6多器官功能障礙綜合征課件

6多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征

6多器官功能障礙綜合征一、概念

多器官功能障礙綜合征（MODS）是指兩個以上重要臟器呈累加或連鎖形式出現(xiàn)的功能障礙。70年代中期，多器官功能衰竭（MOF）。91年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重癥醫(yī)學(xué)會聯(lián)合改為MODS。6多器官功能障礙綜合征特點：1、四個以上臟器功能障礙者，病死率高達100%。2、在ICU、燒傷等重癥病人中，MODS居病死原因之首。3、MODS為急性起病，臟器功能障礙具可逆性。6多器官功能障礙綜合征二、病因1、嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和侵襲性大手術(shù)，可引起肺、心、腎、肝、消化道及造血系統(tǒng)等臟器功能障礙。2、休克：因臟器血流不足而呈低灌注狀態(tài)，造成組織缺血缺氧，有毒物質(zhì)的積蓄而損害各臟器功能。6多器官功能障礙綜合征3、嚴(yán)重感染：膿毒癥和局部感染病灶是產(chǎn)生MODS的主要因素之一。據(jù)統(tǒng)計：MODS繼發(fā)于腹腔感染病灶占首位，特別是腹腔內(nèi)膿腫更易導(dǎo)致MODS的發(fā)生。大面積燒傷因大量深度創(chuàng)面的存在，也易發(fā)生MODS。

6多器官功能障礙綜合征4、大量輸液、輸血及藥物使用不當(dāng)：輸液過量可致急性左心衰、肺水腫；大量輸血后微小凝集塊可致肺功能障礙，凝血因子的缺乏可造成出血傾向；血管收縮劑（去甲腎上腺素等）的大劑量應(yīng)用，可致微循環(huán)障礙；長期大量使用抗生素可引起肝腎功能損害。6多器官功能障礙綜合征5、呼吸、心跳驟停后造成臟器缺血缺氧，復(fù)蘇后的“再灌注損傷”可發(fā)生MODS。6、治療上失誤：高濃度吸氧使肺泡表面活性物質(zhì)破壞，肺血管內(nèi)皮細胞損傷；血液透析或吸附可造成不均衡綜合征、血小板減少和出血等。6多器官功能障礙綜合征三、發(fā)病機理（一）同源性發(fā)病機理：若干個共同病因同時或先后發(fā)生：6多器官功能障礙綜合征1、微循環(huán)障礙：

臟器血流灌注減少，組織缺氧細胞能量代謝障礙，ATP生成不足臟器功能低下6多器官功能障礙綜合征溶酶體酶活性細胞壞死越來越多臟器功能衰竭6多器官功能障礙綜合征微血管內(nèi)皮細胞白細胞粘附廣泛微血栓形成多臟器微血栓病細胞綜合征6多器官功能障礙綜合征2、“再灌注”損傷心肺復(fù)蘇，血流動力學(xué)改善→產(chǎn)生血流對器官“再灌注”→氧自由基（MDA2）大量釋放→血管內(nèi)皮細胞腫脹，管腔狹窄或閉塞→使再灌注變?yōu)樯俟嘧⒒驘o灌注→細胞利用氧能力↓→變性壞死。6多器官功能障礙綜合征3、中性粒細胞激活

創(chuàng)傷感染→中性粒細胞被補體激活→趨化、粘附在微血管壁→釋放氧自由基（MDA2）創(chuàng)傷、膿毒癥→發(fā)生全身失控性炎癥反應(yīng)（SIRS）→釋放有害細胞因子（TNF、PAF、IL-1等）→免疫機制破壞→體內(nèi)激素平衡失調(diào)（胰高糖素和糖皮質(zhì)激素增多、胰島素不足）→促進MODS發(fā)生。

6多器官功能障礙綜合征（二）序貫性發(fā)病機制某一臟器開始（肺臟常為首敏器官）→多米諾效應(yīng)→其他臟器序貫發(fā)生→多臟器功能衰竭。

6多器官功能障礙綜合征四、診斷有的以評分法，有的以實驗結(jié)果為參考，以下是以臨床表現(xiàn)為主的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

