兒童行為發(fā)育

兒童行為發(fā)育

人類行為是影響健康的重要因素，對疾病的發(fā)生、轉歸起著舉足輕重的作用。當前，隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉化，軀體醫(yī)學向整體醫(yī)學發(fā)展，疾病的診治向疾病的預防為主的觀念傾斜，行為醫(yī)學也在形成和發(fā)展。兒童發(fā)育和行為醫(yī)學的出現(xiàn)和發(fā)展，不僅為兒童乃至人類的健康、疾病防治增加了新的途徑，而且從兒童個體和衛(wèi)生保健結構兩個層面的行為干預，也促進了人類健康和減少疾病的發(fā)生，同時又補充了生物-心理-社會醫(yī)學模式的不足，豐富和完整了現(xiàn)代醫(yī)學模式的內容。發(fā)育和行為兒科醫(yī)學研究的主要內容包括兒童發(fā)育疾病和行為疾病的病因與診斷、疾病的治療與康復、疾病的預防與健康促進三個方面。第一節(jié)發(fā)育、行為兒科學的現(xiàn)狀內涵及發(fā)展趨勢對行為發(fā)育醫(yī)學的新認識

(1.

現(xiàn)代醫(yī)學模式的認識隨著社會的發(fā)展和人類對疾病的不斷認識，醫(yī)學模式已經由生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式，這是順應社會進步和人類疾病譜系變化的結果。上個世紀末，現(xiàn)代醫(yī)學模式對疾病的認識及防治已經提上到“只靠生物療法是不夠的，需協(xié)同心理-社會兩個發(fā)面”。

近年來，隨著社會的快速發(fā)展，整體醫(yī)學也在不斷發(fā)展。醫(yī)學專家們對于醫(yī)學模式出現(xiàn)了一些新的認識。認為在生物-心理-社會醫(yī)學模式中，雖然重視了心理和社會因素，并且以被廣泛認同與達成共識，但仍感覺不完整，還忽視了行為因素。只有加上行為因素，才能形成比較完整的疾病防治體系。因為心理不能等同于行為。因此，一些行為專家認為，現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變是由生物醫(yī)學模式向生物-心理-行為-社會醫(yī)學模式的轉化。在此方面，我國的成人行為醫(yī)學走在兒童行為醫(yī)學的前面。

(2.

行為醫(yī)學的“跨學科認識”行為醫(yī)學創(chuàng)建開始，人們對行為醫(yī)學的認識是“把健康、疾病相關的行為科學知識技術和生物醫(yī)學知識技術整合起來,用于疾病的診斷、治療、康復和預防的一門邊緣性學科”。隨著對健康與疾病問題的深入認識，行為因素在其中發(fā)揮著重要作用。

因而，人們對行為醫(yī)學的認識已從“一門邊緣性學科”轉變?yōu)椤耙婚T跨學科性學科”。該認識的轉變意義在于促進了人們的思想改變，影響疾病和健康的因素眾多，疾病的防治和健康促進需多個學科的通力合作，行為醫(yī)學在概念和技術上拓展了其在科研和臨床干預的研究范圍，目前已越來越得到大家的認可與重視。

(3.“相互作用”和“變異性”

“相互作用”和“變異性”的概念是行為醫(yī)學模式最獨特的特征。所謂相互作用系指不同學科、不同分析水平和不同變量間聯(lián)合效應的相互作用，這種聯(lián)合效應遠大于或不同于各變量的單一作用之和。變異性系指系列環(huán)境刺激引起的生理反應差異。隨著人們的不斷努力，已經證實，許多非傳統(tǒng)方法對于愈來愈多的慢性疾病防治具有重要的潛在探索價值。

