醫(yī)院管理制度（診療管理制度）

醫(yī)院管理制度（診療管理制度）一、醫(yī)務(wù)科工作制度1.樹立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾服務(wù)的思想，廉潔奉公，謙虛謹(jǐn)慎。2.經(jīng)常深入科室，了解聽取意見，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況，尤其重危、急診、疑難及大手術(shù)前后患者處理問題，發(fā)現(xiàn)問題及時督促解決，對科室提交的申請報告或請示的問題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時給予答復(fù)和主動向有關(guān)部門聯(lián)系。3.每年組織兩次醫(yī)務(wù)人員“三基訓(xùn)練”考核。4.分析存在的問題，采取相應(yīng)的措施及對策。每周、月季分別對臨床、醫(yī)科進(jìn)行工作質(zhì)量抽查和全面檢查。5.協(xié)助院長、分管院長隔周組織科主任例會：每季度組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會、技術(shù)委員會和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議。6.每周一下午向分管理院長匯報上周醫(yī)療工作運(yùn)行情況，請示本周工作安排問題。7.每周五下午開科務(wù)會，總結(jié)本周工作，商議下周工作安排。8.按時參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會議，堅(jiān)持請示報告制度。二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。3、院、科二級質(zhì)量組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制定質(zhì)量管理目標(biāo)、指示、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評價及信息反饋等。5、醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。7、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。三、門診首診負(fù)責(zé)制1、一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。2、重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室，值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生的問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。3、如遇復(fù)雜病例，需兩科或多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師首先實(shí)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科。以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師，護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。四、急診觀察室制度1、不符合住院條件或手續(xù)不全，但根據(jù)病情尚需觀察的患者，可收觀察室作暫處理。2、急診室值班醫(yī)師和護(hù)士，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)密逐一觀察與治療。凡收入急診觀察的患者，必須開好醫(yī)囑，按規(guī)定及時定好留觀病歷，并隨時記錄病情變化及處理經(jīng)過，做好病情交班。3、急診室值班醫(yī)生早晚分別檢查患者一次，重癥患者則需隨時檢查。門診部主任（或急診主任）每日檢查患者一次，并及時提出處理措施。4、急診室值班護(hù)士，應(yīng)隨時主動巡視患者，密切觀察病情變化，按時進(jìn)行護(hù)理并及時記錄，反映情況，以免耽誤病情。5、急診值班醫(yī)護(hù)人員對留觀患者，要按時詳細(xì)認(rèn)真進(jìn)行交接班，并做好書面記錄。6、對較危重患者，在搶救脫險或病情允許后，根據(jù)入院條件確定離院或護(hù)送入院治療。五、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度1、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主任醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。2、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決、疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。3、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個完整的診療體系。4、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者做出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看患者既做出不切實(shí)際和處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。六、查房制度1、要按規(guī)定做到按時查房。2、要做查房前的充分準(zhǔn)備。3、要嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細(xì)致、詳細(xì)地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。4、查房中要發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，要重視下級醫(yī)護(hù)人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級醫(yī)師意見執(zhí)行。5、查房中藥重視與病人和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。6、要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。7、查房結(jié)束后及時整理醫(yī)囑并分頭負(fù)責(zé)執(zhí)行。8、查房過程中要注意保護(hù)性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。七、病歷書寫制度為提高病歷的質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須以積極負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、嚴(yán)肅認(rèn)真的書寫病歷。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求：1、病歷書寫時應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)墨水或碳素墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色的圓珠筆。2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q的手術(shù)名稱應(yīng)加引號。3、病歷中各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定格式認(rèn)真填寫，要求內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、突出重點(diǎn)，層次分明；表述準(zhǔn)確，語句簡練、通順、標(biāo)點(diǎn)正確；字不出格、跨行；不得刪畫和補(bǔ)貼。書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句、應(yīng)當(dāng)用雙橫線在錯字、錯句上，不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。4、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名、審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并在簽名右下角注明修改時間；修改病歷應(yīng)72小時內(nèi)完成。5、進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得合法執(zhí)業(yè)資格并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門注冊，由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的能力認(rèn)定后方可書寫病歷。6、門診病歷及書寫，急診病歷可在接診的同時或處置完成后及時書寫。住院病歷中的入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。首次記錄在8小時內(nèi)完成。7、因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程，以及向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。8、病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如2002/11/27）急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時、分”，按照“小時、分/上，下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN，中午12點(diǎn)30分記為0:30Pm，夜間12點(diǎn)30分記為0:30Am。病歷記錄按規(guī)定的內(nèi)容書寫，各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束在右下角簽全名，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。