第十六章 肝性腦病課件

第十六章肝性腦病肝

性

腦

病

第十六章肝性腦病一、概述肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常、昏迷。亞臨床/隱性肝性腦病門(mén)體分流性腦?。洪T(mén)脈高壓、門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成第十六章肝性腦病二、病因大部分：肝硬化占70%小部分：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝炎更少見(jiàn)：原發(fā)性肝癌妊娠急性脂肪肝嚴(yán)重膽道感染暴發(fā)性肝功衰竭第十六章肝性腦病三、誘因1、上消化道出血2、大量排鉀利尿3、放腹水4、高蛋白飲食5、催眠鎮(zhèn)靜藥麻醉藥6、低血糖7、便秘8、尿毒癥9、外科手術(shù)10、感染

重點(diǎn)必考第十六章肝性腦病四、發(fā)病機(jī)制各種嚴(yán)重肝?。ǜ斡不?、重癥肝炎）毒性代謝產(chǎn)物氨中毒、氨基酸代謝失衡干擾腦的能量代謝，大腦功能紊亂表現(xiàn)：意識(shí)障礙，性格改變，行為失常，定向力及計(jì)算力下降，幻覺(jué)，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭門(mén)體側(cè)支循環(huán)體循環(huán)入腦第十六章肝性腦病發(fā)病機(jī)制五個(gè)學(xué)說(shuō)1、氨中毒學(xué)說(shuō)2、r－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)3、胺、硫醇、短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用4、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)5、氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)重點(diǎn)第十六章肝性腦病GABA（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）體循環(huán)GABA/BZ復(fù)合體入腦神經(jīng)傳導(dǎo)受到抑制繞過(guò)肝臟第十六章肝性腦病氨的形成和代謝腸道：尿素，蛋白質(zhì)－分解腎：谷氨酰胺－分解骨骼?。哼\(yùn)動(dòng)NH3入血PH<6＋H+NH4+糞便排泄PH>6代謝1.入肝→鳥(niǎo)氨酸循環(huán)→尿素（大部分）→腎2.腦、肝、腎利用→谷氨酸、谷氨酰胺3.腎→尿素、銨鹽→排出4.肺→呼出產(chǎn)生第十六章肝性腦病肝性腦病時(shí)血氨增高原因低鉀性堿中毒→腸道、腎對(duì)氨的重吸收含氮物質(zhì)攝入過(guò)多，上消化道出血→腸腔內(nèi)氨生成低血容量與缺氧→腎前性氮質(zhì)血癥便秘→毒物吸收過(guò)多感染→組織分解增多低血糖→腦乏氧，氨毒性增加鎮(zhèn)靜安眠藥→抑制大腦皮層功能血氨第十六章肝性腦病血氨增高的后果影響腦的能量代謝：干擾三羧酸循環(huán)消耗ATP，影響乙酰輔酶A生成→腦的能量供應(yīng)不足腦干網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)供能不足→睡眠覺(jué)醒障礙改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度：NH3直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)谷氨酰胺增多→腦水腫谷氨酸減少→抑制大腦興奮性第十六章肝性腦病支鏈芳香第十六章肝性腦病芳香支鏈第十六章肝性腦病氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)第十六章肝性腦病假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙第十六章肝性腦病五、臨床表現(xiàn)前驅(qū)期：輕度性格改變；行為失常；撲翼樣震顫（＋）；腦電正?；杳郧捌冢阂庾R(shí)模糊；行為失常；撲翼樣震顫（＋）；腦電異?；杷冢簢?yán)重精神錯(cuò)亂；撲翼樣震顫（＋）；腦電異?；杳云冢荷裰締适?；撲翼樣震顫（－）腦電明顯異常；重點(diǎn)第十六章肝性腦病六、輔助檢查1、血氨：靜脈（40~70微克/dl）動(dòng)脈（靜脈的0.5~2倍）慢性（升高）急性（正常）2、腦電圖檢查（節(jié)律變慢）3、誘發(fā)電位（視覺(jué)、嗅覺(jué)、軀體感覺(jué)）4、心理智能測(cè)驗(yàn)：定向力、計(jì)算力第十六章肝性腦病七、診斷依據(jù)1、嚴(yán)重肝病和/或廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)2、精神錯(cuò)亂，昏睡或昏迷3、肝性腦病的誘因4、明顯肝功損害/血氨增高5、撲翼樣震顫6、腦電改變第十六章肝性腦病八、鑒別診斷精神病糖尿病低血糖尿毒癥腦血管意外腦部感染鎮(zhèn)靜劑過(guò)量第十六章肝性腦病九、治療要點(diǎn)1、清除誘因－治療上消血，避免大量放腹水2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡4、其他對(duì)癥治療：防治腦水腫；糾正離子紊亂；補(bǔ)充熱量及體液5、肝移植第十六章肝性腦病減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食－禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量灌腸/導(dǎo)瀉－清潔洗腸/弱酸液洗腸乳果糖口服/灌腸抑制腸菌生長(zhǎng)－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌腸第十六章肝性腦病促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡降氨藥物－支鏈氨基酸－六合氨基酸（禁用復(fù)方氨基酸）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑－氟馬西尼人工肝－血液灌流，清除毒物谷氨酸鉀/鈉；精氨酸；門(mén)冬氨酸－鳥(niǎo)氨酸（雅博思）第十六章肝性腦病十、預(yù)后誘因明確者肝功能好，分流術(shù)后高蛋白飲食者腹水、黃疸、出血傾向者，提示肝功能很差暴發(fā)性肝功能衰竭者好差第十六章肝性腦病護(hù)理評(píng)估評(píng)估什么？誘發(fā)因素、主要癥狀和特點(diǎn)、心理狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查血氨、腦電圖、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)第十六章肝性腦病護(hù)理診斷意識(shí)模糊：與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。照顧者角色困難：與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。第十六章肝性腦病護(hù)理措施意識(shí)模糊:1)嚴(yán)密觀(guān)察病情變化:意識(shí)障礙程度、生命體征、定期復(fù)查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)。

