抗生素的合理應用培訓課件

抗(Kang)生素的合理應用第一頁，共六十七頁。內(Nei)容

為何需要合理應用抗生素？如何合理應用抗生素？抗生素的作用特點

感染疾病、細菌譜、耐藥性

使用方案、給(Gei)藥途徑、副作用等等第二頁，共六十七頁。1.抗生素使病菌產生抗藥性，造就了“新生代”耐藥病菌

2.引起身體嚴重不良(Liang)反應，損害器官、系統(tǒng)3.破壞人體內有益菌群，使內環(huán)境紊亂4.使人體產生二重感染

不合理使用抗(Kang)生素的危害第三頁，共六十七頁。合理使用抗(Kang)生素的概念安全有效使用(Yong)抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用(Yong)抗生素的基本原則。

首先要掌握抗生素的抗菌譜

根據致病菌的敏感度選擇抗生素根據患者的具體情況選擇抗生素根據感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素根據抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素嚴格掌握適應癥，避免濫用正確的給藥方案第四頁，共六十七頁。合理用藥的(De)四條標準（WHO，2001）

費用合理用藥方案能產生最佳的臨床療(Liao)效盡可能減少或避免不良反應把耐藥性形成的可能性降到最低第五頁，共六十七頁。3R原(Yuan)則Rightpatient

細菌感染的正確診斷：難！！病情嚴重程(Cheng)度和影響預后的宿主因素（基礎疾病、影響藥物選擇的合并癥、依從性等……）第六頁，共六十七頁。3R原(Yuan)則Righttime

何時開始抗菌治療(Liao)(初始經驗性治療)？ 何時或何種情況下調整治療用藥或方案？何時結束抗菌治療（療程）？第七頁，共六十七頁。3R原(Yuan)則Rightantibiotic

參考依據：可能的病原體(流行病、臨床、實驗(Yan)室)

病情嚴重程度指南及本地區(qū)的耐藥狀況藥理(抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應、耐藥傾向……)

先期抗生素應用第八頁，共六十七頁。合(He)理應用抗生素的保證因素

科學認識感染性疾病正確選擇抗生(Sheng)素藥物正確選擇治療方案及時調整、停用抗生素藥物合理進行預防用藥第九頁，共六十七頁?？茖W(Xue)認識感染性疾病發(fā)(Fa)熱性疾?。旱谑摚擦唔??？茖W認(Ren)識感染性疾病未明(Ming)熱：第十一頁，共六十七頁。科學認識感染性疾(Ji)病感染性疾?。簱嘘P(Guan)資料統(tǒng)計，在感染性疾病中，細菌性疾病與病毒性疾病、寄生蟲病，大約各占50%左右。第十二頁，共六十七頁。合理應用抗(Kang)生素的保證因素

科學認識感染性疾病

正確選擇抗生素藥物正確選擇治療方案及(Ji)時調整、停用抗生素藥物合理進行預防用藥第十三頁，共六十七頁。正確選擇抗生素藥(Yao)物

經驗性治(Zhi)療病原學治療第十四頁，共六十七頁。正確選擇抗生素藥(Yao)物廣譜抗菌藥物的應用原則：對重癥感染病人，在完成相關標本的采集之后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，希望(Wang)能覆蓋可能的主要致病菌，及早控制病情發(fā)展，以最大程度地提療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢查結果報告，應調整治療方案，或換藥以強化針對性，或調整劑量與給藥方式以提高療效。不宜持續(xù)應用廣譜抗菌藥物第十五頁，共六十七頁。正確選擇抗生(Sheng)素藥物頭孢吡肟的適應(Ying)證：

產AmpC酶菌所致的院內感染部分產ESBL菌所致的院內感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱病人的經驗性治療如疑有需氧菌與厭氧菌的混合感染，應與抗厭氧菌藥合并應用第十六頁，共六十七頁。正確選擇抗(Kang)生素藥物亞胺培南的適應證：病原未確定前的嚴重感染需氧菌與厭氧菌的混合感染免疫缺(Que)陷者的嚴重感染產ESBL菌株的感染第十七頁，共六十七頁。正確(Que)選擇抗生素藥物替(Ti)卡西林-克拉維酸的適應證：腸桿菌科細菌感染假單胞菌感染嗜麥芽窄食單胞菌感染第十八頁，共六十七頁。正(Zheng)確選擇抗生素藥物哌拉西林-他唑巴坦的適應證：敏感革蘭陰性桿菌（產?-內酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、軟(Ruan)組織感染、骨關節(jié)感染與敗血癥需氧菌與厭氧菌的混合感染第十九頁，共六十七頁。正確選擇抗生素藥(Yao)物多西環(huán)素、米諾環(huán)素適應癥：用于霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療用于立(Li)克次體感染、支原體感染、衣原體感染與螺旋體感染用于不典型分支桿菌感染用于溶組織內阿米巴原蟲感染等第二十頁，共六十七頁。正確選擇抗生素藥(Yao)物大環(huán)內酯類適應癥：首選：衣原體、支(Zhi)原體、軍團菌、彎曲菌、幽門螺旋桿菌感染。用于弓形蟲感染與非結核分枝桿菌感染。新一代大環(huán)內酯類對細菌生物膜有抑制與破壞作用。第二十一頁，共六十七頁。合理應用(Yong)抗生素的保證因素

