神經(jīng)內(nèi)科（TIA）短暫性腦缺血發(fā)作一病一品優(yōu)護匯報課件

科室：神經(jīng)內(nèi)科匯報護士：XXX優(yōu)質(zhì)護理匯報案例短暫性腦缺血發(fā)作“一病一品”匯報內(nèi)容住院中出院后住院時出院時1疾病概述2護理框架3護理方案4專科護理品牌疾病概述1短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack,TIA)基于時間的定義：TIA是由于血管原因所致的突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能(腦、脊髓或視網(wǎng)膜)障礙，持續(xù)時間<24h?；诮M織學(xué)的定義：TIA是由腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，不伴有急性梗死。TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性，病人多伴有高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂等腦血管病危險因素。疾病概述疾病概述護理框架2護理框架入院時住院中出院后出院時熱心接耐心講細心觀誠心幫?？谱o理品牌溫馨送愛心訪1.入院介紹2.一般評估3.專科評估：吞咽功能、營養(yǎng)風(fēng)險篩查4.癥狀護理：眩暈、偏身感覺障礙、偏盲、偏癱、失語1.病因2.臨床表現(xiàn)3.診斷4.藥物5.飲食6.活動1.病情觀察2.用藥后觀察1.生活幫助2.心理指導(dǎo)3.安全護理4.健康教育保護腦血管：做好三控(高血壓、高血糖、高血脂),兩戒(戒煙、戒酒),一觀察(觀察用藥后反應(yīng))送病人出病房，發(fā)放出院指導(dǎo)電話門診隨訪，針對問題給予指導(dǎo)幫助護理方案3護理方案熱心接入院時住院中出院時出院后耐心講細心觀誠信幫溫馨送愛心訪醫(yī)護人員病房環(huán)境設(shè)施使用住院制度溫馨提示責(zé)任護士、護士長、主管醫(yī)師、病友病房、衛(wèi)生間、護士工作站、醫(yī)師辦公室、污物間、消防安全通道、開水間呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲物柜、空調(diào)、衛(wèi)生間探視制度、陪護制度、作息制度、訂餐制度、外出請假制度患者權(quán)利及義務(wù)、不得在病房內(nèi)吸煙使用明火，大聲喧嘩、妥善保管自己的財物護理方案---入院時熱心接護理方案---入院時(1)眩暈1)心理護理：短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病急、病情發(fā)展迅速，且反復(fù)發(fā)作，并伴有意識障礙、失語、舌肌無力、單眼視力障礙等，會給病人和家屬帶來嚴重心理壓力。向病人及家屬講述本病的誘因，發(fā)病特點，讓他們對所患疾病有正確的認識，對治療和預(yù)后充滿信心，保持良好的心理狀態(tài)，避免情緒激動，積極配合治療護理。2)安全指導(dǎo)：眩暈發(fā)作時要絕對臥床休息，預(yù)防跌倒等外傷。因突然改變體位，如平臥變站立，大腦呈現(xiàn)短暫性缺血，從而發(fā)生缺血后的傾倒癥狀。要遵循“下床三步曲”(詳見第一章第六節(jié)),避免發(fā)生意外。3)飲食指導(dǎo)：惡心嘔吐的病人，宜選擇清淡飲食，嘔吐時注意保持呼吸道通暢，防止嘔吐物窒息。及時清理嘔吐物，保持床單位清潔無異味。必要時根據(jù)醫(yī)囑補液，觀察電解質(zhì)的變化，保證營養(yǎng)的供給，收集臨床資料，及時匯報醫(yī)師，提供診療依據(jù)。熱心接入院時護理方案---入院時4)環(huán)境：為病人提供安全的住院環(huán)境，房間布局合理，如無障礙物、光線明亮、床頭有呼叫鈴、站立位置有扶手、衛(wèi)生間有防滑墊等，叮囑病人改變體位時動作宜慢，必要時增配專人陪護。(2)偏身感覺障礙1)評估：評估病人感覺障礙的部位、類型、范圍及性質(zhì)；了解是否有麻木感、冷熱感、潮濕感、重壓感、針刺感、震動感或自發(fā)疼痛；了解感覺障礙出現(xiàn)時間，發(fā)展過程，加重或緩解的因素；有無其他伴隨癥狀，如癱瘓、不同程度的意識障礙、肌營養(yǎng)障礙等。2)心理護理：對于感覺功能減退或消失所造成的機體對內(nèi)外環(huán)境的不良刺激不敏感或反應(yīng)遲鈍的病人，護理時需重點監(jiān)護，主動與病人進行溝通，并及時采取有效措施。此類病人常因感覺障礙使其缺乏正確判斷而產(chǎn)生緊張、恐懼的心理，嚴重影響病人的運動能力和興趣。護理熱心接入院時護理方案---入院時人員應(yīng)關(guān)心、體貼病人，贏取病人的信任，積極主動為病人講解造成感覺障礙的原因及日常生活中與感覺相關(guān)的活動內(nèi)容，告訴其防護措施，協(xié)助其感覺訓(xùn)練，從而提高中樞神經(jīng)的感知能力，促進感覺功能的恢復(fù)。3)預(yù)防損傷：保持床單整潔、干燥、無渣屑，防止感覺障礙的身體部位受壓或機械性刺激；在洗發(fā)、擦身、沐浴時，注意水溫度的調(diào)節(jié)；對感覺過敏的病人盡量避免不必要的高溫或過冷刺激；病人對受壓反應(yīng)不敏感，以及部分運動功能障礙，血液循環(huán)不通暢，因此此類病人易發(fā)生壓力性損傷，在護理時需定期幫助病人變化體位；在輸液時應(yīng)選擇健側(cè)肢體血管，如果影響病人的日?；顒?，應(yīng)及時與病人溝通，取得病人的配合與理解。4)保證安全：對偏身感覺障礙的病人，在活動過程中應(yīng)注意保證病人的安全，如病床要低，室內(nèi)、走廊、衛(wèi)生間都要有扶手，光線要充足，預(yù)防跌倒及外傷的發(fā)生。熱心接入院時護理方案---入院時(3)偏盲1)心理護理：對病人及家屬予以心理支持，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵家屬及親友探視；通過解釋，讓

