中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度

中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部“關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)）”和“國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知”（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2015]29號(hào)）要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度。一、中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)的基本內(nèi)容（一）中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及中藥飲片臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床中藥飲片合理應(yīng)用的過(guò)程。（二）中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和中藥飲片臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床中藥飲片治療學(xué)水平的重要手段。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)與藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量和臨床中藥飲片應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對(duì)與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育；制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。二、組織管理（一）醫(yī)院中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥劑科共同組織實(shí)施。（二）處方點(diǎn)評(píng)專家組的中醫(yī)藥專家負(fù)責(zé)為中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。（三）處方點(diǎn)評(píng)工作小組中的中藥學(xué)人員負(fù)責(zé)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)的具體工作（包括：抽樣調(diào)查、數(shù)據(jù)收集和資料整理等工作），必要時(shí)將點(diǎn)評(píng)資料提交專家組審議。三、中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施（一）抽樣方法：按處方隨機(jī)抽樣方法每月抽取門(mén)診處方100張。（二）按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》所附的《處方點(diǎn)評(píng)工作表》對(duì)門(mén)急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)表格由中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作小組自行制定。（三）針對(duì)醫(yī)院合理用藥管理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。（四）中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則。處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方或病歷須交另一小組成員復(fù)核無(wú)誤后，由處方點(diǎn)評(píng)小組進(jìn)行集體討論。針對(duì)存在問(wèn)題，工作小組須詳細(xì)填寫(xiě)“處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)反饋表”，通過(guò)電話或信息系統(tǒng)通知當(dāng)事人和所屬科室。接到電話通知后，所屬科室須及時(shí)派當(dāng)事人及病區(qū)負(fù)責(zé)人重新審核醫(yī)囑，在上述反饋表中填寫(xiě)反饋意見(jiàn)并簽名。工作小組與被檢科室有爭(zhēng)議的處方和病歷須交中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)專家組審核確定。處方點(diǎn)評(píng)資料須完整、準(zhǔn)確并由藥學(xué)部留檔備查。（五）中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)小組在處方點(diǎn)評(píng)工作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知質(zhì)控科和藥劑科。（六）條件具備時(shí)，應(yīng)當(dāng)利用信息技術(shù)建立處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。四、中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果（一）中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。（二）不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。（三）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4、新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；6、未使用飲片規(guī)范名稱開(kāi)具處方的；7、飲片的數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的和需特殊煎煮的飲片書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的；8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；9、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10、開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；11.無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的。（四）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：1、適應(yīng)證不適宜的；2、選擇的中藥飲片不適宜的；3、給藥途徑不適宜的；4、用法、用量不適宜的；5、重復(fù)給藥的；6、有配伍禁忌或者不良相互作用的；7、其它用藥不適宜情況的。（五）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1、無(wú)適應(yīng)證用藥；2、無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；五、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)（一）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)對(duì)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門(mén)和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。（二）逐步建立健全相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員崗位聘任、績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)。六、監(jiān)督管理（一）對(duì)開(kāi)具不合理中藥飲片處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)于開(kāi)具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個(gè)醫(yī)師定期考核周期內(nèi)3次開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，將給予警告，一個(gè)醫(yī)師定期考核周期內(nèi)5次以上開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，將由