科學認識感染性疾病正確選擇抗生素藥物

正確選擇治療方案及時調整、停用(Yong)抗生素藥物合理進行預防用藥第二十二頁，共六十七頁。正確選擇治(Zhi)療方案

抗生素的(De)分類藥代學與藥效學給藥途徑配伍禁忌第二十三頁，共六十七頁。常用抗菌(Jun)藥物的化學結構分類?內酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物第二十四頁，共六十七頁。常用(Yong)抗菌藥物的抗菌活性分類時間依賴型抗生素濃(Nong)度依賴型抗生素中間型第二十五頁，共六十七頁。正確選擇治療(Liao)方案

抗生素的分類藥代學與藥效學給藥途(Tu)徑配伍禁忌第二十六頁，共六十七頁。臨床常見抗生素藥動學/藥效學特點以及主要藥效學參(Can)數第二十七頁，共六十七頁。目前臨床使(Shi)用抗生素的現狀第二十八頁，共六十七頁。青霉(Mei)素640萬u,qd青霉素200萬u,q6h西力(Li)欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護人員認知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力：造成護士的工作量增加門急診的病人順應性差一天一劑使用的藥物---方便，有效，經濟第二十九頁，共六十七頁。正(Zheng)確選擇治療方案抗生素(Su)的分類藥代學與藥效學給藥途徑配伍禁忌第三十頁，共六十七頁。給藥途(Tu)徑原則：口服可吸收的抗菌藥物只要病情允許病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必靜脈滴注或推(Tui)注。但對于嚴重感染，仍宜靜脈給藥！任一途徑投藥后，血藥濃度多在0.5~4h到達高峰，并迅速分布至全身大多數組織與器官。當然各部位的藥物濃度不一，高者相當于血藥濃度的50~100%，低者約為25~50%。第三十一頁，共六十七頁。給藥途(Tu)徑口服抗生素與進餐的關系：

與進餐無關的抗菌藥物：1.?-內酰胺類：阿莫西林頭(Tou)孢氨芐頭(Tou)孢克洛2.萘啶酸環(huán)丙沙星依諾沙星諾氟沙星第三十二頁，共六十七頁。給(Gei)藥途徑口服抗生素與進餐的關系：

與進餐無關的抗菌藥物：3.無味紅(Hong)霉素琥乙紅(Hong)霉素克拉霉素4.抗結核藥：環(huán)絲氨酸乙胺丁醇異煙肼吡嗪酰胺利福布汀5.克林霉素6.抗真菌藥：氟康唑特比萘芬7.抗病毒藥：阿昔洛韋泛昔洛韋伐昔洛韋齊多夫定第三十三頁，共六十七頁。給(Gei)藥途徑口服抗生素與進餐的關系：

進餐前服用的抗菌藥物：1.青霉素V氨芐西林氟唑西林氟氯西林2.阿奇霉素紅(Hong)霉素羅紅(Hong)霉素3.氯霉素四環(huán)素4.利福平5.拉米夫定第三十四頁，共六十七頁。給藥途(Tu)徑口服抗生素與進餐的關系：

進餐后服用的抗菌藥物：阿莫西林/克拉維酸頭孢泊肟多西環(huán)素、米諾環(huán)素夫西地酸（褐霉素）SDSMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞(Bao)嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金剛烷胺、沙奎那韋第三十五頁，共六十七頁。正確選擇治療(Liao)方案抗生(Sheng)素的分類藥代學與藥效學給藥途徑配伍禁忌第三十六頁，共六十七頁。配伍禁(Jin)忌聯(lián)合用藥的目的：增加抗菌譜的覆蓋(Gai)范圍，用于混合感染希望產生協(xié)同或相加作用，以提高療效，用于控制嚴重感染希望減少耐藥菌株的產生減少抗菌藥物不良反應（通過減少單個抗生素的劑量）第三十七頁，共六十七頁。配(Pei)伍禁忌聯(lián)合用藥的適應癥：病因未明的嚴重感染單一抗菌藥物(Wu)不能控制的嚴重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染較長期用藥細菌有產生耐藥可能者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少第三十八頁，共六十七頁。配伍禁(Jin)忌聯(lián)合用藥不當可導致的(De)結果：增加不良反應；可產生拮抗作用；可能影響藥物的吸收；影響抗菌活性及生物利用度；增加耐藥菌和二重感染，易篩育出耐藥菌，真菌、難辯羧狀芽胞桿菌生長繁殖，并可能發(fā)生二重感染。第三十九頁，共六十七頁。合(He)理應用抗生素的保證因素

