兒童室性早搏

兒童室性早搏的診治金華市中心醫(yī)院浙江大學金華醫(yī)院兒科徐建新概述1、室性早搏（PVCs、VEB）是指希氏束分支一下起搏點提早產(chǎn)生的心室激動，是小兒時期最常見的心律失常。2、兒童期的室性早搏大多沒有任何癥狀，少部分年長兒童可有心前區(qū)不適、胸前撞擊、心臟突然停頓的感覺，許多病人是在體檢或其他原發(fā)疾病就診時發(fā)現(xiàn)，大多呈良性過程。3、心電圖特點：

提前出現(xiàn)的QRS波，寬大畸形，T波與主波方向相反提前的QRS波前無P波代償間期完全單獨或聯(lián)律出現(xiàn)單源或多源室性早搏多源性早搏插入性早搏二聯(lián)律RonT室性并行心律病因精神緊張、自主神經(jīng)功能紊亂、胃腸道疾病、膽道疾病藥物：洋地黃、抗心律失常藥物過量或中毒電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈣、低血鎂心臟疾?。盒募⊙?、心肌病、先心術(shù)中術(shù)后、假腱索、風心、二尖瓣脫垂全身疾?。喝毖?、中毒、SLE等4、室性早搏分級：Lown氏分級0級:無期前收縮。Ⅰ級：偶發(fā)，每小時少于30次或每分鐘少于1次。Ⅱ級：頻發(fā)，每小時多于30次，或每分鐘多于6次。Ⅲ級：多源性室性期前收縮。ⅣA級：成對的室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)。ⅣB級：成串的室性期前收縮，（三個或三個以上的室性期前收縮）反復(fù)出現(xiàn)。Ⅴ級：期前收縮的R波落在前一個竇性激動的T波上。室性早搏的臨床意義1、正常健康兒童

部分健康兒童存在室性早搏，以新生兒期及青少年期多見24小時動態(tài)心電圖檢測新生兒18%，1歲6%，4-6歲8%，9-12歲14%，13-15歲27%[1]

100例14-16歲青少年，室早41%，其中75%為單源性，25%為多源性

[1]Nagashima

M,

MatsushimaM,

OgawaACardiacarrhythmiasinhealthy

children

revealedby24-hourambulatoryECGmonitoring.PediatrCardiol.

1987;8(2):103-8.可能的原因：自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定交感神經(jīng)功能亢進：腎上腺素高，心肌細胞Ca2+內(nèi)流，自動除極加速，自律性增高，表現(xiàn)為日間活動心率快時出現(xiàn)早搏

迷走神經(jīng)功能增強：Ach增多，動作電位降低，時程縮短，復(fù)極減慢，夜間睡眠時迷走亢進，心率減慢，出現(xiàn)早搏2、左室假腱索：假腱索存在特殊自律細胞及假腱索對室壁有牽引力有關(guān)

有假腱索者室早發(fā)生率15.3%，無假腱索者室早發(fā)生率4.3%縱行條索或較粗（＞2mm）與室早顯著相關(guān)此類室早藥物治療效果不佳3、不明原因的病例中，經(jīng)心內(nèi)膜心肌活檢結(jié)果59例青壯年患者，50.8%有心肌炎病理改變45例不明原因期前收縮患兒，43例有心肌炎病變[

亞臨床心肌炎但是心內(nèi)膜的活檢極難開展，對診斷幫助不大4、伴發(fā)有上呼吸道感染：

上呼吸道感染就診時發(fā)現(xiàn)有早搏，無任何臨床表現(xiàn)和心電圖改變、心臟結(jié)構(gòu)及功能正常，有可能存在：輕型心肌炎：CK-MB或CTn-I正?；蜉p度升高，運動試驗早搏增多，但經(jīng)營養(yǎng)心肌治療或抗心律失常治療后早搏在短期內(nèi)消失CK-MB或CTn-I正常,運動試驗早搏減少，治療前后無明顯變化，不考慮心肌炎，可能病毒感染誘發(fā)。5、先天性心臟病發(fā)生室性早搏：

