兒童營養(yǎng)性缺鐵性貧血

2025/1/111小朋友營養(yǎng)性缺鐵性貧血中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科曹勵之2025/1/112

小兒貧血概述2025/1/113

世界衛(wèi)生組織6月～6歲≥110g/L

6～14歲≥120g/L

血紅蛋白正常值

中國兒科血液學(xué)組新生兒≥145g/L1～4月≥90g/L4～6月≥100g/L

*海拔每升高1000m，Hb上升4%2025/1/114

貧血定義

外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常。2025/1/115貧血分度

極重度重度中度輕度血紅蛋白(g/L)<30<60<90<120*(<60)(<90)(<120)(<145)RBC數(shù)<1.0<2.0<3.0<4.0(×1012/L)*括號內(nèi)為新生兒分度原則2025/1/116貧血分類病因分類紅細(xì)胞和血紅蛋白生成局限性紅細(xì)胞破壞增長(溶血)紅細(xì)胞丟失過多2025/1/117紅細(xì)胞和血紅蛋白生成局限性▲造血物質(zhì)缺乏缺鐵性貧血，巨幼細(xì)胞性貧血(B12、葉酸缺乏)、VitB6缺乏、VitC缺乏蛋白質(zhì)缺乏、銅缺乏▲骨髓造血功能障礙再生障礙性貧血單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血▲其他感染、炎癥、腎病、癌癥、鉛中毒等2025/1/118紅細(xì)胞破壞增長▲紅細(xì)胞內(nèi)在異?！窦t細(xì)胞膜構(gòu)造異常：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥●紅細(xì)胞酶缺陷：G6PD缺乏、PK缺乏●血紅蛋白構(gòu)造或合成障礙:地中海貧血、異常血紅蛋白病2025/1/119紅細(xì)胞外在原因●免疫性：新生兒溶血癥,自身免疫性溶血,藥物性免疫性溶血●非免疫性：感染、理化原因、毒素、脾亢、DIC2025/1/1110紅細(xì)胞丟失過多▲急性失血性貧血▲慢性失血性貧血牛奶過敏、鉤蟲、月通過多2025/1/1111*MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)正常80~9428~3232~38大細(xì)胞>94>3232~38正細(xì)胞80~9428~3232~38單純小細(xì)胞<80<2832~38小細(xì)胞低色素<80<28<32MCHC紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度*MCV紅細(xì)胞平均容積MCH紅細(xì)胞平均血紅蛋白形態(tài)分類2025/1/1112貧血臨床體現(xiàn)與不一樣病因、起病急慢、貧血輕重有關(guān)一般體現(xiàn)◆皮膚(面、耳輪、手掌等)，黏膜(口唇、臉結(jié)膜)蒼白為突出體現(xiàn)◆易疲憊、頭暈、耳鳴、毛發(fā)干枯、營養(yǎng)低下，體格發(fā)育緩慢髓外造血體現(xiàn)：肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大2025/1/1113非造血系統(tǒng)體現(xiàn)

◆循環(huán)、呼吸系統(tǒng):呼吸、心率加緊，脈速、毛細(xì)血管搏動;重度時心臟擴(kuò)大，雜音，心衰;◆消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心，腹脹、便秘，偶有舌炎,舌乳頭萎縮；◆神經(jīng)系統(tǒng)：精神不振，注意力不集中，情緒易激動◆免疫系統(tǒng)：免疫功能下降，易感染；2025/1/1114小兒貧血的診斷

病史◆發(fā)病年齡：出生時產(chǎn)前、產(chǎn)時出血生后48小時內(nèi)伴黃疸新生兒溶血病嬰兒期營養(yǎng)性、遺傳性小朋友期失血、再障、其他

2025/1/1115病程通過和伴隨癥狀●起病快、病程短：急性溶血或急性出血；●起病緩慢：營養(yǎng)性貧血、慢性溶血、慢性失血；●伴隨癥狀：黃疸、血紅蛋白尿，出血感染，神經(jīng)癥狀，骨痛，腫塊，肝脾腫大等；2025/1/1116喂養(yǎng)史：添加輔食，飲食質(zhì)和量，食物搭配等過去史：感染史(結(jié)核、鉤蟲)

慢性疾病史(腎病、風(fēng)濕等)

服藥史（氯霉素、磺胺等）家族史：遺傳性貧血2025/1/1117體格檢查

◆

生長發(fā)育：發(fā)育障礙和特殊面容

◆營養(yǎng)狀況

◆

皮膚、黏膜

◆

指甲、毛發(fā)

