右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護(hù)理查房課件

右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護(hù)理查房高血壓腦出血系由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病。

高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并可形成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。好發(fā)部位高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位，據(jù)大宗病例統(tǒng)計，55%在殼核（外囊）區(qū)，15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10%在丘腦，10%中橋腦，10%在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。有時血腫擴(kuò)大可破入腦室內(nèi)，但一般不會穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。病理方面，血腫造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時伴以嚴(yán)重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝。

臨床特點

為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側(cè)瞳孔縮小，當(dāng)血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。出血量少時，血腫可以自行吸收消散，癥狀逐漸緩解。

殼核、基底節(jié)區(qū)出血殼核、基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常

有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈"凝視病灶"狀和"三偏"癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。出血對側(cè)的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉(zhuǎn)高，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢伸展強直，腱反射轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽性，為典型的上運動神經(jīng)元性偏癱。出血灶對側(cè)偏身的感覺減退，針刺肢體、面部時無反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時還可發(fā)現(xiàn)病灶對側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室，甚至充填整個側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型，其預(yù)后不良。

治療病歷介紹姓名：胡瑞梅性別：女年齡：72名族：漢族入院日期：2011-7-8主管大夫：張素勤病史陳述者：家屬頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室既往史：高血壓5年（曾口服拉西地平片，和阿司匹林）現(xiàn)病史：患者入院前10時在床上坐位時突發(fā)言語不利，間斷不能回答問題，并向左側(cè)傾倒，繼而出項意識不清，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，被家人送入大同五醫(yī)院行頭顱CT示：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室”，給予甘露醇對癥治療后于晨時轉(zhuǎn)入我院治療，收住我科，由急診科護(hù)士用平車推患者入病房，妥善安置床位，立即通知主管大夫。查體：T38.6P80次/分R20次/分BP150/90mmHg神志處于中度昏迷，刺激不睜眼，不語，雙側(cè)瞳孔等大等圓均為3.5mm對光反射消失，呼吸節(jié)律不規(guī)則，深度較淺。刺痛四肢可稍有屈曲，不能定位。在我院行頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)不規(guī)則高密度影，中線向左移位，右側(cè)側(cè)腦室明顯受壓，出血量多大100毫升。10:20觀察患者雙足背向上屈曲，報告醫(yī)生張素勤。10:23:注射用苯巴比妥鈉10:30囑醫(yī)囑給予留置胃管，抽吸有咖啡色胃液，給予持續(xù)胃腸減壓。10:40:給予溫水擦浴全身，大動脈體表處置冰囊。10:45:經(jīng)氣管插管處吸痰，黃色Ⅱ度，量約5毫升。13:00:T38.8給予溫水擦浴全身，大動脈體表處置冰囊。21:38:遵醫(yī)囑復(fù)方氨林巴比妥注射液2011-07-0905:00:觀察瞳孔左：右=3.5：2.5對光反射消失報告值班大夫馬彤。遵醫(yī)囑急查頭顱CT。07-1013:10:張素勤醫(yī)生在無菌操作下給予拔除頭部皮下引流管，棄掉引流液