病人了解其自身的偏盲程度，以及認識到安全方面存在的問題是可以通過訓(xùn)練、自我發(fā)現(xiàn)得以改善的，使其消除對疾病的恐懼，更好地配合康復(fù)護理。2)安全護理：向病人和家屬耐心做好安全防護的宣教解釋工作，為病人創(chuàng)造舒適、安全的住院環(huán)境，如

保持足夠的照明，通道通暢無障礙物，盡可能地保持周圍物品定點放置，家具和日常生活用品每次用后歸于

原處；不需要的物品從病房移走。做好生活護理的每一個環(huán)節(jié)，必要時加放床欄防止墜床。(4)偏癱(5)失語熱心接入院時護理方案---住院中住院中耐心講細心觀誠信幫1.病因TIA的發(fā)病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學(xué)改變等多種病因有關(guān)。2.臨床表現(xiàn)(1)一

般特點：TIA發(fā)病突然，由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1h,最長不超過24h,不遺留神經(jīng)系統(tǒng)體征。TIA常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)相似。(2)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA:臨床表現(xiàn)和受累血管分布有關(guān)?？沙霈F(xiàn)偏癱、面癱、舌癱、偏身感覺障礙、失語等臨床表現(xiàn)。臨床癥狀

一般不超過1h,最長不超過24h,不遺留神經(jīng)系統(tǒng)體征。TIA常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)相似。護理方案---入院時熱心接住院中耐心講細心觀誠信幫(3)椎-基底動脈系統(tǒng)TIA:常表現(xiàn)眩暈、平衡障礙、眼球運動異常和復(fù)視。還可出現(xiàn)跌倒發(fā)作短暫性、全面遺忘癥、雙眼視力障礙

發(fā)作這幾種特殊臨床綜合征。3.診斷大多數(shù)TIA病人就診時臨床癥狀已消失，診斷主要依靠病史。中老年病人突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥

狀，符合頸內(nèi)動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)(多超過1h),應(yīng)高度

懷疑TIA。常需要借助輔助檢查：CT血管成像(CTA)、

磁共振血管成像(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等血管成像技術(shù)進行血管檢查有助于TIA診斷。護理方案---住院中住院中耐心講細心觀誠信幫4.飲食每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪

和飽和脂肪含量較低的均衡食譜；建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低腦卒中風(fēng)險；增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的攝入并減少飽和脂肪的攝入，少吃糖類和甜食。5.活動指導(dǎo)病人發(fā)作時臥床休息，枕頭不宜太高，15°~20°為宜；仰頭或轉(zhuǎn)頭時動作宜緩慢且幅度不宜過

大；有規(guī)律的體育鍛煉能夠充分改善心臟功能，增加腦血流量，有效改善微循環(huán)，在控制血壓、血糖水平和

降低體質(zhì)量方面的作用更不可忽視；鼓勵病人參加體育鍛煉，選擇適當?shù)幕顒?，如慢跑、散步、腳踏車等；

囑病人勞逸結(jié)合，掌控好運動量和運動方式。護理方案---入院時住院中耐心講細心觀誠信幫1.病情觀察(1)遵醫(yī)囑監(jiān)測并準確記錄病人的神志、測量血壓(臥-立位血壓)、脈搏、呼吸、體溫、血糖等，如