2）加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持。

3）去除和避免誘發(fā)因素

重點(diǎn)

4）合理飲食重點(diǎn)

5）用藥護(hù)理

6）昏迷病人的護(hù)理第十六章肝性腦病避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等。避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)處理嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉。防止感染禁止大量輸液保持大便通暢，防止便秘。積極預(yù)防和控制上消化道出血禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。第十六章肝性腦病發(fā)病開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質(zhì)飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。神志清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過(guò)40-50g/d，以植物蛋白為好。第十六章肝性腦病應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時(shí)，兩者比例應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定。應(yīng)用精氨酸時(shí)，滴注速度不宜過(guò)快，不宜與堿性溶液配伍使用。乳果糖應(yīng)用時(shí)從小劑量開(kāi)始。服用新霉素不宜超過(guò)1個(gè)月，并做好聽(tīng)力和腎功能監(jiān)測(cè)。大量輸注葡萄糖時(shí)，警惕低血鉀、心力衰竭、肺水腫。第十六章肝性腦病病人仰臥位，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。作好口腔、眼部、皮膚的護(hù)理。尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并記錄尿量、顏色、氣味。給病人做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第十六章肝性腦病照顧者角色困難

1）評(píng)估照顧者存在的困難和應(yīng)對(duì)能力

2）給照顧者提供各種社會(huì)支持

3）協(xié)助照顧者制定照顧計(jì)劃

第十六章肝性腦病評(píng)價(jià)去除誘發(fā)因素，病人神志清醒、生命體征平穩(wěn)、未受傷照顧者主動(dòng)參與制定和實(shí)施照顧計(jì)劃

其他護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功減退、消化吸收障礙、控制蛋白攝入。活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、