可能是心臟畸形引起嚴重的血流動力學的改變，此種情況下早搏的危險性大，必須積極治療。6、心肌病、風濕性心臟病伴有期前收縮提示原發(fā)心臟病加重，有可能發(fā)生室速、室顫可能，必須積極治療。7、心臟病手術(shù)過程中或術(shù)后早期，較容易發(fā)生期前收縮，可能與低溫麻醉、手術(shù)及導(dǎo)管刺激，心肌暫時缺血缺氧所致早搏對機體的影響室性早搏一般不引起嚴重的血流動力學的變化，但早搏可使心輸出量下降：

每次

期前收縮心輸出量較竇性減少約20%

室性期前收縮達36次/分，CO下降10%

期前收縮越早，每搏損失量越大長時間的早搏導(dǎo)致心功能下降、心肌肥大，極少數(shù)患兒有可能轉(zhuǎn)化為心肌病診斷與鑒別診斷1、診斷：根據(jù)心電圖診斷可以明確，主要是明確病因及性質(zhì)2、鑒別診斷：主要與室上性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)鑒別，后者可有提前出現(xiàn)的房性P‘波或逆行P‘波，代償間隙不完全。3、診斷流程：全身檢查：尤其是一般狀況常規(guī)心電圖、胸片、心彩超心肌酶譜及CTn-I動態(tài)心電圖運動試驗

CK-MB測試結(jié)果高于總CK的值的原因:目前常用的檢測CKMB的方法是免疫抑制法，出現(xiàn)CKMB＞CK的情況就是由這種方法的檢測原理造成的。在人體中正常情況下CKBB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略CKBB的基礎(chǔ)上的，即是用抗體抑制M亞基，所以CKMM會失去活性，而CKMB活性失去一半。這樣測出的CK活性實際就是CKMB的一半，所以CKMB活性應(yīng)該為測定的2倍。但如果CKBB存在就會使結(jié)果偏高，即測定的CKMB活性＝CKMB＋2CKBB，如果CKBB＞CKMM，由于結(jié)果要乘2，也就是說2CKBB＋CKMB＞CKBB＋CKMB＋CKMM，即測定得的CKMB活性＞CK活性。

4、判斷室性早搏的性質(zhì)：功能性良性早搏無心臟病病史或近期病毒感染史臨床無自覺癥狀、心臟不大、心功能及心臟結(jié)構(gòu)正常，無器質(zhì)性雜音活動后心率增快，而早搏明顯減少或消失早搏呈單源性、無R-on-T現(xiàn)象，無其他心電圖異常其中第二、三條是最重要的依據(jù)。輔助檢查動態(tài)心電圖：

動態(tài)心電圖是應(yīng)用Holter技術(shù)在病人日?；顒訝顟B(tài)下用一種隨身攜帶的記錄儀連續(xù)監(jiān)測體表24h的心電變化，經(jīng)信息處理分析及回放打印系統(tǒng)記錄的長程心電圖。DCG特點:非創(chuàng)傷性檢查，動態(tài)的,常態(tài)下,長時間的連續(xù)紀錄,信息量大，病變發(fā)現(xiàn)率較高DCG臨床應(yīng)用：

------捕捉一過性心臟病變,做定性和定量分析四大功能：心律失常分析心肌缺血分析心率變異性分析起搏信號分析DCG在心律失常診治中的應(yīng)用：捕捉發(fā)作性心律失常，明確診斷；對任何類型的心律失常進行定性和定量分析，了解發(fā)生機制、判斷程度和危險性、推測預(yù)后；了解心律失常發(fā)生與日?；顒拥年P(guān)系；發(fā)現(xiàn)其他心電改變，協(xié)助診斷心律失常的病因；評價抗心律失常藥物的療效、毒性、致心律失常作用。協(xié)助診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合癥適應(yīng)癥：懷疑心律失常需明確診斷的病人已診斷為心律失常的病人治療前、治療過程中以及隨訪；懷疑或已診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人。根據(jù)心率變異性變化判斷心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)。協(xié)助診治各種心血管疾病，判斷預(yù)后；協(xié)助診斷心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥；了解抗心律失常、抗心肌缺血藥物等對心臟自主神經(jīng)功能的影響。運動試驗運動心電圖試驗（exercisetesting）:是一項模擬身體極限運動，增加氧耗，觀察心臟儲備功能的安全、有效、易行的診斷技術(shù)。對心律失常的診斷及鑒別診斷具有重要意義。運動試驗可抑制良性心律失常，而誘發(fā)或加重病理性心律失常。3歲或以上兒童可采用平板運動試驗，3歲以下或不合作或沒有設(shè)備的，可采用蹲立運動試驗?；顒悠桨暹\動試驗：

