顱腦創(chuàng)傷臨床救治新進(jìn)展

顱腦創(chuàng)傷臨床救治新進(jìn)展陜西省人民醫(yī)院急診外科孫曉蒼一.建立創(chuàng)傷救治體系與實(shí)施顱腦創(chuàng)傷早期?？凭戎味?重型顱腦創(chuàng)傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇1.原則應(yīng)盡一切可能避免低血壓（收縮壓<12kPa)或低氧血癥(現(xiàn)場呼吸暫停、發(fā)紺、PaO2<8.0kPa)。一旦出現(xiàn)這些情況應(yīng)立即予以糾正。2.方法選擇使用血管活性藥物和液體，使重型顱腦創(chuàng)傷患者的平均動脈壓保持在8.0-13kPa水平，同時使腦灌注壓（CPP)維持在8.0-12kPa。盡早行氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢。即使使用呼吸機(jī)維持呼吸，盡量使患者的PaO2維持在12kPa以上、氧飽和度維持在95%以上。三.顱腦創(chuàng)傷患者血壓和腦灌注壓的維持1.結(jié)論成人收縮壓穩(wěn)定在16kPa左右，不低于12kPa，保持平均動脈壓在10.6kPa以上，才能維持有效的腦灌注壓；一般顱內(nèi)壓應(yīng)維持在2.7kPa以下，腦灌注壓應(yīng)不低于8.0kPa;維持正常的腦血流灌注有賴于正常的平均動脈壓與腦血流的自動調(diào)節(jié)，使腦血流關(guān)注壓和血流量穩(wěn)定在可適應(yīng)的上限和下限，即不高于正常值的30%-40%，不低于正常值的25%。2.方法選擇院前快速復(fù)蘇、直接轉(zhuǎn)送至主要的創(chuàng)傷救治機(jī)構(gòu)、院內(nèi)顱內(nèi)壓（ICP)監(jiān)測和維持足夠的腦灌注壓等將改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后；理想的檢測應(yīng)包括ICP、平均動脈壓（MAP)、腦灌注壓（CPP)、腦血流量（CBF)、頸靜脈氧飽和度（SjO2)、動靜脈氧差（A-VDO2)、腦電活動及經(jīng)顱多普勒超聲（TCD)等監(jiān)測；至少應(yīng)檢測ICP、MAP、CPP和A-VDO2。六.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)指征和方法1.指征顱內(nèi)壓（ICP)監(jiān)護(hù)適用于入院頭部CT檢查有異常的重型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS3-8分）。頭部CT檢查異常指發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦水腫或基底池受壓。另外，ICP監(jiān)測還應(yīng)用于CT檢查正常的40歲以上、單側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽性、收縮壓小于12.0kPa的重型顱腦創(chuàng)傷患者。2.方法臨床首選腦室法。此法操作簡單，精確度高，可放出腦脊液降低顱壓，但對于腦室受壓消失的患者無法實(shí)施。其次為硬腦膜外法及硬腦膜下法。光纖顱內(nèi)壓探頭可放置在顱內(nèi)任何部位，具有損傷小、性能穩(wěn)定等特點(diǎn)。七.顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)高壓治療閾值及方法八.顱腦創(chuàng)傷患者血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測1.結(jié)論對顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測，能早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥和酸堿失衡，并為改善患者呼吸功能、糾正酸堿失衡提供可靠的依據(jù)。2.方法選擇血?dú)庵笜?biāo)的變化能反映顱腦創(chuàng)傷輕重，并與預(yù)后有密切關(guān)系。根據(jù)顱腦創(chuàng)傷急性期的動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2)及酸堿平衡變化，能了解腦組織的血供和氧供狀況；腦脊液（CSF)氣體分析最能反映腦組織是否存在酸中毒。九.顱腦創(chuàng)傷患者CT檢查價值十.顱腦創(chuàng)傷患者激素的應(yīng)用1.結(jié)論顱腦創(chuàng)傷患者傷后激素的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不宜常規(guī)使用。