科學認識感染性疾病正確選擇抗生素藥物(Wu)正確選擇治療方案

及時調整、停用抗生素藥物合理進行預防用藥第四十頁，共六十七頁。及(Ji)時調整、停用抗生素藥物對急性感染，如用藥48-72h臨床療效不顯著，應考慮換藥。對多數感染而言，抗菌藥物應用至體溫正常、癥狀消退后3-4d方可停用。對敗血癥、感染性心內膜炎與(Yu)溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結核病等感染，停藥時間要依療效決定何時停藥或換藥。第四十一頁，共六十七頁。合理應(Ying)用抗生素的保證因素

科學認識感染性疾病正確選(Xuan)擇抗生素藥物正確選擇治療方案及時調整、停用抗生素藥物

合理進行預防用藥第四十二頁，共六十七頁。合理進行預防(Fang)用藥

據有關資料統(tǒng)計，預防性用藥大約占總用量40%-50%。臨床上多為圍術期進行抗菌藥物的預防性應用，目的是(Shi)污染發(fā)生之時或其后，

抗菌藥物已達到手術野組織處，并已有足夠高的藥物濃度（大于MIC）。第四十三頁，共六十七頁。合(He)理進行預防用藥不需要預防用藥的情況：多數病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭(Jie)病人腎病綜合征病人急性出血病人

各種清潔手術病人第四十四頁，共六十七頁。常用抗生素的(De)作用特點第四十五頁，共六十七頁。β-內酰胺類抗(Kang)生素

β-內酰胺類(Lei)抗生素血藥濃度高，抗菌譜廣，毒性相對較低。但細菌產生β-內酰胺酶能力越來越強。

β-內酰胺類抗生素第一代第二代第三代第四代第四十六頁，共六十七頁。各類頭(Tou)孢菌素的區(qū)別一代二代三代四代抗菌譜陽性菌陽性/陰性菌陰性菌陰性/陽性菌

-內酰胺酶穩(wěn)定性(I類酶)不穩(wěn)增加 穩(wěn)定穩(wěn)定腎功能影響大 降低

小 小第四十七頁，共六十七頁。β-內酰(Xian)胺類/酶抑制劑β-內酰胺酶與β-內酰胺酶抑制劑β-內酰胺酶抑制劑能保護與其組合的β-內酰胺類抗生素，使其不被β-內酰胺酶水解，繼續(xù)發(fā)(Fa)揮抗菌作用。第四十八頁，共六十七頁。酶(Mei)抑制劑克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。他唑巴坦抑(Yi)酶的強度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對染色體介導的酶也有較弱的作用。第四十九頁，共六十七頁。

抗菌(Jun)藥物分級管理原則：一線藥物（非限制使用）：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。二線藥物（限制性使用）：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應控制使用。三線藥物（特殊使用）：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資(Zi)料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應嚴格控制使用。第五十頁，共六十七頁。

抗菌藥物分級管理(Li)原則（一）一般感染患者應首選一線抗菌藥物治療。對嚴重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對二線或三線抗菌藥物敏感的患者，可使用二線或二線以上藥物治療。（二）根據病情需用二線藥物治療時，應有藥敏結果作依據。若無藥敏依據，應由具有中級以上職稱的醫(yī)師在相關醫(yī)療文書記錄中簽名，無中級及以上職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等相關專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會診記錄。（三）根據病情需用三線藥物治療時，應有致病菌只對三線抗菌藥物敏感的藥敏報告，若無藥敏報告，應由具有高級職稱的醫(yī)師或科室主任在相關醫(yī)療文書記錄中簽名或有感染?？漆t(yī)師、臨床藥師會診記錄，或有全院疑難病例討論意(Yi)見。第五十一頁，共六十七頁。

抗菌(Jun)藥物分級管理原則（四）根據致病菌種類(Lei)及細菌耐藥情況，有計劃地對同類(Lei)或同代藥物輪換使用。（五）感染科或檢驗科、藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏結果和定期向臨床醫(yī)務人員提供抗菌藥物信息的職責。

緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。第五十二頁，共六十七頁。門診合理應用抗菌藥物的(De)管理原則門診原則上只能選擇一線藥。如因病情需要使用二線藥物的，應經具有中級醫(yī)(Yi)師及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。原則上禁止在門診治療中使用三線抗菌藥物，如需使用應經具有高級職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。門診原則上應使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應用的，只能選擇兩種一線抗菌藥物。嚴禁三種抗菌藥物聯(lián)合應用（抗結核、抗麻風等治療除外）。第五十三頁，共六十七頁。門診合理應用抗菌(Jun)藥物的管理原則3.門診抗菌藥(Yao)物使用的時間原則上不得超過3天（肺結核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用時間在3天以上，病情未能得到有效控制的，原則上應收住院或留門診觀察室治療，并應進行病原學監(jiān)測和藥物敏感試驗，根據檢驗結果選擇有效抗菌藥物治療。4.門診抗菌藥物的使用，應以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。需要通過靜脈輸液或靜脈推注進行治療的，原則上應收住院或留門診觀察室使用。第五十四頁，共六十七頁。抗菌藥物分線目錄

（青霉素(Su)類）一線抗感染藥物

青霉素G、青霉素鈉、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀、美洛西林、羧芐西林鈉、呋布(Bu)西林鈉。二線抗感染藥物阿洛西林、氟氯西林、替卡西林、美西林、磺芐西林鈉、雙氯西林、海他西林鉀、匹氨西林、巴氨西林、酞氨西林、侖氨西林、甲氧西林、匹美西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林+雙氯西林、阿莫西林＋氟氯西林三線抗感染藥物

哌拉西林/三唑巴坦、萘夫西林（新青霉素III）、阿帕西林（萘啶青霉素）

第五十五頁，共六十七頁?？咕幬锓?Fen)線目錄（頭孢菌素類）一線抗感染藥物頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松（國產）、頭孢丙烯二線抗感染藥物

頭孢哌酮、頭孢曲松（羅氏芬、泛生舒復）、頭孢地尼、頭孢特(Te)侖酯、頭孢他美酯、頭孢孟多、頭孢克肟、頭孢拉定/舒巴坦鈉、頭孢唑林鈉/舒巴坦鈉、頭孢噻吩鈉、頭孢替唑鈉、頭孢他定（國產）、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢曲松／舒巴坦三線抗感染藥物頭孢吡肟、氟氧頭孢鈉、頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢泊肟酯、頭孢托侖酯、頭孢他定（復他欣、凱復定）、頭孢美唑、頭孢西丁鈉、拉氧頭孢鈉、頭孢布烯、頭孢噻啶、頭孢來星、頭孢乙氰鈉、頭孢匹林鈉、頭孢替坦二鈉、頭孢尼西鈉、頭孢雷特、頭孢磺啶鈉、頭孢沙定、頭孢拉宗鈉、第五十六頁，共六十七頁?？咕幬锓志€（其它(Ta)β-內酰胺類）三線抗感染藥物亞胺(An)培南/西拉司丁鈉、氨曲南、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆第五十七頁，共六十七頁?？咕幬锓志€目(Mu)錄（氨基糖苷類）一線抗感染藥物

慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、新霉素局部制劑、小諾米星（小諾霉素）、新霉素、卡那(Na)霉素二線抗感染藥物奈替米星、核糖霉素、西索米星、阿司米星、大觀霉素、利維霉素、地貝卡星、妥布霉素、卡那霉素B三線抗感染藥物依替米星、巴龍霉素、異帕米星第五十八頁，共六十七頁?？?Kang)菌藥物分線目錄（酰胺醇類）一線抗感染(Ran)藥物氯霉素局部制劑二線抗感染藥物甲砜霉素、琥珀氯霉素、棕櫚氯霉素、氯霉素第五十九頁，共六十七頁?？咕?Jun)藥物分線目錄（大環(huán)內酯類）一線抗感染藥物紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰吉他(Ta)霉素、羅紅霉素、麥迪霉素、二線抗感染藥物

阿奇霉素、泰利霉素、地紅霉素、乙酰麥迪霉素、麥白霉素、羅他霉素、竹桃霉素、依托紅霉素、交沙霉素、克拉霉素、吉他霉素、第六十頁，共六十七頁?？咕幬锓志€目錄（四環(huán)(Huan)素類）一線抗感染藥物強力霉素（多(Duo)西環(huán)素）、土霉素、金霉素、四環(huán)素二線抗感染藥物米諾環(huán)素、美他環(huán)素、地美環(huán)素、胍甲環(huán)素第六十一頁，共六十七頁?？咕?Jun)藥物分線目錄（喹諾酮類）一線抗感染藥物諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、吡哌(Pai)酸二線抗感染藥物依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、蘆氟沙星、司氟沙星三線抗感染藥物加替沙星、莫昔沙星、司帕沙星、帕珠沙星第六十二頁，共六十七頁。抗(Kang)菌藥物分線目錄（磺胺類）一線抗(Kang)感染藥