如飲食和體重控制、體育鍛煉、應急管理、吸煙行為等已公認是防控慢性疾病的正當手段；兒童肥胖癥是引起成人后代謝綜合征的主要原因已成公認，肥胖兒童血壓和心律長期過高，則可導致心臟器質性功能失調，甚至功能紊亂和疾病。但兒童肥胖癥的治療并非通過減肥藥達到目的，而是通過糾正不正確的進食行為、運動行為等行為方法來干預的。如果“相互作用”和“變異性”的概念其中之一被忽視，即可能發(fā)生疾病。一些發(fā)達國家首先將“生活方式”應用于全國性衛(wèi)生保健計劃，如何改進人類的某些不良行為和提高應對生活應急的能力，增進健康已經備受關注。一些群體研究提供了人類行為與健康問題關系的流行病學有力證據，證實吸煙，飲食、體育鍛煉、肥胖和血壓調控是保持心臟功能良好和長壽的重要因素。在我國，改變兒童不良的生活方式減少發(fā)病率、促進健康的范例已不少，如通過宣傳科普知識，改變烹飪方法，飯菜中不使用食用堿，可使食物中維生素B2的破壞減少，降低人群中核黃素缺乏癥的患病率；

嬰幼兒減少鮮羊奶的攝入降低維生素B12的患病率；兒童通過便后飯前洗手切斷了環(huán)境鉛的手-口攝入途徑和減少了腸道寄生蟲病的發(fā)生率；高危兒在腦發(fā)育敏感期內通過訓練干預可以達到康復目的等等，這些非生物治療有力的促進了兒童的健康。兒童處在不斷的體格和行為發(fā)育過程之中，因此，發(fā)育行為兒科對于兒童來說尤為重要。2發(fā)育和行為兒科發(fā)展趨勢隨著社會快節(jié)奏的發(fā)展、人們生活環(huán)境和生活方式的改變、學習壓力大大增加、高危出生兒存活率上升、社會不健康媒體的宣傳、環(huán)境污染日益加重、人際關系的改變、兒童疾病譜發(fā)生改變，兒童的發(fā)育和行為問題日趨增多，促使兒科界和兒童保健人士已越來越認識到這門學科的重要性，同時也使該學科得到了從所未有的重視并促進了其發(fā)展。

從1985年前后上海新華醫(yī)院郭迪教授在國內率先開展發(fā)育行為兒科，1987年西安醫(yī)科大學附屬二院成立了“發(fā)育及行為兒科學研究室”，開創(chuàng)了我國內地發(fā)育及行為兒科學專業(yè)（香港的發(fā)育行為兒科開始于1978年）。隨后，出現(xiàn)了更多的發(fā)育及行為兒科學中心，教研室，兒童保健科，兒童心理科。目前，已遍及我國各大中型城市。開始階段，發(fā)育行為兒科的研究和門診醫(yī)療工作使許多人不理解，不認可，患兒就診也廖廖無幾。但是20年后的今天，兒童的行為心理保健服務需求越來越大，表現(xiàn)在行為問題的兒童非常希望能得到醫(yī)生幫助的越來越多，家長和群眾對兒童發(fā)育和行為知識的需求史無前例的高漲；兒科醫(yī)生、保健醫(yī)生遇到行為問題束手無測，大兒科及其他科室要求邀請發(fā)育行為兒科會診的患兒不斷增多，基層兒科、兒童保健轉診病兒日漸增多；幼教、教師希望得到一些行為技巧來幫助小學生的越來越多；（報刊、電視、電臺）也將兒童的發(fā)育和行為知識作為熱門話題。同時，這些年來，發(fā)育和行為兒科學的人才迅速成長和壯大起來，一些院校成立了發(fā)育行為研究室，不少省、市婦保院的兒童保健業(yè)開展了此項業(yè)務，這些反過來也促使這門學科得到了快速的發(fā)展。在當前形勢下，發(fā)育和行為兒科學已成為兒童保健人員和兒科醫(yī)生必須掌握的知識。在開展發(fā)育行為兒科學的醫(yī)、教、研過程中，越來越認識到發(fā)育和行為兒科學對促進兒童健康的重要作用是其他學科無法替代的一門學科，一定會隨著社會的進步和發(fā)展逐漸發(fā)展起來。第二節(jié)發(fā)育和行為的干預1早產兒、低體重兒等高危兒的早期干預

早產在我國的發(fā)生率為5.0％～6.4%，隨著圍生醫(yī)學水平和技術的提高，早產以及低出生體重兒生存率逐年上升，獲救治的早產兒體重也越來越低，有報道早產兒中10％～20％仍有不同程度的傷殘。出生體重小于1500克的早產兒中有5％～15％長大后遺留有嚴重的神經系統(tǒng)缺陷，主要表現(xiàn)為腦性癱瘓；25％～50％遺留有嚴重的認知和行為缺陷，如智能低下、發(fā)育遲緩和學習困難等。如何改善早產兒及低出生體重兒的發(fā)育預后，減少日后行為問題和障礙的發(fā)生率越來越成為發(fā)育兒科學關注的重點。

