖尿病患者:優(yōu)化血糖濃度!采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)!采用糖尿病配方!

(低碳水化合物，高膳食纖維)

甲狀腺疾病患者:

根底疾病治療!采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)!為什么患者會發(fā)生腹瀉?

代謝紊亂?第五十三頁，共六十一頁。低鈉血癥:腸內(nèi)營養(yǎng)配方中鈉含量較低

每天在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加?-1茶鑰的食鹽

實驗室指標(biāo)控制!低白蛋白血癥(<3.０g/dl):營養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生!采用高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方!!

采用喂養(yǎng)泵進(jìn)行持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)為什么患者會發(fā)生腹瀉?

實驗室指標(biāo)?第五十四頁，共六十一頁。排泄藥物(局部是出