2.方法選擇對于減輕神經(jīng)損傷、減輕腦水腫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為目的使用激素時應(yīng)慎重，因大多數(shù)前瞻性隨機(jī)雙盲多中心臨床對照研究證明，激素對降低顱內(nèi)壓和病死率、提高生存質(zhì)量等指標(biāo)均沒有明顯作用；在沒有禁忌癥的前提下,激素作為治療用藥可大劑量、早期、短時應(yīng)用，目的在于減少顱腦創(chuàng)傷后內(nèi)源性損害因子的產(chǎn)生。對于腦創(chuàng)傷后內(nèi)分泌素亂應(yīng)常規(guī)使用激素替代療法。目前，臨床常用的激素有地塞米松、波尼松龍、甲波尼龍、氫化可的松、倍他米松等。臨床使用劑量分為常規(guī)劑量和大劑量。十一.顱腦創(chuàng)傷患者過度通氣的應(yīng)用1.結(jié)論在沒有嚴(yán)重或難以控制ICP增高的情況下，應(yīng)避免將長時程過度通氣療法（PaCO2小于等于3.3kPa)應(yīng)用于治療重型腦創(chuàng)傷患者。2.原則在重型腦創(chuàng)傷后最初24h應(yīng)避免使用預(yù)防性過度通氣療法，因?yàn)檫^度通氣是通過降低二氧化碳分壓，收縮腦動脈，降低腦血流方式，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓。所以，在腦血流(CBF）減少的情況下它能進(jìn)一步降低腦灌注壓，加重腦缺血缺氧。3.方法選擇當(dāng)使用鎮(zhèn)定劑、肌松劑、CSF引流和滲透性利尿劑難以控制顱內(nèi)高壓，腦受壓所致的腦功能障礙進(jìn)行性加重時，短暫過度通氣療法可能是有益的。如果必需使用短暫過度通氣，頸靜脈飽和度（SjO2)、動-靜脈氧含量差(A-VDO2)和CBF監(jiān)測有助于識別由于過度通氣所致的PaCO2小于4.0kPa而引起的腦缺血。十二.顱腦創(chuàng)傷患者亞低溫的應(yīng)用1.原則國內(nèi)有條件的醫(yī)院應(yīng)該將亞低溫治療方法列為重型顱腦創(chuàng)傷患者的治療常規(guī)，尤其是廣泛性腦挫裂傷腦水腫出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的重型顱腦創(chuàng)傷患者。2.適應(yīng)癥（1）重型(GCS6-8分)和特重型顱腦創(chuàng)傷患者(GCS3-5分)、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導(dǎo)致難以控制的顱內(nèi)高壓；（2）原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷；（3）重型和特重型顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)常規(guī)處理無效的中樞性高熱；（4）各種原因所致的心臟驟停，（電擊傷、溺水、co中毒所致的急性腦缺血、缺氧性腦損傷患者。）十三.顱腦創(chuàng)傷患者巴比妥療法十四.甘露醇在重型顱腦創(chuàng)傷治療中的應(yīng)用1.原則甘露醇對控制重型顱腦創(chuàng)傷后的ICP升高是有效的。有限的資料提示間歇給藥治療較持續(xù)灌注更有效。（有效劑量為0.25-1.0g/kg）2.方法選擇（1）在顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測前使用甘露醇的指征：患者出現(xiàn)天幕裂空疝或腦創(chuàng)傷后腦水腫所致神經(jīng)功能受壓。（但在低血容量時避免用甘露醇作為容量代替治療。）（2）顱內(nèi)壓（ICP）<2.7kpa的顱腦創(chuàng)傷患者不應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用甘露醇，更不應(yīng)該長期使用。（3）血漿滲透壓控制在825.18kpa以下，防止損害腎臟功能。（4）應(yīng)補(bǔ)充適量液體維持正常的血容量。十五.顱腦創(chuàng)傷患者鈣拮抗劑的應(yīng)用1.原則國際臨床研究結(jié)果證明尼莫地平和尼莫通對顱腦創(chuàng)傷患者無確切療效，但提示它對創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有較好的治療效果。但國內(nèi)臨床研究表明尼莫地平有效，國內(nèi)外關(guān)于尼莫地平在急性顱腦創(chuàng)傷和創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有差異。2.適應(yīng)癥急性顱腦創(chuàng)傷患者，尤其是合并顱高壓的患者不應(yīng)該使用尼莫地平和尼莫通。