從復(fù)發(fā)性卒中看腦卒中二級預(yù)防

從復(fù)發(fā)性卒中

看腦卒中二級預(yù)防

張茁首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1中國卒中的發(fā)病情況腦卒中患病率0.6%發(fā)病人數(shù)500-600萬存活者中約1/4不同程度喪失勞動能力重度致殘約40%

2WHO-MONICA:復(fù)發(fā)性腦卒中比例的國際間比較(2003)

男性

女性(%)27%27%3

北京地區(qū)急性腦卒中事件復(fù)發(fā)率

中國MONICA研究結(jié)果(年)10%22%41%4

人群中可改變的腦卒中的危險因素------------------------------------------------------------------危險因素患病率相對危險------------------------------------------------------------------高血壓25-40%3-5膽固醇升高吸煙25%1.5無體力活動25%2.7肥胖無癥狀頸動脈狹窄2-8%2飲酒2-5%1.6房顫（非瓣膜性）1%5房顫（瓣膜性）17-------------------------------------------------------------------

SharonEStrausJAMA2002,288:13885

SharonEStrausJAMA2002,288:13886

非風(fēng)濕性房顫的分層治療策略的效果總結(jié)--------------------------------------------------------------------------------兩年腦卒中危險2001ACCP建議NNT

預(yù)防1例需要治療的人數(shù)--------------------------------------------------------------------------------低危（2%）Aspirin227低中危（3%）AspirinorWarfarin152(54)高中危(5%)Warfarin32高危（12%)Warfarin14極高危（20%）Warfarin8----------------------------------------------------------------------------------

NewEvidenceforStrokePrevention--ScientificReveiwSharonEStrausJAMA2002,288:13887

SolutionsforStrokeinChina

InitialstrokeRecurrentstroke

Hypertensioncontrol

SmokingcessationAtrialFibrillationtreatmentLipidcontrolDiet

A:Aspirin,AFtreatments

B:BloodpressurecontrolC:CholesterolD:Diet,DiabetesE:ExercisesStrokeUnit8卒中二級預(yù)防的ABCDE策略9腦卒中二級預(yù)防指南AHA關(guān)于卒中二級預(yù)防指南―AHA科學(xué)報告中，對患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標(biāo)為：高血壓患者卒中恢復(fù)期，血壓應(yīng)<140/90mmHg；心衰或腎功能不全者，血壓應(yīng)<130/85mmHg；糖尿病者，血壓應(yīng)<130/80mmHg。推薦干預(yù)方法：在所有的收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的病人中，應(yīng)采用改變生活方式治療，如控制體重，體力活動，適量飲酒，適當(dāng)限鹽，強調(diào)水果、蔬菜和低脂奶制品的攝入等。10如果患者收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg；心衰或腎功能不全的患者，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg；糖尿病患者血壓≥130/80mmHg，應(yīng)根據(jù)個體情況（年齡、種族、有效藥物），用藥物控制血壓。

WolfPA,ClagettGP,EastonJD,etal.Preventingischemicstrokeinpatientswithpriorstrokeandtransientischemicattack:astatementforhealthcareprofessionalsfromtheStrokeCounciloftheAmericanHeartAssociation.Stroke,1999;30(9):1991-1994.11高脂血癥：高脂血癥與動脈硬化、腦卒中密切相關(guān)，有關(guān)一級與二級預(yù)防的試驗有ALLHAT（2002），CARE（2002）等，表明用他汀類降脂治療可減少卒中的再發(fā)。降脂治療的一級預(yù)防目標(biāo)：LDL-C<100mg/dL(2.59mmol/L)。推薦干預(yù)方法：采用AHA制定的飲食治療II：攝入食物應(yīng)控制脂肪含量在30%以內(nèi)（30%脂肪，飽和脂肪酸<7％大卡，膽固醇食物<200mg/d），適當(dāng)體力活動和控制體重，增加ω-3脂肪酸的攝入。禁食脂肪的標(biāo)準(zhǔn)：急性血管病患者住院24h內(nèi)，如果病人住院，出院時應(yīng)考慮藥物降脂治療。ALLHATOfficersandCoordinatorsfortheALLHATCollaborativeResearchGroup.Majoroutcomesinmoderatelyhypercholesterolemic,hypertensivepatientsrandomizedtopravastatinvsusualcare:TheAntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial(ALLHAT-LLT).JAMA,2002,18;288(23):2998-3007.LewisSJ,MoyeLA,SacksFM,etal.Effectofpravastatinoncardiovasculareventsinolderpatientswithmyocardialinfarctionandcholesterollevelsintheaveragerange.ResultsoftheCholesterolandRecurrentEvents(CARE)trial.AnnInternMed,1998,1;129(9):681-689.1213用降脂藥的原則： 1).TG≥150mg/dL或HDL-C<40mg/dL，重點控制體重和體力活動，戒煙。2).TG200–499mg/dL，在用降脂治療(他汀類或resin)后，考慮加用貝特類或煙酸類。3).TG≥500mg/dL在降低LDL治療(他汀類)之前，考慮用貝特類或煙酸類，用ω-3脂肪酸輔助高甘油三脂治療。由于飲食補充煙酸有潛在的各種副作用，不能替代藥物煙酸，來降低膽固醇。14他汀1995年以來發(fā)表的4S、CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、HPS、LIPS、Post-CABG、MIRACL、PROSPER等大規(guī)模臨床試驗以令人信服的證明表明：他汀類藥物（新伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他?。┎坏擅黠@降低TC和LDL-C，并且對心腦血管病的一級和二級預(yù)防有明顯作用，同時可以減緩動脈粥樣硬化病變的進展，甚至可逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化病變的進展15他汀日在美國邁阿密召開的美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(AAN)第57屆年會上馬薩諸塞州立大學(xué)MajazMoonis主持的研究發(fā)現(xiàn):卒中前使用類藥物的患者比從未使用過他汀類藥物的患者預(yù)后效果高1.6倍,卒中后服用他汀藥物的患者比不服用者的預(yù)后效果高2.6倍。16他汀他認(rèn)為：卒中的改善不會是因為LDL膽固醇的明顯降低而引起，原因可能是他汀類藥物能夠引起內(nèi)皮NO濃度升高，引起血管擴張，另外，他汀類藥物降低了C反應(yīng)蛋白的濃度，改善內(nèi)皮細(xì)胞，并有一定抗凝血作用，此作用可能幫助腦細(xì)胞恢復(fù)功能，甚至幫助大腦產(chǎn)生新的腦細(xì)胞17卒中的二級預(yù)防策略18抗血小板治療