◆

肝、脾淋巴結(jié)2025/1/1118試驗室檢查

◆血常規(guī):血細(xì)胞形態(tài)(大小、異型、靶形、染色狀況)協(xié)助鑒別貧血原因

RBC和Hb判斷有無貧血及程度WBC和PLT協(xié)助鑒別貧血原因網(wǎng)織紅細(xì)胞判斷溶血或造血功能

2025/1/1119

◆骨髓檢查：對有些病有診斷價值◆血紅蛋白分析檢查：HbF，Hb電泳、包涵體等2025/1/1120◆紅細(xì)胞脆性：增高（HS）減少（地貧）◆特殊檢查紅細(xì)胞酶活力測定抗人球蛋白試驗(Coombs)血清鐵代謝的檢查：SI，SF，F(xiàn)EP(ZPP)基因分析2025/1/1121營養(yǎng)性缺鐵性貧血2025/1/1122營養(yǎng)性缺鐵性貧血是體內(nèi)鐵缺乏→血紅蛋白(Hb)合成減少的一種貧血；

臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少、鐵劑治療有效為特性；

嬰幼兒發(fā)病率最高；對小朋友危害大，是我國重點防治的小朋友期常見病。2025/1/1123

貧血為公共衛(wèi)生問題的分類（WHO）

發(fā)生率分類

<15%低

15%~40%中

>40%高

2025/1/1124Prevalenceofanemiainchildren0￣5yearsoldWHOregion,1998％2025/1/1125鐵的代謝

人體內(nèi)鐵含量及其分布

◆鐵含量與年齡、性別、體重、Hb有關(guān)

新生兒75mg/kg

成人男性50mg/kg女性35mg/kg

2025/1/1126分布

血紅蛋白約64%，肌紅蛋白約3.2%;

鐵蛋白及含鐵血黃素(肝、脾、骨髓等)約32%;

微量(<1%)存在于含鐵酶和運轉(zhuǎn)鐵;2025/1/1127鐵的來源◆食物血紅素(動物性食物):鐵吸取率高含鐵高且吸取率達(dá)10%~25%；母乳含鐵0.05mg/dl,吸取率49%;牛乳含鐵0.05mg/dl,吸取率4%；非血紅素鐵(植物性食物):吸取率低1.7%~7.9%2025/1/1128食物鐵含量、吸取率比較食物鐵含量（mg/100g）吸取率%菠菜2.91.3蛋黃6.53牛乳0.54黃豆8.27肉類3.425（10~70）母乳0.549~702025/1/1129鐵吸取的比例%米菠菜谷物麥大豆魚小牛肝小牛肉2025/1/1130◆紅細(xì)胞釋放的鐵：衰老紅細(xì)胞釋放的鐵所有再運用2025/1/1131概念血清鐵(serumiron,SI)：與血漿中約1/3轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,Tf)結(jié)合的鐵；未飽和鐵結(jié)合力：其他約2/3血漿Tf仍具有與鐵結(jié)合的能力；體外加入一定量的鐵即可成飽和狀態(tài)，加入的鐵量為未飽和鐵結(jié)合力；

2025/1/1132

血清總鐵結(jié)合力(totalironbindingcapacity,TIBC)：

SI+未飽和鐵結(jié)合力

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferinsatura-tion,TS)：

SI/TIBC2025/1/1133鐵的吸取和運轉(zhuǎn)吸取部位：十二指腸和空腸上段吸取途徑：食物鐵以Fe2+形式吸取進(jìn)入細(xì)胞的Fe2+氧化成Fe3+；一部分與去鐵蛋白(apoferritin)結(jié)合→形成鐵蛋白(ferritin)→保留在腸黏膜細(xì)胞中；另一部分與腸黏膜胞漿中的載體蛋白→胞外→血液→與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白(trans-ferrin,Tf)結(jié)合→隨循環(huán)鐵運到需鐵及貯鐵組織；2025/1/1134▲紅細(xì)胞破壞后釋放鐵在血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合→隨血循環(huán)運送骨髓運用或貯存鐵組織；2025/1/1135▲增進(jìn)鐵吸取:還原物質(zhì),如VitC、稀鹽酸、果糖、氨基酸等,使Fe3+→Fe2+;

▲鐵吸取下降:與磷酸、草酸等與鐵形成不溶性鐵酸鹽;