6多器官功能障礙綜合征（一）急性呼吸功能障礙：早期表現(xiàn)為低氧血癥，后期發(fā)展為以急性呼吸困難為特征的成人呼吸窘迫征（ARDS）。呼吸次數(shù)＜5/min或≥35/min；需要吸氧（FiO2＞50%）并使用人工呼吸機輔助呼吸2天以上；PaCO2＞6.7KPa（50mmHg）吸入純氧（A-a）DO2≥46.7KPa（350mmHg），及嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)。6多器官功能障礙綜合征（二）急性腎功能障礙

分為少尿型和非少尿型

BUN≥35.7mmol/LCr≥309.4mmol/L

尿量≤479ml/24h或≤159ml/8h

尿比重＜1.010，尿液偏堿。

6多器官功能障礙綜合征（三）急性肝功能障礙在MODS中是較早出現(xiàn)衰竭的臟器之一，由于解毒和代謝功能障礙，也是促進全身臟器功能衰竭的重要因素。黃疸血清總膽紅素＞34.2mmol/L，持續(xù)三天以上ALT、AST、LDH＞正常值2倍白蛋白↓凝血酶原減少難治性高血糖癥6多器官功能障礙綜合征（四）急性胃腸粘膜改變

創(chuàng)傷、休克、感染→胃腸粘膜潰瘍、出血、壞死屏障功能降低→毒素吸收→胃腸麻痹應(yīng)激性潰瘍出血→24h輸血400ml以上6多器官功能障礙綜合征（五）凝血系統(tǒng)變化血小板進行性下降BPC小于20×109/L纖維蛋白原＜0.2g/LFDP＞20ug/ml凝血酶原時間＞15秒WBC＜1.0×109/L血球壓積＜20%6多器官功能障礙綜合征（六）急性心功能障礙心搏量↓，心臟指數(shù)降低（每分鐘CI＜2.5L/m2）左心舒張末壓上升，肺動脈楔壓（PAWP）＞1.3KPa收縮壓＜8.0KPa（60mmHg）平均動脈壓＜6.5KPa（49mmHg）心率＜54次/min發(fā)生竇性室顫血PH＜7.24，PaCO2＜6.5KPa6多器官功能障礙綜合征（七）代謝功能障礙

難治性高血糖癥高乳酸血癥水、電解質(zhì)、酸堿嚴(yán)重失衡。

6多器官功能障礙綜合征五、治療綜合治療原則：清除病因、控制感染、止住觸發(fā)因子、抗休克、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥。6多器官功能障礙綜合征（一）改善心功能和循環(huán)維持膠體滲透壓：血漿、代血漿。血管擴張劑：酚妥拉明、硝普納、硝酸鹽類。適量洋地黃制劑改善心肌代謝：能量合劑、1，6－二磷酸果糖中藥：人參、黃芪、丹參。水、電解質(zhì)、酸堿平衡的維護。

6多器官功能障礙綜合征（二）呼吸支持加強氣道濕化和局部灌注。清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。針對ARDS宜早期機械通氣，輔助呼吸。PEEP（呼氣末正壓）是較理想的模式。ECMO（體外膜肺氧合）改善呼吸功能的藥物：肝素、激素、前列腺素、酚妥拉明等。6多器官功能障礙綜合征（三）腎功能障礙的防治：消除病因：糾正休克、控制感染、解除中毒、避免藥物損害。利尿劑的應(yīng)用：速尿血管擴張劑的應(yīng)用：多巴胺、山莨菪堿。早期血液透析：K＋＞6.0mmol/L，Cr＞530mmol/L。持續(xù)動脈血液超濾：優(yōu)于血液透析。6多器官功能障礙綜合征（四）應(yīng)激性潰瘍出血的治療抗酸：奧美拉唑、蘭索拉唑。抗氧自由基：別嘌醇100mgTid。止血：冰鹽水加去甲腎20mg、凝血酶、纖維內(nèi)鏡下、高頻電刀、手術(shù)。6多器官功能障礙綜合征（五）肝功能障礙的治療：降酶：復(fù)方甘草酸苷護肝：促肝細胞生長素改善循環(huán)：復(fù)方丹參非生物性人工肝支持系統(tǒng)：活性炭、血漿置換生物性人工支持系統(tǒng)：6多器官功能障礙綜合征（六）DIC的防治高凝期：肝素纖溶期：6－氨基己酸血小板懸液、血漿、凝血酶原