15:00:體溫高報告值班大夫王俊平遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液4ml20:30:呼吸快，費力、喘，遵醫(yī)囑氨溴索注射液30毫克（沐舒坦）靜脈輸入07-1100:15:患者呼吸快，喘，聽診雙肺滿布痰鳴音。01:20:遵醫(yī)囑請呼吸科大夫會診注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80毫克+生理鹽水100輸入05:20:觀察患者呼吸快，喘，且費勁。報告張素勤大夫。7-11、11:05:詢問三史后，遵醫(yī)囑給予頭孢他啶皮試。皮試結(jié)果為陽性。報告大夫后遵醫(yī)囑給予更換阿奇霉素和左氧氟沙星抗肺部感染12:15:復(fù)查頭顱CT示：腦水腫，顱內(nèi)高壓遵醫(yī)囑人血白蛋白注射液Q12h輸入跟呋塞米注射液20毫克入壺加強脫水降低顱壓。-07-1208:00:給予氣管氣切處吸痰，粉色泡沫痰量約5毫升，報告醫(yī)生。呋塞米注射液20毫克遵醫(yī)囑入壺。08:08:給予25%的酒精濕化吸氧。07-1307:27:患者神志處于淺昏迷，氣管切開處痰量多，黃色，Ⅱ度，帶血性；抽吸胃管為正常胃液；右頸內(nèi)靜脈穿刺通路通暢，抽吸回血好；按時脈沖式?jīng)_洗，體溫波動在38-38.8攝氏度之間；給予間斷酒精溫水擦浴，大動脈體表處置冰囊，效果差，按時肌注魯米那，未見抽搐；尿管通暢，尿液清亮，按時翻身、拍背。07-1415:00:BP183/100硝苯地平片10毫克19:40:遵醫(yī)囑靜脈泵入硝普鈉液，調(diào)節(jié)為16.6微克/分泵入。20;00BP157/9421:00:BP171/94調(diào)節(jié)硝普鈉液以33.3微克/分泵入21:40:觀察患者呼吸費力，喘，口唇紫紺，立即報告馬彤大夫。21:42:遵醫(yī)囑立即給予簡易呼吸器輔助通氣，調(diào)節(jié)氧流量為6升/分。其間氣管切開處吸痰，黃色Ⅲ度，帶血，有痰栓，給予多次吸引，并給與氣道濕化，清除痰栓。21:55觀察患者口唇恢復(fù)紅潤，給予面罩吸氧。觀察氧飽和度在92%-95%之間22:00:給予氣管滴液3毫升后，吸痰，黃色Ⅱ度，量約5毫升。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)硝普鈉液以41.1微克/分泵入。22:40:遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT，有大夫陪同離開病房.23:00:調(diào)節(jié)硝普鈉液以25微克/分泵入。07-1510:55:遵醫(yī)囑測血糖為8.2毫摩爾/升。11:00:BP154/101調(diào)節(jié)硝普鈉液以50微克/分泵入。

19:00:測血糖8.5mmol/L.。07-1615:20:給予肛用開塞露兩支15:25給予順時針按摩腹部約五分鐘15:50:排黃褐色稀水樣便一次，給予溫水清洗肛周皮膚。今日請北京專家劉佰運主任會診后建議1，患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血量多，丘腦、基底節(jié)區(qū)破壞明顯，該區(qū)血管脆弱，血供差，損傷后恢復(fù)慢，2，患者目前無特殊治療，注意保持水電解質(zhì)平衡，熱量供應(yīng)充足，注意加強肺部護(hù)理，患者年齡大，監(jiān)測各項指標(biāo)，預(yù)防器官功能障礙，給予補充濃鈉，改善神經(jīng)功能治療。07-1807:40:氣管切開處痰量中等，黃色Ⅱ度易吸出；抽吸胃管為正常胃液；右頸內(nèi)靜脈穿刺通路通暢，抽吸回血好，按時給予脈沖式?jīng)_洗；硝普鈉液以66.6微克/分持續(xù)泵入，血壓波動在138-194/84-107毫米汞柱之間；按時翻身、拍背。繼發(fā)復(fù)發(fā)出血的危險降低顱內(nèi)壓和避免顱內(nèi)壓增高：床頭抬高30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，認(rèn)真記錄24H出入量；給與定時翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通常

密切觀察減壓窗張力；

密切觀察生命體征意識瞳孔變化：2.清理呼氣道無效

此病人為氣管切開的病人，密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，及人工氣道的管理。保持人工氣道的濕化，及時給與有效的吸痰，保證氣管套管松緊適宜，保證氣囊的正常壓力對于人工氣道給予以下相應(yīng)的護(hù)理措施

人工氣道濕化：保持呼吸道溫濕化是人工氣道的管理目標(biāo)之一，有效的管理人工氣道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。預(yù)防感染