早期干預是一種有組織、有目的的通過各種積極的感官刺激，豐富環(huán)境的教育訓練活動，它用于發(fā)育（主要指神經精神發(fā)育）偏離正?；蚩赡芷x正常的6歲以前小兒，通過這種措施，可有望使這些兒童的智能有所提高，或趕上正常兒童的發(fā)育。早期干預完全有可能扭轉小兒偏離正常神經精神發(fā)育的發(fā)展，充分發(fā)揮小兒的潛能。早期干預可直接針對受干預嬰兒，在嬰兒室或訓練室個別或集體進行促進發(fā)育的刺激；通過指導家長間接對干預對象進行訓練，形成醫(yī)院、社會和家庭三結合長期的小兒精神發(fā)育遲滯的干預訓練模式。早期干預的方法在新生兒期針對人體主要感覺器官給予早期附加刺激和（或）環(huán)境變更刺激，如視覺刺激、聽覺刺激、觸覺刺激、前庭運動刺激等。嬰幼兒期早期干預的主要內容為感知覺刺激、言語及動作的促進。注意缺陷多動障礙

注意缺陷多動障礙是兒童期最常見的一種行為障礙，患病率在3％～10％之間，是兒童發(fā)育行為門診最常見的疾病之一。以注意障礙，過度的活動和沖動控制能力差為主要臨床特征。因其對生活、學習有明顯的影響，而且有些癥狀可持續(xù)到成人期，所以引起了廣泛關注。近10年來，關于注意缺陷多動障礙的神經心理特征的研究成為一個熱點，一些關于注意缺陷多動障礙的理論模型在此基礎上建立起來，探索注意缺陷多動障礙的病因及病理機制，進而指導臨床診斷，治療與康復。目前關于注意缺陷多動障礙有5種理論模型，延遲轉移模型、行為抑制/促進模型、抑制模型、認知能量模型、執(zhí)行功能模型。目前注意缺陷多動障礙仍主要依據臨床診斷，必須綜合病史、臨床觀察、軀體、神經系統(tǒng)檢查、行為評定量表、心理測驗和必要的實驗室檢查，同時參考兒童的個體情況，才能得到一個準確的診斷。注意缺陷多動障礙患兒的治療遠遠不只限于一些中樞興奮劑或其他藥物，還包括長期的行為矯正、認知行為訓練、軀體訓練項目及社交技能訓練等。行為矯正是指運用某些程序和方法，來幫助兒童改變他們的行為，臨床實踐證明藥物治療結合行為矯正要比單純使用藥物療效要好。認知行為訓練是通過采用問題解決策略、自我指導訓練、合理情緒療法和認知治療方法，運用認知行為技術，訓練注意缺陷多動障礙兒童的自我控制、自我指導和提高解決問題的能力。使用感覺統(tǒng)合方法治療注意缺陷多動障礙兒童，尤其是伴有運動技能障礙者效果較好。除此之外，給予家長心理支持，幫助家長提高養(yǎng)育技能也十分重要，如能得到教師的理解和共同參與，效果會更好。雖然絕大多數(shù)注意缺陷多動障礙患兒是在學齡期被診斷，但是他們在嬰幼兒早期和學齡前期就有表現(xiàn)。對于有高危因素的兒童，如出生低體重兒、早產兒、出生時有腦損傷的嬰兒、屬于“難養(yǎng)育氣質嬰兒”應定期追蹤觀察；對在學齡前即出現(xiàn)注意力分散、活動過多、沖動任性等癥狀的兒童，在進行行為矯正的同時，及時進行提高注意力的訓練，有助于減少和減輕今后注意缺陷多動障礙的發(fā)生。3學習障礙