▲克制鐵吸取:植物纖維、咖啡、蛋、牛奶、抗酸藥等;

影響鐵吸取原因2025/1/1136鐵的排泄◆很少排出，小兒約每日15μg/kg◆重要由腸道排出少數(shù)經(jīng)腎、汗腺、表皮細(xì)胞排出鐵的需要量◆早產(chǎn)兒：約2mg/（kg·d）◆4月~3歲：約1mg/（kg·d）◆各年齡兒總攝入量:<15mg·d2025/1/1137

胎兒期鐵代謝特點

◆從母體獲得(通過胎盤)

孕后期3個月獲鐵多，約4mg/d◆足月兒從母體獲鐵可供生后4~5月之需，早產(chǎn)兒從母體獲鐵少，易發(fā)生缺鐵◆孕母嚴(yán)重缺鐵可影響其對胎兒的鐵供應(yīng)2025/1/1138嬰幼兒期鐵代謝特點

◆足月兒初期不缺鐵▲從母體獲鐵多，體內(nèi)總鐵75mg/kg▲“生理性溶血”鐵釋放▲“生理性貧血”造血減低2025/1/1139早產(chǎn)兒:易發(fā)生缺鐵6月~2歲:缺鐵性貧血高峰▲4月后從母獲鐵耗盡▲生長發(fā)育快、造血活躍，需鐵量↑▲食物鐵局限性2025/1/1140小朋友期和青春期鐵代謝特點較少發(fā)生缺鐵

▲攝入局限性：偏食、食物搭配不合理▲慢性腸道失血：牛奶過敏、鉤蟲等▲青春期：發(fā)育快，需鐵增長；女性月通過多至鐵丟失；2025/1/1141病因■先天儲鐵局限性:早產(chǎn)、多胎、胎兒失血、孕母嚴(yán)重缺鐵；■鐵攝入量局限性：嬰兒食物轉(zhuǎn)換期未及時補足強(qiáng)化鐵的食物或鐵劑■生長發(fā)育過快：■鐵的吸取障礙：■鐵的丟失過多：2025/1/1142■鐵吸取障礙：食物搭配不合理，慢性腸道病?！鲨F的丟失過多：長期慢性失血，如牛奶過敏、息肉、鉤蟲等。

2025/1/1143

發(fā)病機(jī)制

缺鐵對血液系統(tǒng)的影響缺鐵→血紅素↓→Hb合成↓→胞內(nèi)Hb↓→胞漿少、細(xì)胞變小→小細(xì)胞低色素性貧血

2025/1/1144▲

鐵減少期(irondepletion,ID):儲存鐵減少，合成Hb的鐵未少?！t細(xì)胞生成缺鐵期(irondeficienterythropoiesis,

IDE)：儲存鐵進(jìn)一步減少，紅細(xì)胞生成的鐵不足，但循環(huán)中Hb量未減少?！辫F性貧血期(irondeficiencyanemia,IDA)：小細(xì)胞低色素性貧血，非造血系統(tǒng)癥狀。

缺鐵的病理生理過程分三期：

2025/1/1145缺鐵對其他系統(tǒng)的影響◆影響肌紅蛋白合成?！舳喾N含鐵酶活性減低→細(xì)胞功能紊亂→體力減弱、易疲勞、表情淡膜、注意力不集中、智力減退?！艚M織器官的異常：口腔黏膜異常角化、舌炎、胃酸減少、脂肪吸取不良、反甲等?！裘庖吖δ軠p少→易感染。2025/1/1146

任何年齡可發(fā)病，6月~2歲最多見，發(fā)展緩慢，臨床體現(xiàn)隨病情輕重而異?！鲆话泱w現(xiàn)皮膚黏膜蒼白（唇、口腔黏膜、甲床明顯）；易疲乏，不愛活動；年長兒訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。臨床體現(xiàn)2025/1/1147■髓外造血體現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大■非造血系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)：食欲減退，異食癖；嘔吐，腹瀉；口腔炎，舌炎或舌乳頭萎縮，嚴(yán)重者萎縮性胃炎或吸取不良綜合征神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安或萎靡不掁，精神不集中，記憶力減退，智力多低于同齡兒2025/1/1148◆心血管：心率增快，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大、心衰?！裘庖吖δ軠p少：易感染。◆上皮組織異常：如反甲。2025/1/1149試驗室檢查■血常規(guī)：呈小細(xì)胞低色素貧血