阿司匹林（ASA）噻氯匹啶（抵克力得，Ticlopidine）阿司匹林（ASA）/雙嘧達(dá)莫（潘生丁Dipyridamole）氯吡格雷（波立維Clopidogrel）19抗血小板治療試驗和薈萃MAST-1試驗（1995），國際IST試驗、中國CAST試驗(1997)抗血小板研究協(xié)作組（AntiplateletTrialists＇Collaboration），在1988年和1994年，分別對25項和145項抗血小板治療對卒中二級預(yù)防的薈萃分析阿司匹林與抵克力得的對照試驗：TASS（1989）阿司匹林與氯吡格雷的對照試驗：CAPRIE（1996）阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與單獨應(yīng)用氯吡格雷的對照試驗：MATCH（2004）阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫與單獨應(yīng)用阿司匹林的對照試驗：ESPS、ESPS-II（1996）阿司匹林與普伐他汀的聯(lián)合應(yīng)用對心血管病二級預(yù)防的試驗的薈萃分析（2004）20抗血小板治療阿司匹林可減少非致命性卒中23％、非致死性心梗和血管性死亡危險36％缺血性卒中發(fā)病6小時內(nèi)，給予阿司匹林，可使第10天和6個月的死亡率降低。小計量阿司匹林（1mg/kg或75-100mg/d）與大計量（900-1500mg/d）相比，療效相當(dāng)且耐受性好

BhattDL,etal.CerebrovascDis,2000;10Suppl5:34-40.21抗血小板治療阿司匹林與雙嘧達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用對卒中的預(yù)后和預(yù)防再發(fā)可能療效優(yōu)于單獨使用阿司匹林氯吡格雷在卒中的高危亞組中有明顯的減少卒中復(fù)發(fā)的作用，療效稍強于阿司匹林，但價格昂貴，目前仍不能替代阿司匹林阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用不能更明顯減少卒中的復(fù)發(fā)，但出血的危險性更大缺血性卒中患者，阿司匹林與普伐他汀聯(lián)合應(yīng)用，比單獨應(yīng)用阿司匹林或普伐他汀的患者，致死性和非致死性心梗的相對危險性減少29％和31％**HennekensCH,etal.ArchInternMed,2004,12;164(1):40-44.22AHA對缺血性卒中的建議WolfPA,etal.Stroke,1999;30(9):1991-1994.23AHA對缺血性卒中的建議WolfPA,etal.Stroke,1999;30(9):1991-1994.24DoesstoppingAspirinincreaseriskofbrainischemicstroke?

阿司匹林被廣泛用于缺血性腦血管病的預(yù)防治療中，研究發(fā)現(xiàn)停用阿司匹林在4周內(nèi)會出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，停用阿司匹林也是缺血性腦血管病的危險因素，所以應(yīng)該更強調(diào)阿司匹林的依從性。

A.B.Maulaz,D.C.Bezerra,P.Michel,J.Bogousslavsky.CentreHospitalierUniversitaireVaudois-CHUV,Lausanne,Switzerland

25抗凝治療房顫患者發(fā)生卒中的危險4.5％/年，對于有心源性栓塞的患者，抗凝治療可使栓塞再發(fā)的相對危險性下降至1.4％房顫患者口服華發(fā)令可使栓塞的相對危險性下降70％26急性腦卒中抗凝治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的臨床試驗皮下使用肝素的國際IST試驗(1997)中國CAST試驗(1997)靜脈使用肝素的TOAST試驗（1999）**AdamsHPJr,etal.Neurology,1999,13;53(1):126-131.27抗凝治療試驗結(jié)論28抗凝治療試驗結(jié)論卒中患者，盡管在一些研究中，足量肝素可減少卒中短期內(nèi)再發(fā)，但這種好處被隨之伴發(fā)的出血的危險所抵消，所以使用皮下肝素抗凝，不能減少卒中的死亡率或預(yù)防卒中的再發(fā)抗凝治療僅適用于預(yù)防和治療卒中合并的深靜脈血栓29AHA卒中二級預(yù)防指南建議：

FusterV,etal.Circulation,2001,23;104(17):2118-2150.30房顫二級預(yù)防SecondaryStrokePreventionWithXimelagatraninPatientsWithAtrialFibrillationandPriorStroke-aPooledAnalysisofSPORTIFIIIandVClinical

發(fā)生過腦梗塞或TIA的房顫患者有很高的再發(fā)腦卒中的危險，Ximelagatran治療能夠獲得與華法令相當(dāng)?shù)哪X卒中預(yù)防作用，并且二者出血的風(fēng)險是相同的，阿司匹林與抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用會增加出血的危險。

P.T.Akins,H.A.Feldman,R.G.Zoble,D.Newman,S.G.Spitzer,P.Y.-A.Ding,H.-C.Diener,G.W.Albers.MercyStrokeCenter,Sacamento,CA,USA

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