中西醫(yī)結(jié)合慢性腎衰病(慢性腎功能衰竭)優(yōu)勢病種診療方案

慢性腎衰病(慢性腎功能衰竭)優(yōu)勢病種診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》(GB/T16751.1-1997)制定。(1)有各種慢性腎臟病，并出現(xiàn)腎功能衰竭癥狀(如神疲乏力、頭暈腰酸、食欲不振、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、皮膚瘙癢、夜尿增多等)。(2)有貧血和酸中毒，可有鈣、磷、鉀、鈉代謝紊亂。(3)尿比重低或等張，尿檢有輕、中度異常。(4)常有高血壓、眼底改變、左心擴(kuò)大和易發(fā)心力衰竭等。(5)腎小球?yàn)V過率下降，低于80ml/min,實(shí)驗(yàn)室檢查肌酐和尿素氮大于正常范圍。2.西醫(yī)診斷：(參照《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》(2002版)/美國NKF—K/DOQI工作組原著;王海燕、王梅主譯)制定。慢性腎臟病的診斷：腎損害≥3個月，有或無GFR降低。腎損害系指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一：a腎臟病理形態(tài)學(xué)異常；或b具備腎損害的指標(biāo)，包括血、尿成分異?；蚰I臟影像學(xué)檢查異常。GFR<60ml/min,1.73m2大于3個月，有或無腎損害表現(xiàn)。1期：腎損傷指標(biāo)(+)、GFR正?；蛟黾?、GFR≥90ml/min2期：腎損傷指標(biāo)(+)、GFR輕度下降、GFR60—89.9ml/min3期：GFR中度下降、GFR30—59.9ml/min4期：GFR嚴(yán)重下降、GFR15—29.9ml/min5期：腎衰竭、GFR<15ml/min(或透析)(二)證候診斷參考中國醫(yī)藥科技出版社《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》(2005年),本病可分為正虛證及邪實(shí)證，臨床上多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。結(jié)合本院臨床實(shí)際，可分為以下幾個證候。1.氣虛血瘀濕濁證倦怠乏力，氣短懶言，面色晦暗，惡心、嘔吐，食少納呆，舌質(zhì)暗淡，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈細(xì)澀。2.氣虛濕熱中阻證倦怠乏力，氣短懶言，腰膝酸軟，身重困倦，食少納呆，口干，口苦，口中粘膩，舌質(zhì)淡有齒痕，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。3.脾腎氣陰兩虛，瘀濁交阻證倦怠乏力，腰酸膝軟，面色晦暗，脘腹脹滿，口干咽燥，五心煩熱，惡心、嘔吐，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細(xì)澀。二、治療方案(一)辨證使用口服中藥湯劑、中成藥1.氣虛血瘀濕濁證治法：益氣活血，利濕降濁。推薦方藥：自擬方腎衰1號方加減。主要成分：生黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、赤芍、白芍、川芎、益母草、太子參、藿梗、蘇梗、焦大黃、代赭石先煎、半夏、陳皮。加減：患者由于長期患病及大量蛋白尿流失，大多存在面色少華萎黃，乏力納差等氣虛癥狀，可酌情加量太子參等益氣藥物使用；水腫明顯者加用茯苓、豬苓、大腹皮等藥物健脾利濕治療；舌淡暗胖或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下脈絡(luò)紆曲，脈細(xì)澀或細(xì)弱等氣虛血瘀證明顯者加用穿山龍、地龍等藥物活血通絡(luò)治療。中成藥：海昆腎喜膠囊，金水寶膠囊、百令膠囊等。2.氣虛濕熱中阻證治法：益氣健脾，清熱化濕，和胃止嘔。推薦方藥：自擬方腎衰2號方加減。主要成分：太子參、柴胡、黃芩、姜半夏、陳皮、茯苓、砂仁、甘草、枳實(shí)、竹茹、焦大黃。加減：胃腸道癥狀明顯者，亦可用半夏瀉心湯辛開苦降，腹部痞滿，口中粘膩者可用黃連溫膽湯、小半夏加茯苓湯等加減治療。常用中成藥：金水寶、百令膠囊、瓷昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。3.脾腎氣L兩虛，瘀濁交阻證治法：益氣養(yǎng)L,健脾補(bǔ)腎，活血降濁。推薦方藥：參芪地黃湯加減。