心律失常的非藥物治療進展

心律失常的非藥物治療進展

河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科趙永輝

20世紀，心律失常的研究成就舉世矚目。以臨床電生理檢查和經(jīng)導管射頻消融為突出標志，多種心律失常的機制得以闡明和確認，并獲得根治，突破了心血管內(nèi)科無真正根治措施的歷史記錄。心律失常的非藥物治療進展

心律失常的非藥物治療進展

心房顫動的非藥物治療隨著較簡單的心律失常得以根治，房顫重新成為研究的熱點之一，是新世紀亟待攻克的領域之一。目前對房顫機制的認識突破了“多發(fā)小折返”學說的“一言堂”。其機理主要有兩種（1）多子波心房內(nèi)析返；（2）單源異位激動（局灶性房顫）。心房顫動的非藥物治療單源異位激動：包括局灶觸發(fā)(focaltrigger)，局灶驅動(focaldriver)引起的房顫，陣發(fā)房顫大部分為局灶性。當房顫時間延長(48hor72h)時，心房電生理發(fā)生重構(電位↓不應期↓傳導速度↓)，致房顫更易持續(xù)。心房顫動的非藥物治療早期電重構是離子通道適應心房率加快的電生理現(xiàn)象容量逆?zhèn)?。到后期出現(xiàn)解剖學重構，而演變?yōu)椴灰啄孓D的病理現(xiàn)象。

心房顫動的非藥物治療局灶觸發(fā)房顫：采取標測房早行點狀消融，能夠達到根治，觸發(fā)房顫的房早大多起源于肺靜脈，其它部位還有終末嵴、房間隔、冠狀竇口等，這類房早比未觸發(fā)房顫的房早明顯提前(300ms±26ms)。心房顫動的非藥物治療局灶驅動的房顫：采用標測房速或房撲方法，行點或線狀消融，可達到根治。這類房顫在臨床上大多表現(xiàn)為難治陣發(fā)性房顫。心房顫動的非藥物治療存在問題消融終點很難判定，因這類房顫本身為陣發(fā)性的，故用房顫消失來定終點不可靠。與房顫相關的房早不易判定。成功率20%～40%（過去60%～80%），復發(fā)率高（23%～50%）。心房顫動的非藥物治療房間傳導阻滯（Bachman束阻滯）伴發(fā)的房顫：ECG特點（1）P波時限≥120ms（2）P波切跡雙峰（峰距>40ms）（3）心內(nèi)電圖，右房到左房傳導時間≥100ms。心房顫動的非藥物治療機理：左右心房電活動的不同步，致P波離散度增大，當有房早時，心房除極復極的非均質性更為明顯而引發(fā)房顫。心房顫動的非藥物治療心房顫動的非藥物治療臨床特點：（1）發(fā)作頻繁，部分可持續(xù)；（2）常以房撲房顫形式發(fā)作；（3）常并發(fā)SSS，提示心房的病變彌散（4）藥物治療效果不佳，IaIc類藥甚至可加重發(fā)作心房顫動的非藥物治療需注意的二個問題：1.年齡過高、心房過大、P波過寬、P或f波振幅過低提示心房纖維化病變較重，不易進行同步心房起搏治療。2.在雙房同步起搏時應注意選擇具有DDTA功能的雙腔起搏器（ela產(chǎn)品）。心房顫動的非藥物治療迷走神經(jīng)性房顫臨床特點：1.男性中年多見，常為特發(fā)或弧立性房顫，發(fā)作漸頻繁但很少演變?yōu)槌掷m(xù)房顫。2.發(fā)作多在夜間或休息時，很少或從不發(fā)生在活動或情緒激動時。心房顫動的非藥物治療3.房顫發(fā)作與進食相關，尤其晚餐后，大多與進餐后的胃消化期相關，少數(shù)與進餐時的吞咽相關。4.房顫發(fā)作常在早晨終止，這時迷走神經(jīng)張力↓交感興奮↑。