學習障礙是一組異質性綜合征，指智力正常兒童在閱讀、書寫、拼字、表達、計算等方面的基本心理過程存在一種或一種以上的特殊性障礙，推測是中樞神經系統(tǒng)的某種功能障礙所致。這類兒童不存在感覺器官和運動能力的缺陷，學習困難亦非原發(fā)性情緒障礙或教育剝奪所致學習障礙包括閱讀障礙、計算障礙、書面表達障礙和未注明的學習障礙。據國外報道學習障礙的患病率為3％～5％，據統(tǒng)計我國學齡兒童學習障礙的患病率為3％～8％之間。學習障礙研究至今已有二百多年，但其病因、發(fā)病機制仍未明確，也無切實有效的干預治療措施。

近年來由于學習障礙的發(fā)病呈上升趨勢，有關學習障礙病因及發(fā)病機制的研究也成為研究熱點之一，但這些研究均以西方文字體系為基礎，東方文字體系則大多為日本學者的研究，我國在此領域的研究報道較少。學習障礙由于具有強烈的文化背景，因此發(fā)病情況各國間大不相同,學習障礙與注意缺陷多動障礙不同，沒有可供治療的特殊藥物，需要制定個別的教育計劃，進行個別的指導計劃。具體的矯治方法包括：感覺統(tǒng)合療法、行為療法、正負強化、游戲療法、社會技能訓練、理解規(guī)則訓練、結構化教育訓練等。目前學習障礙尚無統(tǒng)一的矯正體系可供參考，，總體來說學習障礙的治療在我國尚屬于起步階段。最近中山醫(yī)科大學鐘世彪等根據我國學習障礙兒童的某些神經心理特征，自行開發(fā)研制了一套“學習障礙兒童視－聽認知訓練系統(tǒng)軟件”，訓練內容包括：言語能力訓練、視結構認知訓練、注意力集中和手眼協(xié)調訓練、記憶能力訓練等，并全程對學習障礙兒童輔以心理指導，取得了一定的療效。由于學習障礙目前缺乏特效的治療手段，且不少學習障礙患兒的特殊技能缺陷可能持續(xù)到成年后，影響患兒的社會就業(yè)，早期預防，早期干預仍是該病的防治重點。需特別關注那些具有高危出生史的兒童，并且及時進行診斷，一旦發(fā)現(xiàn)兒童有語言或其他學習問題要及時就診，指導家長改進養(yǎng)育條件和方法，進行心理咨詢和指導。4慢病兒童的心理行為問題與早期干預兒童期慢性疾病包括從罕見的染色體異常到類風濕關節(jié)炎、癲癇、哮喘、青少年型糖尿病和惡性腫瘤等，通常在慢性軀體狀況中，注意缺陷多動障礙、學習障礙等慢性精神狀況，有相對高的發(fā)生率。此外，國外報道4～16歲的兒童、青少年中，有慢性身體健康問題兒童的行為障礙現(xiàn)患率是健康同輩的2.4倍。綜合多項國內的研究成果，兒科慢性病兒童心理行為現(xiàn)患率也較普通人群兒童中的高，約2倍左右。兒科慢病患兒心理行為問題比普通兒童偏多有多方面的主要原因。

情緒和行為的障礙可以表現(xiàn)出或引發(fā)軀體癥狀，并造成生活和學習能力受損。例如，焦慮、抑郁可表現(xiàn)出心慌、胸悶、乏力、食欲減退等軀體化癥狀。哮喘發(fā)作可因心理應激而誘發(fā)或加重等。兒童不良的情緒感受，常常以軀體問題表現(xiàn)出來。一些軀體障礙可以繼發(fā)心理問題，而心理問題長期存在也不利于慢性疾病的康復。家長對心理問題的忽視和偏見常常使得這些慢性兒童的心理行為問題被忽視。對于慢病患兒，可考慮將心理行為狀況的篩查納入常規(guī)的健康檢查范圍，以期早期主動地發(fā)現(xiàn)問題、早期進行干預。由于疾病譜發(fā)生顯著變化，社會及家庭環(huán)境的改變，應試教育給兒童帶來的學習負擔日益沉重，低體重、早產兒存活率的大幅提升，兒童發(fā)育行為問題日益凸顯，兒童發(fā)育性疾病行為心理異?；蛘系K發(fā)生率不斷上升，兒童此方面的服務需求逐年增大。相信在相關部門的大力領導及團體的努力下，將全國的相關專業(yè)人員組織起來，共同發(fā)展發(fā)育及行為兒科學