有變化應(yīng)及時與主管醫(yī)師溝通并配合其采取相應(yīng)的護理措施，同時做好交接班工作。(2)觀察病人有無惡心嘔吐癥狀，及時了解病人變化，在病人出現(xiàn)嘔吐時指導(dǎo)病人側(cè)臥或頭偏一側(cè)，預(yù)

防病人誤吸的發(fā)生。(3)應(yīng)密切觀察并記錄每次發(fā)作的持續(xù)時間、間隔時間和伴隨癥狀，尤其對頻繁發(fā)作的病人。(4)在警惕完全性缺血性腦卒中的方面要注意觀察做好病人肢體力量和感覺的比較，如有無減輕或加

重；有無頭痛、頭暈或其他腦功能受損的癥狀。護理方案---入院時住院中耐心講細心觀誠信幫2.用藥后觀察(1)觀察皮膚、黏膜、牙齦、鼻腔、耳道、消化道有無出血，有無血尿。(2)定期監(jiān)測凝血功能，注意INR數(shù)值的變化，及時報告醫(yī)師并遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量。(3)使用低分子肝素類藥物需進行皮下注射，注射部位選擇腹部，有規(guī)律地輪換，建議注射部位為臍周

左右10cm,上下5cm,避開臍周1~2cm,每針間隔2cm,提捏皮膚垂直進針，緩慢推注藥液10s,停留10s,拔

針后常規(guī)不按壓，如有出血和水腫，建議按壓3~5min;注射后禁熱敷、按摩；病人腹部系皮帶、褲帶處不予注射。以減少注射后臍周皮下出血而致的青紫、瘀斑。(4)進行有創(chuàng)操作時動作輕柔，減少對病人皮膚、血管的損傷。護理方案---入院時住院中耐心講細心觀誠信幫1.生活幫助(1)對于生活自理有困難或不能自理的病人，應(yīng)主動提供幫助，如協(xié)助洗漱、就餐、如廁、體位變化、

被動運動等。病人外出時，護士主動為外出檢查病人聯(lián)系陪檢員。預(yù)防TIA發(fā)作時跌倒/墜床。(2)將呼叫器放置在便于TIA病人伸手可及處，并教會病人正確使用呼叫器。2.心理指導(dǎo)病人由于病情不了解，擔(dān)心愈后，會出現(xiàn)慌亂、嚴重焦慮等情緒變化，特別要注重與病人的情感溝通，

耐心解釋病人的疑問，消除不良心理狀態(tài)，鼓勵、支持病人，增強其自信心，積極配合治療。3.安全護理(1)預(yù)防因眩暈、失明、肢體障礙等導(dǎo)致的跌倒/墜床，叮囑病人合理休息。病人發(fā)作時協(xié)助其臥床休

息，枕頭的角度以15°~20°為宜，以保障頭部血護理方案---入院時住院中耐心講細心觀誠信幫液供應(yīng)順暢。(2)囑其病人應(yīng)緩慢仰頭或轉(zhuǎn)動頭部，同時，動作要輕柔，轉(zhuǎn)動的幅度要適宜，避免因頸部活動過度、

過急而導(dǎo)致缺血發(fā)作。(3)對發(fā)作頻繁的病人嚴禁從事重體力勞動，同時在如廁、沐浴和外出活動時最好有家人陪伴。4.健康教育定期進行健康教育，包括疾病知識、飲食指導(dǎo)、休息與鍛煉。針對不同的病人進行個性化的健康教育。

科學(xué)飲食，作息規(guī)律，適度進行體育鍛煉，保持情緒穩(wěn)定。建立保持良好的健康方式。指導(dǎo)病人掌握藥物不

良反應(yīng)和預(yù)防措施。堅持控制高血壓糖尿病等基礎(chǔ)病，定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂等指標，減少消除危險因

素，延緩疾病進展。護理方案---出院時出院時溫馨送1.病人出院前1～2d,護士結(jié)合病人的情況，做針對性的出院指導(dǎo)計劃(包括飲食、休息與鍛煉、服藥、

心理指導(dǎo)等方面),出院當天向病人詳細講解該計劃。2.告知病人辦理出院手續(xù)的方法。3.對于行動不便、高齡等特殊病人，提供輪椅、助行器等輔助工具。護理方案---出院時1.建立電子隨訪檔案，及時為病人預(yù)約門診隨訪。2.電話隨訪

護士在病人出院一周內(nèi)進行首次電話訪視，以后每月進行一次。訪視內(nèi)容重點關(guān)注病人居

家治療的服藥情況、飲食情況及運動鍛煉情況，并就其關(guān)心和遇到的醫(yī)療護理相關(guān)問題給予專業(yè)解答。出院后愛心訪?？谱o理品牌3?？谱o理品牌保護腦血管：做好三控(高血壓、高血糖、高血脂)、兩戒(戒煙、戒酒)、