人工氣道的建立使氣管直接向外界開放，失去了正常情況下呼吸道對病原體過慮和非特異性免疫保護(hù)作用，可造成細(xì)菌沿氣管－支氣管樹逆行，氣囊上滯留物下流，加之吸痰等氣道管理污染，引起下呼吸道感染，因此嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，降低醫(yī)源性氣道感染的機會3.有感染的危險

措施

1）顱內(nèi)感染；密切觀察引流管是否通暢，注意引流管不可扭曲、折疊和壓迫，低置引流，如有不暢應(yīng)尋找原因通知醫(yī)生；若引流管通暢，可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面上下波動，還可見腦脊液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi)，如液面還無波動，通知醫(yī)生；在做檢查或翻身時應(yīng)注意固定好引流管，搬動患者時先夾住引流管，以保安全；患者如躁動不安，應(yīng)特別注意防止患者拔出引流管防止意外，可用約束帶加以固定；引流管一旦脫出，切忌將管插回，用無菌敷料覆蓋傷口，并及時通知醫(yī)生；注意觀察引流液的色、量、性質(zhì)、顏色及引流的速度，引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變?yōu)轷r紅或混濁，提示可能有復(fù)發(fā)出血，立即通知醫(yī)生；患者枕下墊無菌小巾，如有污物隨時更換，防止污染傷口；注意傷口清潔干燥，如有滲出及時通知醫(yī)生，注意觀察頸部情況，如有頸強直，為腦膜刺激征陽性，提示有顱內(nèi)感染，及時通知醫(yī)生；監(jiān)測體溫，如有異常通知醫(yī)生，給與相應(yīng)處理

2）肺部感染：

3）泌尿系感染患者有留置導(dǎo)尿，有泌尿系感染的危險，做好會陰及留置導(dǎo)尿的護(hù)理。

4.體溫高

此病人出現(xiàn)高熱時，分析原因1。每小時監(jiān)測體溫，如體溫持續(xù)不退或下降后又上升，考慮傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系等并發(fā)癥及顱內(nèi)出血。2。如體溫急劇上升，升高的幅度大而持久，患者可在發(fā)作數(shù)小時后體溫升到39－40C，持續(xù)不退，一般不伴有白細(xì)胞增高，感染的證據(jù)，即考慮為中樞性高熱。中樞性高熱是指，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞損害時，造成患者的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，既產(chǎn)熱和散熱中樞相互抑制的關(guān)系異常，而導(dǎo)致患者異常發(fā)熱。

體溫超過38.5C應(yīng)給與相應(yīng)的物理降溫（冰袋，酒精擦浴、持續(xù)降溫毯應(yīng)用）或遵醫(yī)囑給與藥物治療。30分鐘后復(fù)測體溫。

5、電解質(zhì)紊亂與長期應(yīng)用脫水劑有關(guān)1、神經(jīng)疾病的危重患者，多存在意識障礙、中樞性高熱和并發(fā)癥感染，此時很容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，遵醫(yī)囑隨時監(jiān)測各化驗指標(biāo)。

2、密切觀察患者的意識瞳孔。3、準(zhǔn)確記錄每小時尿量及顏色。4、遵醫(yī)囑按時送檢血生化、尿標(biāo)本，得到回報及時通知醫(yī)生。5、遵醫(yī)囑按時補充電解質(zhì)及液體。6、觀察病人用藥后的反應(yīng)。

6．有皮膚完整性受損的危險

與意識障礙、不能自行清理口腔、臥床皮膚受壓大小便控制不良、營養(yǎng)狀態(tài)的改變有關(guān)。1）定期檢查口腔粘膜有無水腫，充血，潰瘍，定時給與口腔護(hù)理。2）定期評估、觀察、記錄皮膚狀況。

3）定時檢查骨突出皮膚有無受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無濕疹，給與勤翻身、勤按