活動平板分1-7級，每級運動3min，平板轉(zhuǎn)速0.85Km/h，斜度自10%開始，每級同時增加轉(zhuǎn)速0.4Km/h，斜度2%，或僅增加速度，或僅增加斜度，至出現(xiàn)明顯癥狀或最大心率的85%為止。活動后10s做心電圖，后于2、4、4、6、8min重復(fù)體表心電圖。評價標準：ST段下移≥0.1mV，或運動前有ST段下降者，運動后在原有基礎(chǔ)上再下降0.1mV，持續(xù)2min以上在R占優(yōu)勢導(dǎo)聯(lián)，運動后出現(xiàn)T波由直立變?yōu)榈怪谩?.15mV，持續(xù)2min以上U波倒置者原有心律失常加重，或出現(xiàn)其他心律失常。蹲立運動試驗：該方法不受時間、條件限制，可由臨床醫(yī)師自己根據(jù)需要執(zhí)行。具體方法：兩腿稍分開，手不扶物連續(xù)蹲立50-60次，先慢后快在60-75秒完成；連續(xù)連續(xù)蹲立40-50次后在原地跳躍20-30次，使運動后即刻心率達150-160次/分，如未達標可持續(xù)運動到達標為止。3歲左右不合作可由家長帶著隨意跳躍或跑步，使心率達150次/分即可，

達標者立即臥床做10s內(nèi)記錄即刻心電圖，后于2、4、4、6、8min重復(fù)體表心電圖評價標準：R波為主的2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)，ST段呈水平或下垂型下移≥0.075mV，持續(xù)2min以上R波為主的2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)，T波由直立變明顯倒置持續(xù)2min以上原有心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常運動試驗的并發(fā)癥和禁忌癥：

運動試驗的并發(fā)癥：發(fā)生率1.79%，主要有胸痛、頭暈、暈厥，低血壓，嚴重心律失常如VT、PVST等禁忌癥：梗阻性心肌病、艾森門格綜合征治療室性早搏大多不需要治療已成共識，以下情況可考慮予以治療電解質(zhì)紊亂致室性早搏，必須積極治療藥物中毒者停藥后仍有早搏心肌炎、心肌病等器質(zhì)性心臟病患者在治療原發(fā)病的同時，如早搏增多或有明顯的癥狀者Lown3級以上功能性早搏＞10次/分，可予治療，如效果不佳可停藥觀察藥物選擇兒科抗心律失常藥物種類選擇有限，以口服、單一給藥為主心律平：兒科最常用一線藥，5-7mg/kg.次， q6-8h，最大量＜150mg/次，維持治療量2-3mg/kg.次胺碘酮：20mg/kg.d，tid，1-2W后減量至1/3量，qd或qod維持美西律：二線藥，15-20mg/kg.d,tid或qid洋地黃中毒者：利多卡因1-2mg/kg.次IV或笨妥英鈉針1-3mg/kg.次IV普萘洛爾：室性早搏伴竇速或運動誘發(fā)的室性早搏，1-4mg/kg.dtid室速：利多卡因1-2mg/kg.次IV射頻消融療效評價及療程：早搏明顯減少或消失------有效—減量維持早搏無明顯變化--------無效---換藥出現(xiàn)新的心律失常----高度懷疑抗心律失常藥導(dǎo)致—停藥控制在5次/次以下，一般療程1-6月預(yù)后兒童室性早搏預(yù)后良好，器質(zhì)性室性早搏經(jīng)正規(guī)抗心律失常和原發(fā)病治療，大多數(shù)預(yù)后良好，平均消失時間4.5年，與用藥與否無明顯關(guān)系。做好隨訪，每6-12月復(fù)查心臟彩超，以防心臟擴大導(dǎo)致心肌病贈送精美圖標1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。372、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，