一觀察(觀察

用藥后反應(yīng))1.意義TIA病人早期發(fā)生卒中的風(fēng)險很高，發(fā)病7d內(nèi)的卒中風(fēng)險為4%～10%,90d卒中風(fēng)險為10%～20%(平均11%)。發(fā)作間隔時間縮短、發(fā)作持續(xù)時間延長、臨床癥狀逐漸加重的進展性TIA是即將發(fā)展為腦梗死的強烈

預(yù)警信號，對病人進行緊急評估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生。?？谱o理品牌2.方法【細心觀】(1)起病形式與發(fā)作情況：傾聽病人主訴，觀察病人發(fā)作時的癥狀、誘因等，是否癥狀突然發(fā)作、持續(xù)

時間是否短暫，是否反復(fù)發(fā)作，且每次發(fā)作出現(xiàn)的癥狀基本相同。對于頻繁發(fā)作的病人，應(yīng)注意觀察每次發(fā)

作的持續(xù)時間、間隔時間以及伴隨癥狀，并做好記錄，配合醫(yī)師積極處理。(2)有無神經(jīng)功能受損：評估病人有無運動、視力及意識障礙；有無跌倒發(fā)作；觀察進食有無吞咽困

難，有無失語；觀察其有無步態(tài)不穩(wěn)。(3)了解既往史和用藥情況：了解病人有無原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病及高脂血癥病史；了解病人

既往和目前的用藥情況，病人的血壓、血糖、血脂等各項指標是否控制在正常范圍之內(nèi)。(4)飲食習(xí)慣和家族史：評估病人是否有肥胖、吸煙、酗酒，是否偏食、嗜食，是否長期攝入高膽固醇

飲食；了解病人的長輩及親屬是否患有腦血管病。(5)評估病人的生活自理能力、跌倒、壓力性損傷、AnyTwo試驗等風(fēng)險評估。?？谱o理品牌(6)心理-社會狀況：應(yīng)評估病人及照顧者對疾病的認識程度，病人的心理反應(yīng)(有無恐懼、緊張、焦

慮及悲觀絕望等),家庭條件與經(jīng)濟狀況，家屬對病人的關(guān)心程度和對疾病治療的支持情況。(7)協(xié)助完成各項檢查：告知病人血液、影像學(xué)、經(jīng)顱多普勒等檢查的目的、程序與注意事項。(8)防止病人跌倒/墜床，呼叫器置于病人床頭，告知病人如出現(xiàn)頭暈、肢體無力等不適表現(xiàn)及時通知

醫(yī)護人員?！灸托闹v】(1)三控：講解注重一級預(yù)防(指未發(fā)生卒中前預(yù)防發(fā)生動脈粥樣硬化和小動脈硬化)的重要性：認真

管理血壓、血糖、血脂。1)高血壓：高血壓是TIA、腦卒中最重要的危險因素。①早期或輕度高血壓病人首先采用改變生活方式

治療，3個月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓病人除應(yīng)改進飲食習(xí)慣和不良生活方

式外，應(yīng)進行持續(xù)、合理的藥物治療。②高血壓病人應(yīng)嚴格監(jiān)測血壓，規(guī)律藥物控制治療，及時調(diào)整用藥劑

量。推薦家庭自測血壓以促進血壓控制。③降壓目標：普通高血壓病人應(yīng)將血壓降至?？谱o理品牌<140/90mmHg;伴糖尿病

或腎病的高血壓病人依據(jù)其危險分層及耐受性還可進一步降低。老年人(≥65歲)收縮壓可根據(jù)具體情況降

至<150mmHg;但如能耐受，應(yīng)進一步降低。2)糖尿?。禾悄虿∈悄X卒中的獨立危險因素，糖尿病可以將腦卒中的風(fēng)險增加1倍以上。①有腦血管病

危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白、糖化血漿白蛋白或糖耐量試驗。②糖尿病病人應(yīng)

改進生活方式，首先控制飲食，加強體育鍛煉。2~3個月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)使用口服降糖藥或胰島素

治療。③糖尿病合并高血壓病人應(yīng)在嚴格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥可有效降低腦卒中的

風(fēng)險，控制血壓在140/90mmHg以下。3)血脂異常：①40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進行血脂檢查；腦卒中高危人群建議定期(6個月)檢測血脂。②血脂異常病人首先應(yīng)進行治療性生活方式改變，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采

用藥物治療。③血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病病人為腦卒中高危/極高危狀態(tài)，提倡采用改