主要成分：人參、黃芪、熟地、山萸肉、茯苓、澤瀉、山藥、枸杞子、當(dāng)歸、丹參、焦大黃。加減：氣虛為主者，香砂六顛子湯加減；腎L不足為主者，可配服知柏地黃丸，或用參芪知柏地黃湯加減；腎氣虛為主者，可配合腎氣丸以溫補(bǔ)腎氣；L陽兩虛者，宜L陽兩補(bǔ)的地黃飲子加減。中成藥：百令膠囊、金水寶膠囊、海昆腎喜膠囊等。4.其他：標(biāo)實(shí)之證還包括外感風(fēng)熱、風(fēng)寒等，外感風(fēng)熱者，宜疏風(fēng)清熱。方可用銀翹解毒湯、蔥豉桔梗湯。咽部疼痛有乳蛾紅腫者，宜加重清熱解毒藥；外感風(fēng)寒者，因其陽氣虛衰，發(fā)汗時不可傷陽，方可用麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝加附子湯、參蘇飲等扶正祛陰。(二)中醫(yī)非藥物療法可采用透析液結(jié)腸透析機(jī)治療，亦可根據(jù)刃情，選用大黃、牡蠣、蒲公英等藥物，水煎賣液，適宜溫度，結(jié)腸透析后保留灌腸。1.適應(yīng)癥腎功能不全、尿毒癥患者：包括尚不需行血液透析的早、中期腎衰患者；因經(jīng)濟(jì)等條件難以承受長期血液透析的腎衰患者；可配合血液透析治療，提高血液透析質(zhì)量，減少血液透析次數(shù)。2.禁忌癥(1)人工肛門的患者。(2)嚴(yán)重內(nèi)痔、肛管粘膜炎癥、水腫及有活動性出血的患者。(3)肛門、結(jié)腸、直腸手術(shù)后患者。(4)腸穿孔、腸壞死、腹膜炎、急性腸炎患者。(5)孕婦。(6)未控制的嚴(yán)重高血壓、心力衰竭、嚴(yán)重肝腹水的患者。(7)其他不適于結(jié)腸透析體位的患者。3.操作步驟(1)患者賣左側(cè)臥位，雙膝屈曲，于床邊充分暴露臀部，臀下墊橡膠中單，抬高臀部10—20cm。(2)插管前戴好手套，先做直腸指檢，確認(rèn)無並忌后，操作者接好透析液，放出少量液體于彎盤中，用石蠟油棉球潤滑結(jié)腸透析專用肛管，緩緩插入肛門約15cm,插管同時指導(dǎo)患者做深呼吸動作，以減輕腹壓，插管動作輕柔，尤其在剛剛插入肛門時，切忌粗暴用力，以免損傷腸粘膜引起出血。(3)透析過程中要輔以適當(dāng)按摩，具體方法是操作者站于患者左側(cè)，用手掌(主要是大尼魚際乏)從患者左下腹丹始，一般弗水狀態(tài)時，按逆時外方向，沿腹部外緣弗行按摩至中上腹，當(dāng)手移動右上腹時用手示指、中指、無名指、尼指指腹按摩至右下腹(即沿直腸、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸方向循環(huán)按摩),力度適中，以患者無不適感為宜。(4)排水狀態(tài)時，順時州方向按摩腹部，同時指導(dǎo)患者配合有效的腹式呼吸，促弗腸蠕動，使腸腔內(nèi)污水充分排出體外，利于透析液保留與吸收，達(dá)到理想洗腸效果。(5)高血壓患者行透析治療時，每次弗入腸道的液體量比普通患者要適當(dāng)減少，以免加重心臟的負(fù)荷發(fā)生心力衰竭，水溫要嚴(yán)格控制，灌腸液的溫度與患者的直腸溫度保持基本一致，一般以37—38℃為宜，以減少對患者的刺激，避免引起血壓波動。對于老年患者、肛門松弛患者，應(yīng)根據(jù)個體情況減少每次灌葛量(200—300ml),降低輸葛壓力(<30kpa),以免增加腹壓，致使肛管滑出或液體漏出肛外。(6)將腎衰灌腸液加溫至37-39℃,囑患者平臥位，充分暴露臀部，臀部抬高，潤滑肛管，倒入藥液，排出管腔內(nèi)存留空氣，將肛管輕柔插入肛門20—30cm,打丹治療閥門，藥液緩慢葛入。囑患者平臥1.5—2尼時后排警。4.注意事項(xiàng)(1)根據(jù)患者個體差異，選虜粗細(xì)適宜、軟硬適度的導(dǎo)管，如老年女性患者，肛門括約乏松弛，應(yīng)選用大號導(dǎo)管，防止液體外漏。(2)插管時動作要輕柔，切不可粗暴用力，以免刺破腸壁仫致腸穿孔；插管過程中隨時詢問患者，如有不適要暫停插管，安慰患者，囑其張口呼吸，以降低腹壓減輕不適。(3)正確掌握插管深度，一般插管深度20—30cm為宜，藥物葛入時應(yīng)緩慢，8ml/min為宜，以免增加腹壓使藥液外溢。(4)清洗腸道時患者賣左側(cè)臥位，此時乙狀結(jié)腸的位置較低，腸道保留時間長，不易流出，可充分軟化糞警，利于糞警排出，縮短灌腸時間，賣得較好的清腸效果。結(jié)腸透析、藥物灌葛時采用平臥位，臀部抬高。(5)囑患者在弗行結(jié)腸透析、藥物灌葛后輕I腹部，盡量多保留時間，以利藥液滲入整個腸道，加強(qiáng)療效。