溶栓介入誰與爭鋒-專家共識

李占全遼寧省人民醫(yī)院溶栓介入，誰與爭鋒2008.10北京——專家共識

急性心梗成功的再灌注策略及手段早期、完全、持久地開通病變血管再灌注手段：靜脈溶栓

ＰＣＩＣＡＢＧ溶栓療法的優(yōu)點實施方便無需特殊設(shè)備開通率可達６０％－８０％基層醫(yī)院可開展大規(guī)模臨床試驗

GISSI—意大利鏈激酶溶栓治療AMI研究ISIS-2—國際心肌梗塞存活研究-2ASSET—斯堪地那維亞早期溶栓治療AIMS—APSACI治療病死率研究ISAM—靜脈注射鏈激酶治療急性心梗TIMI10B—tPA溶栓試驗：90分鐘TIMI3級63%TNK50mg—TNK溶栓試驗：90分鐘TIMI3級66%

上述臨床試驗證實治療組病死率較安慰劑組降低25-47%溶栓療法的不足

直接PCI優(yōu)點

冠脈再通率高，可達90%以上;TIMI3級血流率高達85%;再梗死率低;殘余狹窄明顯減輕或消失;

直接PCI優(yōu)點

出血并發(fā)癥少；心臟破裂、乳頭肌斷裂等并發(fā)癥低；禁忌癥少；可以幫助醫(yī)生了解患者冠脈解剖特點，為進一步治療提供直觀依據(jù)；患者恢復(fù)快，住院時間短；

GUSTO-Ⅱb試驗——對比直接PCI與溶栓療效

觀察病例：1138例AMI患者；發(fā)病時間：<12小時；觀察終點：30天死亡、再梗、致殘性卒中的聯(lián)合發(fā)生率；結(jié)果：PCI組顯著低于溶栓組（P=0.033)；SHOCK試驗——302例AMI伴休克患者

觀察病例：介入治療組152例；溶栓治療組150例；觀察終點：30天、6個月及1年的病死率；結(jié)果：30天病死率兩組無顯著差異；6個月及1年病死率介入組均顯著小于溶栓組；

Keekey等對23個臨床試驗進行的薈萃分析結(jié)果

隨診4-6周時在病死率（無論是否合并休克）、非致死性心梗、卒中發(fā)生率及所有終點事件發(fā)生率方面，PCI顯著好于溶栓。PCI與溶栓相比，每1000個病人可以多挽救21條生命。急診PCI所需條件

如果首診醫(yī)院在基層，當?shù)厝芩ㄟ€是轉(zhuǎn)院PCI?

發(fā)病<３小時、無溶栓禁忌證——溶栓發(fā)?。荆承r或符合轉(zhuǎn)院PCI適應(yīng)癥——轉(zhuǎn)院PCI“促進式”PCI：轉(zhuǎn)院過程中溶栓或應(yīng)用IIb/IIIa拮抗劑

急性心梗轉(zhuǎn)院進行PCI的適應(yīng)癥存在溶栓禁忌，梗死面積較大;溶栓失敗，發(fā)病在12小時內(nèi);有心源性休克，發(fā)病在36小時內(nèi);沒有溶栓禁忌，時間窗以內(nèi);

轉(zhuǎn)送人數(shù)：626人轉(zhuǎn)運距離：5-120公里死亡2例，室顫5例（0.8%）亞組分析：發(fā)病<3小時，當?shù)厝芩ㄅc轉(zhuǎn)院PCI結(jié)果無差異，發(fā)病3-12小時，PCI與溶栓組相比，30天死亡率明顯下降。PRAGUE1+2試驗

STEMI再灌注方式選擇應(yīng)遵循原則評估癥狀發(fā)作后的時間；評估STEMI的危險分層；評估溶栓風(fēng)險；評估轉(zhuǎn)運至熟練PCI導(dǎo)管室所需時間；

再灌注方式取決于四個因素

再灌注方式選擇如果發(fā)病小于3小時，且介入治療無耽擱，無溶栓禁忌，溶栓和PCI首選哪種都可。

下列情況首選溶栓如果發(fā)病小于3小時；介入治療有耽擱（導(dǎo)管室被占用，血管入路困難，缺乏熟練PCI操作相關(guān)人員）；介入治療時間耽擱，從進門到球囊擴張時間超過1小時；

下列情況首選PCI有熟練的PCI操作相關(guān)人員；有心外科支持；病人從入院到進行PCI時間<90