上級醫(yī)師審核簽名在署名醫(yī)師的左側(cè)，以斜線相隔，并在簽名的右下角注明修改時間。10、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用漢字，簡化字，異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯別字。11、疾病診斷，手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫原則上應(yīng)符合ICD-10和ICD-9-CM-3的規(guī)范要求。編碼必須符合規(guī)范要求。12、各種表格欄內(nèi)必須認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者畫“√”。每張記錄用紙均需完整填寫楣欄（患者與共者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號等）及頁碼。13、藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆戳迷宮過敏藥物的名稱。14、各種檢查報告單應(yīng)分別按報告日期順序呈瓦狀粘貼整齊。15、對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者的書面同意方進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證）?；茧y與共者不具備民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其相關(guān)第一人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬，親系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。代簽字者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。16、應(yīng)實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署意見書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書，并及時記錄代簽字者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。八、醫(yī)囑制度醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。1、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、每份醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。2、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅墨水在醫(yī)囑內(nèi)容第二字后重疊寫“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水筆注明取消日期、時間并簽字。3、一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)救。4、長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、病區(qū)、住院號、頁碼、醫(yī)囑日期及時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽字、執(zhí)行時間、執(zhí)行人簽名。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。5、長期醫(yī)囑內(nèi)容順序?yàn)椋鹤o(hù)理常識、護(hù)理級別、病?；虿≈兀綦x種類，飲食、體位，陪客，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等。6醫(yī)囑單書寫要求：（1）每項(xiàng)醫(yī)囑頂格書寫，一行未寫完的內(nèi)容，書寫第二行時后移一格。若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。（2）若有數(shù)條醫(yī)囑時間相同，只需要第一行及最后一行寫明日期、時間、簽名、余項(xiàng)不用以“引號”標(biāo)記。（3）凡轉(zhuǎn)移、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面畫一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩以后醫(yī)囑應(yīng)緊接紅線下書寫，不另起一頁；重整醫(yī)囑時，應(yīng)保留最后空行用藍(lán)墨水書寫“重整醫(yī)囑”，并在日期、時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期、時間。（4）長期醫(yī)囑單超過兩張及時整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效地長期醫(yī)囑，由整理醫(yī)師簽名。（5）長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即生效。（6）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)，指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后注明招待時間并簽名。（7）長期備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）：應(yīng)寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)。執(zhí)行前應(yīng)查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間，每執(zhí)行一次后，均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時間。PRN醫(yī)囑有效時間在24小時以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后失效。（8）臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：應(yīng)寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，執(zhí)行后執(zhí)行人簽名并注明執(zhí)行時間，SOS醫(yī)囑僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。九、醫(yī)生值班交接班制度1、各科室在辦公時間及假日，需設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接收各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病患并做好床前交接。3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接簿，并做好交接班工作。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理。5、值班醫(yī)生遇有疑難問題時，應(yīng)請主治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開，必須向值班護(hù)士說明去向。7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得到休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師報告，并向主治醫(yī)師交代危重病員及尚待處理的工作。十、處方管理制度1、為加強(qiáng)處方開具、調(diào)劑使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)、制定本辦法。2、本辦法適用于開具、審核、調(diào)劑、保管處方的相應(yīng)機(jī)構(gòu)和人員。3、處方由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。4、處方藥必須憑醫(yī)師處方報售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。5、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師對此取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或加蓋執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章取得處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。試用期的醫(yī)師開具處方，須經(jīng)所在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名加蓋專用章后方有效。醫(yī)師須在注冊的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)照證書后，其處方權(quán)即被取消。6、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療范圍、藥品說明中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。7、處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需要延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。8、處方格式由三個部分組成：前記：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱，處方編號，科別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添加?？埔蟮捻?xiàng)目。