冠心病、心絞痛

動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病

同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

劉啟功動(dòng)脈粥樣硬化：一種漸進(jìn)性過程纖維斑塊脂肪條紋粥樣硬化斑塊斑塊破裂溶合及血栓形成正常臨床靜止期心絞痛TIA間隙跛行-PAD心肌梗死腦卒中嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡年齡增長(zhǎng)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成以不同表現(xiàn)形式影響所有動(dòng)脈血管床

DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6腦血管疾病短暫性腦缺血發(fā)作缺血性腦卒中心血管疾病心肌梗死心絞痛（穩(wěn)定/不穩(wěn)定）外周動(dòng)脈疾病:間歇性跛行靜息痛壞疽壞死急性冠脈綜合征動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*

是目前世界上導(dǎo)致死亡的主要原因?28.717.812.69.165.1051015202530動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*感染和寄生蟲性疾病癌癥創(chuàng)傷肺疾病AIDS世界衛(wèi)生報(bào)告,2002,WHOGeneva,2002.死亡率(%)* 缺血性心臟病、腦血管病、感染性心臟病和高血壓性心臟病;? WHO各成員國(guó)通過的世界性的定義(非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋)動(dòng)脈粥樣硬化

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┕跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（coronaryatheroscleroticheartdisease,CHD）

定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→血管腔狹窄、阻塞、痙攣→心肌缺血、缺氧、壞死概述：動(dòng)脈粥樣硬化最常見類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見病，三大死因之首，發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)。病因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素：血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、年齡、性別、早發(fā)CHD家族史、同型半光胺酸、纖維蛋白原、尿酸、感染、腹型肥胖、體力活動(dòng)減少、過度緊張、蔬菜水果進(jìn)食少、少量飲酒有利發(fā)病機(jī)制脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。非細(xì)菌性慢性炎癥：CRP升高內(nèi)膜損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：內(nèi)膜損傷、炎癥、纖維增生性反應(yīng)。動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)示意顯示動(dòng)脈壁內(nèi)膜、中膜和外膜三層結(jié)構(gòu)，右下角是局部再放大示意動(dòng)脈粥樣硬化斑塊結(jié)構(gòu)示意圖顯示粥樣斑塊的纖維帽和它所覆蓋的脂質(zhì)池示意圖冠心病分型

無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，有心肌缺血客觀證據(jù)心絞痛型：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗死型：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血、壞死導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死型：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在心絞痛（anginapectoris）

定義：心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血缺氧，引起發(fā)作性的胸痛和/或胸悶。心絞痛分型

按發(fā)生機(jī)理分勞力型心絞痛：初發(fā)型、

惡化型、穩(wěn)定型自發(fā)型心絞痛：臥位型、變異型、梗死后混合性心絞痛按治療和預(yù)后分穩(wěn)定型：穩(wěn)定型勞力型心絞痛不穩(wěn)定型：除穩(wěn)定型外，均為不穩(wěn)定型穩(wěn)定型心絞痛機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供

氧耗：心肌收縮強(qiáng)度、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)理：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦臨床表現(xiàn)

發(fā)作性胸痛、胸悶---主要臨床表現(xiàn)部位：胸骨體上段或中段或心前區(qū)性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、恐懼感、瀕死感持續(xù)時(shí)間：3-5min，不少于1min、不超過15min誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷緩解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解伴面色蒼白、出冷汗、血壓升高、心率增快輔助檢查（1）心電圖：心肌缺血--相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低

0.05mv運(yùn)動(dòng)心電圖：ST段下移≥0.1mv持續(xù)2min長(zhǎng)程心電圖：3個(gè)“1”—ST段下移

1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min輔助檢查（2）冠脈CT：對(duì)心率要求比較高冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療---金標(biāo)準(zhǔn)胸片、UCG：一般正常，無(wú)特異性，UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖選擇性左冠狀動(dòng)脈造影，左圖為正常冠脈，右圖示左回旋支近端有顯著狹窄段診斷

病史—典型心絞痛發(fā)作（主觀癥狀）心電圖—心肌缺血（客觀依據(jù)）冠脈造影—冠狀A(yù)狹窄（金標(biāo)準(zhǔn)）心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)Ⅰ級(jí)：強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛發(fā)作期治療原則增加氧供，減少氧耗發(fā)作期治療措施

立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓緩解期治療（1）硝酸酯類制劑：是基礎(chǔ)β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓—?jiǎng)诹π托慕g痛首選鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供—變異型心絞痛首選緩解期治療（2）抑制血小板聚集：Aspirin調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊介入治療：PCI外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）激光心肌血運(yùn)重建（TMLR）不穩(wěn)定型心絞痛惡化型心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛1月內(nèi)惡化初發(fā)型心絞痛靜息心絞痛：臥位型心絞痛、變異型心絞痛梗死后心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生機(jī)理動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常診斷和鑒別診斷診斷：病史、心電圖、心肌酶譜鑒別診斷：AMI穩(wěn)定型心絞痛消化系統(tǒng)疾病預(yù)后容易發(fā)展為急性心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛處理住院觀察臥床休息心電監(jiān)測(cè)、酶譜監(jiān)測(cè)抗凝：肝素抑制血小板聚集：玻力維不主張溶栓治療余同穩(wěn)定型心絞痛心絞痛治療的選擇冠心病的二級(jí)預(yù)防：ABC方案A—AspirinB—-BC—調(diào)脂（cholesterin）勞力型心絞痛：硝酸酯類+-B不穩(wěn)定型心絞痛：住院，抗凝，不主張溶栓變異型心絞痛：硝酸酯類+CCB1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。352、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，