機械或藥物刺激或興奮迷走神經(jīng)可誘發(fā)房顫。心房顫動的非藥物治療ECG特點： 1.迷走神經(jīng)張力↑，竇率↓，當↓到一定程度（多在60次/分↓）時，發(fā)作房顫，通常在發(fā)作前幾分鐘或十幾分鐘內(nèi)有頻發(fā)房早出現(xiàn)。心房顫動的非藥物治療2.?？梢姷椒款澓廷裥头繐浣惶娉霈F(xiàn)。3.與SSS或慢快綜合癥不同，服用很強的抗心律失常藥物后ECG也沒有SSS的表現(xiàn)，且SSS很少發(fā)生房撲。心房顫動的非藥物治療心房顫動的非藥物治療心房起搏治療迷走神經(jīng)性房顫是永久起搏器治療的一個新適應征。起搏模式AAI，當伴有房室功能不全可選DDD。要求起搏頻率70～80次/分，治療成功率85%，配合藥物有更好的療效。心房顫動的非藥物治療長短周期現(xiàn)象（long-circle-short-circle-phenomemon）或稱二聯(lián)律法則近年來臨床和電生理資料發(fā)現(xiàn)，室性惡性心律失常，猝死以及房顫房撲的發(fā)生與長短周期現(xiàn)象相關。進而有人估計一半以上的心源性猝死與該現(xiàn)象有關。心律失常的非藥物治療進展心律失常的非藥物治療進展長短周期現(xiàn)象指，某些期前收縮（房性或室性）容易出現(xiàn)在長的心動周期后，這些早搏較長的代償間歇又易于下一個期前收縮出現(xiàn)，如此反復。資料表明，某些多形室速，室顫以及房撲、房顫的發(fā)生與此現(xiàn)象密切相關。心律失常的非藥物治療進展機制仍不十分清楚，但大多學者認為，長周期將引起心肌不應期的延長，離散度↑，易于被短周期的期前收縮誘發(fā)折返性心動過速。心律失常的非藥物治療進展

近來Herre等提出：心動周期（R-R間期）延長時，血液動力學也同樣出現(xiàn)“長間歇”致血壓↓，而增加交感神經(jīng)活性，后者又促進了心律失常的誘發(fā)。心律失常的非藥物治療進展造成心電周期較長的原因很多：顯著竇緩、竇不齊，房顫的長R-R間期，竇房阻滯，AVB、原發(fā)早搏引起的代償間期等，這些原因決定了用藥治療長短周期現(xiàn)象的難度。心律失常的非藥物治療進展治療：近年來在治療上采用較快頻率的起搏治療來預防惡性室性心律失常伴發(fā)的反復暈厥和某些房撲、房顫的發(fā)生，取得了非常好的療效。室性心律失常的非藥物治療頻發(fā)頑固室性早搏頻發(fā)頑固性室性早搏指室性早搏頻發(fā)，有時形成二聯(lián)、連發(fā)甚至短陣室速，藥物治療效果不佳，或不能耐受藥物治療。大多起源于心室流出道。室性心律失常的非藥物治療當室早呈LBBB，QRSⅡⅢaF直立時，起源于右室流出道，且多在右室流出道的間隔部。左室流出道的室早呈RBBB圖形，臨床上大多不能發(fā)現(xiàn)器質性心臟病的證據(jù)。室性心律失常的非藥物治療采用成熟的導管射頻消融治療來根治這類室早，恢復正常竇律具有重要的臨床意義，文獻報道，其成功率高（95%↑），并發(fā)癥少，復發(fā)率低。室性心律失常的非藥物治療室性心律失常的非藥物治療惡性室性心律失常

指發(fā)生心臟猝死的危險性大，發(fā)作時臨床上幾乎都有血液動力學和體征的表現(xiàn)（如：暈厥、心功不全、低血壓等），包括長QT綜合征，Brugada綜合征。室性心律失常的非藥物治療常見的有五種類型：1.心室率≥230bpm的持續(xù)單形室速；2.心室率逐漸加速的室速，或有蛻變?yōu)槭覔?、室顫趨勢者?.室速伴嚴重血液動力學障礙；4.多形室速；5.起始心律失常就是室撲和室顫（如原發(fā)室顫、Brugada綜合征）。室性心律失常的非藥物治療CARTO系統(tǒng)為電解剖標測，即不僅呈現(xiàn)電活動，還可呈現(xiàn)心臟結構，但應用的仍是接觸電極標測，需在心律恒定下標測。而器質性心臟病的室速通常血液動力學不穩(wěn)定，很難在室速持續(xù)發(fā)作下標測。Ensite3000標測系統(tǒng)為非接觸電極標測，只需單次心搏就可完成標測，而且呈三維等電勢圖彩色顯示，可真實直觀反映心內(nèi)電極狀況和心電活動情況。使醫(yī)生能在最短時間內(nèi)找到靶點，精確度<1mm。體外消融的優(yōu)點是顯而易見的，無需導管，無介入操作的痛苦和并發(fā)癥，真正做到不麻醉、不開胸，適應范圍擴大，且醫(yī)患人員可免受X線照射之害。體外消融適合