正文：RP或R（拉西文Recipe"取消"的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用章，藥品全額以及審核、調(diào)配、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。9、處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制：麻醉藥處方、急診處方、兒科處方那個、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并處方上角以文字注明。10、處方書寫必須符合下列規(guī)則：（1）處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰：完整，并與病歷記載相一致。（2）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。?）處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。（4）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫，醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號，書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清的字句。（5）年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。十一、會診制度1、會診注意事項(xiàng)會診時要注意做到：（1）嚴(yán)格掌握會診的指征，既要防止該會診而不及時進(jìn)行會診的失職現(xiàn)象，又要避免不必會診或不急于馬上會診就輕率決定并未作充分準(zhǔn)備的會診；（2）凡會診都要按規(guī)定填寫會診申請單；（3）要提高會診的質(zhì)量，一方面要保證派出會診醫(yī)師的質(zhì)量，應(yīng)有較好經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上人員承擔(dān)，會診時要詳細(xì)了解病情和檢查病人，另一方面病房經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師要虛心接待會診醫(yī)師的來到，主動介紹病情和請都問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙方進(jìn)行討論交流和溝通：（4）會診時發(fā)生明顯分歧時，會診醫(yī)師要主動邀請上級醫(yī)師再次會診；（5）主治醫(yī)師要根據(jù)會診意見作為制度治療方案的參考，并將對診治情況修改補(bǔ)充之點(diǎn)向病人通報說明；（6）會診記錄要納入病歷保存。2、會診的形式（1）科內(nèi)會診對本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學(xué)價值的病例，經(jīng)管主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師提出，由科主任或主任醫(yī)師召集，或由主治醫(yī)師邀請本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會診討論；會診時由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷和診治情況、要求會診目的和主要議題，通過廣泛討論，以期明確診斷治療意見。（2）科間會診凡病人病情已超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，可由經(jīng)治療醫(yī)師提出，上級醫(yī)師（指主治醫(yī)師以上）同意。十二、病例討論制度根據(jù)臨床醫(yī)療和教學(xué)安排需要，病例討論可分為：疑難病例討論、術(shù)前病歷討論、出院病歷討論、死亡病例討論、臨床病例討論等。1、疑難病例討論（1）對本科疑難病例必須形成一套進(jìn)行疑難病例討論的制度；（2）討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加；（3）由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確病理診斷，提出治療方案。（4）討論記錄摘要由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病歷病程錄。2、術(shù)前病歷討論（1）對重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論；（2）由科主任或主治醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士和有關(guān)人員參加；（3）討論重點(diǎn)是檢查手術(shù)前準(zhǔn)備情況、確定手術(shù)方案、明確手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察或監(jiān)護(hù)事項(xiàng)、護(hù)理要求等；（4）討論情況要記入病歷；（5）一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論，尤其是第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病歷討論尤為重要。3、出院病歷討論（1）出院病歷討論一般由病區(qū)診療小組負(fù)責(zé)人主持，也可由科主任主持，每月1～2次；（2）經(jīng)管住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師參加；（3）對已出院病歷依次進(jìn)行加固性審查，審查內(nèi)容為：①查看病歷記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；②確定出院診斷和治療結(jié)果是否恰當(dāng)；③查病歷頁次排列是否規(guī)范；十三、術(shù)前討論制度1、術(shù)前討論是為了提高手術(shù)病歷的診斷質(zhì)量及手術(shù)治療水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施之一。2、對重大、危重、疑難、易發(fā)生并發(fā)癥、致殘、預(yù)后不良以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的術(shù)前討論。3、一般手術(shù)術(shù)前討論由主治醫(yī)師主持。重疑難手術(shù)及新開展的手術(shù)由科主任主持，重點(diǎn)研討：（1）術(shù)前診斷及診斷根據(jù)。（2）手術(shù)指證、（3）術(shù)前準(zhǔn)備及病員對手術(shù)耐受力的評估。（4）麻醉選擇。（5）術(shù)式選擇，術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險估計(jì)及預(yù)防對策。（6）術(shù)后可能發(fā)生的問題，并發(fā)癥及預(yù)防處理。（7）術(shù)后觀察及護(hù)理要求。（8）手術(shù)人員組成及分工。4、住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填好術(shù)前討論記錄。5、術(shù)前討論的有關(guān)內(nèi)容（尤其是危險性及可能出現(xiàn)的問題）應(yīng)向病員家屬及單位交代清楚。十四、死亡病例討論制度1、死亡病例討論是對死亡患者在住院期間所接受的診斷和治療進(jìn)行全面、系統(tǒng)地分析、審查、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以及達(dá)到不斷提高診療水平和防范能力為目的的一項(xiàng)重要工作。2、凡死亡的病例應(yīng)及時填寫好死亡通知書一式三份，二份交死亡者親屬或單位（其一份殯儀館火化證明），一份交醫(yī)務(wù)處存檔。3、住院醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成死亡病例總結(jié)及各項(xiàng)醫(yī)療文件書寫，為死亡病例討論做好充分準(zhǔn)備，并交主治醫(yī)師審查并簽名。少見、疑難、具有科研學(xué)術(shù)價值以及可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的病歷，應(yīng)交科主任審查簽名。4、死亡病例討論會一般應(yīng)在一周內(nèi)召開。尸檢病歷待病理報告后進(jìn)行。尤其對未明確診斷、死因不明或疑有差錯事故者，更應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行死亡討論，吸收經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以改進(jìn)工作。5、死亡病例討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)有關(guān)人員參加。對少見、疑難病、具有科研、教學(xué)價值的病歷以及可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的死亡病歷，討論時應(yīng)請?jiān)翰俊⑨t(yī)務(wù)處、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)參加。特殊病歷可由醫(yī)務(wù)組織全院性臨床病歷討論會。6、住院醫(yī)師必須認(rèn)真填寫好死亡病歷報告書一式兩份，由科主任或主治醫(yī)師審查簽名，一份交醫(yī)務(wù)處備查，一份病案中歸檔。十五、差錯事故登記報告記錄1、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部門及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)該建立醫(yī)療差錯、事故登記討論報告制度。由科主任護(hù)士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果、務(wù)必做好及時、準(zhǔn)確，并及時組織討論總結(jié)。2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報告?？剖邑?fù)責(zé)人及時向