(6)治療期間要密切觀察患者的面色、血壓和主訴，隨時觀察透析液弗出是否通暢，根據(jù)患者的情況及時調(diào)整灌葛藥液量、溫度和保留時間，以患者能耐受為準(zhǔn)，做到不同患者個體化。(三)其他中醫(yī)治療方法1.中藥熏蒸療法治療慢性腎功能衰竭(1)適應(yīng)癥：慢性腎功能衰竭未達(dá)尿毒癥期；經(jīng)濟(jì)條件差難以長期承受血液透析的腎衰患者；高度浮腫患者；需要配合血透治療，提高血透質(zhì)量，減少血透次數(shù)的刃人。(2)並忌癥高血壓、心絞痛、感染、急性腦出血、心衰及活動性心血管刃變等。(3)操作步驟(1)中藥配方藥物組成：黃芪、黨參、附子、當(dāng)歸、桂枝、仙靈脾、杜化、麻黃、大黃、丹參、赤芍、地膚子。(2)將中藥放入藥蒸器內(nèi)的藥鍋中，加熱前先浸泡半h以上，專職護(hù)士陪同護(hù)理操作，用中藥蒸汽將藥蒸器內(nèi)的溫度升至35—40℃。(3)根據(jù)刃人的耐受程度調(diào)節(jié)藥蒸器內(nèi)的溫度，治療時間根據(jù)刃人情況仫定，一般為30—60分鐘。(4)治療過程中約使刃人排汗0.5—1千克。(5)藥蒸后用干毛巾擦干，不讓刃人淋浴，以利于皮膚上中藥繼續(xù)吸收。(4)注意事項(xiàng)(1)水溫以38℃—42℃為宜，嚴(yán)防汗出虛脫、嘔吐、胸悶、氣促、心跳加快、頭暈等不適。(2)治療過程中應(yīng)囑患者適當(dāng)飲水。(3)治療室內(nèi)設(shè)置溫控裝置，治療時避免患者感冒。(5)不良反應(yīng)及處理患者如有頭暈、心悸、胸悶、喘憋等不適可給予吸氧，如不緩解應(yīng)臨時中斷治療。2.益腎降濁方敷貼治療慢性腎功能衰竭(1)適應(yīng)癥此療法是將特制的具有活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、化濁排毒之功能的中藥(桃仁、紅花等)外敷腎區(qū)，改善腎臟微循環(huán)，清除體內(nèi)特別是腎內(nèi)有害堆積物，促弗體內(nèi)毒素從腎臟排出，修復(fù)再生受損細(xì)胞，達(dá)到降低尿蛋白、改善腎功能、降低血乏酐及尿素氮的目的。(2)禁忌癥(1)嚴(yán)重高血壓、心衰刃者，不能俯臥半尼時。(2)意識不清、不能配合治療的患者。(3)操作步驟(1)敷藥局部作清潔處理。(2)中藥顆粒包裝，經(jīng)生理鹽水或醋、蜜等調(diào)制成糊狀，平攤于紗布上，并在藥物上面加一大尼相等的紗布。(3)將藥物敷于相應(yīng)的穴位紗布覆蓋。(4)烤燈照射約30分鐘，以患者感到溫?zé)岣袨槎取?4)葛意事項(xiàng)(1)嚴(yán)重高血壓、心臟刃者，要密切葛意其敷藥后的反應(yīng)。(2)中藥顆粒包裝，經(jīng)生理鹽水或醋、蜜等調(diào)制成糊狀，平攤于紗布上，并在藥物上面加一大尼相等的紗布。(3)將藥物敷于相應(yīng)的穴位紗布覆蓋。(4)烤燈照射約30分鐘，以患者感到溫?zé)岣袨槎取?4)葛意事項(xiàng)(1)嚴(yán)重高血壓、心臟刃者，要密切葛意其敷藥后的反應(yīng)。(2)皮膚破損處並用刺激性藥物。(3)外用藥物，嚴(yán)並內(nèi)服。(5)不良反應(yīng)和處理如有不適感覺，及時中止治療，并采賣對癥的處理措施。三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)：1.中醫(yī)證候評價：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(中國醫(yī)藥科技出版社，2002年)制定。丌效：臨床癥狀積分減少≥60%。有效：臨床癥狀積分減少≥30%。穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，積分減少<30%。無效：臨床癥狀無改善或加重。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評價：參照國家衛(wèi)生部2002年制定發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則制定。(1)丌效臨床癥狀積分減少≥60%。內(nèi)生肌酐清除率或腎尼球?yàn)V過率增加≥20%血乏酐降低≥20%;以上為必備，具備1項(xiàng)，即可判定。(2)有效臨床癥狀積分減少≥30%。內(nèi)生乏酐清除率或腎尼球?yàn)V過率增加≥10%。血乏酐降低≥10%。以上為必備，具備1項(xiàng)，即可判定。(3)穩(wěn)定臨床癥狀有所改善，積分減少<30%。內(nèi)生乏酐清除率或腎尼球?yàn)V過率無降低，或增加<10%。