對于無顱高壓的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可適當(dāng)使用。3.方法選擇靜滴尼莫地平或尼莫通1.2-2mg/h,24h維持，連續(xù)應(yīng)用7d，后改為口服尼莫地平或尼莫通60mg,4-6h/次，連續(xù)應(yīng)用14d。十六.顱腦創(chuàng)傷患者阿片受體拮抗劑的應(yīng)用十七.顱腦創(chuàng)傷患者腦細(xì)胞保護(hù)藥物的選擇性應(yīng)用1.結(jié)論為了改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后、降低死亡率、減少致殘率，應(yīng)早期選擇性應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)藥物，如納洛酮、胞二磷膽堿、尼莫地平、ATP、VC、VE、腦活素等。膽堿酯酶抑制劑——安理申有助于改善顱腦創(chuàng)傷患者傷后的記憶和認(rèn)知功能障礙。2.藥物選擇對于顱腦創(chuàng)傷患者，為改善預(yù)后,降低致殘率，應(yīng)早期選擇應(yīng)用納洛酮、胞二磷膽堿、尼莫地平、ATP、VC、VE等腦細(xì)胞保護(hù)藥物。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血無顱內(nèi)高壓者應(yīng)早期應(yīng)用尼莫地平。對于顱腦創(chuàng)傷患者傷后的記憶和認(rèn)知功能障礙，應(yīng)選用安理申。女性激素、鎂離子、白蛋白。十八.顱腦創(chuàng)傷后預(yù)防性抗癲癇治療的作用1.結(jié)論部分臨床研究證實(shí)苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平對預(yù)防早期癲癇發(fā)作有一定效果，但不能預(yù)防晚期癲癇的發(fā)生。（也有臨床研究證明苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平對預(yù)防早、晚期癲癇發(fā)作無效。）2.適應(yīng)癥有人主張對顱腦創(chuàng)傷后有癲癇發(fā)作高危風(fēng)險(xiǎn)的顱腦穿通傷患者給予預(yù)防性抗癲癇治療1周。對非穿透傷患者不應(yīng)給予苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平等抗癲癇治療。3.方法選擇對顱腦創(chuàng)傷后有癲癇發(fā)作高危風(fēng)險(xiǎn)的顱腦穿通傷患者給予苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸鈉等預(yù)防性抗癲癇治療1周。十九.顱腦創(chuàng)傷患者應(yīng)激性潰瘍的防治二十.顱內(nèi)損傷患者營養(yǎng)支持1.結(jié)論早期合理的營養(yǎng)支持不僅能夠增加顱腦損傷患者的能量和氧攝入量，促進(jìn)蛋白合成，恢復(fù)負(fù)氮平衡，而且可以降低感染率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低病死率和致殘率，提高生存質(zhì)量。2.方法選擇營養(yǎng)支持有胃腸外營養(yǎng)、胃腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口三種方法。3.時機(jī)傾向早期建立營養(yǎng)支持通道。早期胃腸外營養(yǎng)（PN）多在顱腦創(chuàng)傷后48h內(nèi)開始，在胃腸道功能有所恢復(fù)時應(yīng)及早從PN過渡到EN。早期經(jīng)空腸行營養(yǎng)支持在受傷后36-72h開始進(jìn)行。輕型顱腦創(chuàng)傷患者解除禁食后即可經(jīng)口進(jìn)食。4.原則高熱量、高蛋白而不升高血糖。3.方法選擇適當(dāng)?shù)念^位，應(yīng)盡量同時暴露入口和出口。頭皮切口的設(shè)計(jì)、骨瓣開顱和骨窗開顱的選擇等要根據(jù)傷口的形狀。相對較小的點(diǎn)狀傷口，且不伴有大面積的骨片嵌入和顱內(nèi)血腫者，可設(shè)計(jì)“S”形切口或適當(dāng)?shù)那€形切口，切口大體與骨折線平行；入口處頭皮修剪成橢圓形，清除失活組織至正常組織邊界。如果有廣泛的頭皮損傷，伴有頭皮缺損后潛在組織損傷，切口應(yīng)設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)移皮瓣或采用Orticochea皮瓣。如果需要骨瓣開顱或骨窗開顱，以入口為中心的寬基底馬蹄形切口更為合適。二十二.外傷性腦脊液漏的處理二十三.顱腦創(chuàng)傷后顱