◆紅細(xì)胞：大小不等，小細(xì)胞為多，中央淺染區(qū)擴(kuò)大

2025/1/1150

，

缺鐵性貧血紅細(xì)胞形態(tài)：圖示成熟紅細(xì)胞大小不等以小細(xì)胞為主，中心淺染區(qū)擴(kuò)大2025/1/1151

◆MCV<80fl，MCH<28pg，MCHC<0.31?！艟W(wǎng)織紅細(xì)胞減低或正常?！舭准?xì)胞、血小板無變化，少數(shù)患兒血小板減少。2025/1/1152■骨髓象◆增生活躍：以中、晚幼紅細(xì)胞為主?！舾髌诩t細(xì)胞小，胞漿少，染色偏藍(lán)，顯示胞漿發(fā)育落后于胞核?！袅?、巨核系無異常。2025/1/1153缺鐵性貧血骨髓2025/1/1154缺鐵性貧血骨髓細(xì)胞內(nèi)鐵減少2025/1/1155缺鐵性貧血骨髓細(xì)胞外鐵減少2025/1/1156■鐵代謝檢查血清鐵蛋白(serumferritin,SF)：較敏感反應(yīng)體內(nèi)貯存鐵狀況<12μg/L提醒缺鐵ID期已減少，IDE和IDA期更明顯

＊感染、腫瘤、肝臟和心臟疾病時SF↑

2025/1/1157缺鐵性貧血發(fā)展過程中

鐵營養(yǎng)指標(biāo)的變化血紅蛋白鐵儲存鐵血清鐵蛋白運鐵蛋白飽和度MCV,MCHC2025/1/1158◆紅細(xì)胞游離原卟啉(freeerythrocyteprotoporphyrin,FEP)

FEP↑>0.9μmol/L(500μg/dl)，提醒胞內(nèi)缺鐵缺鐵→胞內(nèi)FEP不完全與鐵結(jié)合成血紅素→反饋使FEP合成↑→FEP↑

FEP↑、SF↓：為IDE特性

＊鉛中毒、慢性炎癥和先天性原卟啉增多癥

2025/1/1159◆血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（反應(yīng)血漿中鐵含量）SI<9.0~10.7μmol/L(50~60μg/dl)為缺鐵IDA期出現(xiàn)異常：SI和TS↓，TIBC↑＊感染、腫瘤、慢性炎癥時減少

2025/1/1160▲TIBC>62.7μmol/L(350μg/dl，生理變異較?。《靖窝讜r可增高▲TS<15%故意義◆骨髓可染鐵：外鐵減少(0~+)，紅細(xì)胞內(nèi)鐵粒細(xì)胞數(shù)<15%2025/1/1161

診斷■根據(jù)病史（尤其是喂養(yǎng)史）、臨床體現(xiàn)、血象特點、可作初步診斷?！鲨F代謝檢查：確診意義?！龉撬铏z查：必要時做?！鲈\斷性治療：鐵劑有效可證明。2025/1/1162■地中海貧血、血紅蛋白病家族史：特殊面容：肝、脾腫大：紅細(xì)胞：異型更明顯、靶形，溶血證據(jù)，HbF和Hb電泳，基因分析；鑒別診斷2025/1/1163■維生素B6缺乏、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血頑固貧血，鐵劑治療無效部分VitB6治療有效SI、SF、FEP升高骨髓可見環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞■感染/炎癥性貧血：感染和炎癥體現(xiàn)；治療反應(yīng)■肺含鐵血黃素從容癥：發(fā)作性蒼白咳嗽咯血影像學(xué)變化痰和胃液查到含鐵血黃素細(xì)胞

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治療原則：清除病因、補充鐵劑■一般治療護(hù)理、睡眠、防止感染；貧血重者保護(hù)心功能；飲食含鐵豐富，易吸取，合理搭配?！銮宄∫颉艏m正不良飲食習(xí)慣和食物構(gòu)成◆治療慢性失血性疾病2025/1/1165■鐵劑治療特效藥

口服：餐間口服為宜二價鐵鹽：易吸取元素鐵劑量：每日4~6mg/kg，３次／日，每次<1.5~2mg/kg；或小劑量、間歇性補鐵（每日或每周1次，１mg/kg）。

＊注意影響吸取原因2025/1/1166

藥物名稱劑型規(guī)格含元素鐵量每日劑量硫酸亞鐵0.3/片20%20~30mg/kg2.5%合劑5mg/ml0.8~1.2ml/kg富馬酸鐵每片0.05或0.233%15~20mg/kg