兒科消化系統(tǒng)疾病病人護(hù)理

主要內(nèi)容小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)第一節(jié)口炎第二節(jié)小兒腹瀉第三節(jié)第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)特點(diǎn)臨床意義口腔口腔黏膜薄嫩、干燥；＜3個(gè)月小兒唾液中淀粉酶含量低；5～6個(gè)月時(shí)唾液分泌明顯增多易受損傷和感染；不宜喂淀粉類食物；常發(fā)生生理性流涎食管食管下段賁門括約肌發(fā)育不成熟；新生兒食管長約10cm，1歲約12cm，5歲約16cm，年長兒約20～25cm常發(fā)生胃食管反流；插胃管的參考依據(jù)第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)生理性流涎小兒5￣6個(gè)月時(shí)唾液分泌明顯增多，但由于嬰兒口底淺，又不能及時(shí)吞咽，常發(fā)生生理性流涎。特點(diǎn)臨床意義胃嬰兒胃呈水平位，賁門松弛而幽門緊張；胃酸和各種消化酶的分泌少且酶活力較低；新生兒胃容量約為30～60ml，1～3個(gè)月時(shí)為90～150ml，1歲時(shí)為250～300ml；水的排空時(shí)間為1.5～2h，母乳為2～3h，牛乳為3～4h消化功能較差；實(shí)際進(jìn)食量常超過上述胃容量；胃排空時(shí)間隨食物種類不同而異腸腸壁薄、通透性高、屏障功能差；腸系膜柔軟而長，固定性差，腸活動(dòng)度大；直腸較長，黏膜下層固定差，肌層發(fā)育不良易引起感染、變態(tài)反應(yīng)；易發(fā)生腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)；易發(fā)生脫肛第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)特點(diǎn)臨床意義肝年齡愈小肝臟相對(duì)愈大；肝臟結(jié)締組織發(fā)育較差，肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)；在感染、缺氧、中毒時(shí)易發(fā)生腫大嬰幼兒可觸及1～2cm；不易發(fā)生肝硬化；肝細(xì)胞腫脹、變性、壞死、增生而腫大胰3～4個(gè)月時(shí)胰腺發(fā)育較快，胰液分泌量增多3～4個(gè)月以前不宜喂淀粉類食物腸道細(xì)菌嬰幼兒腸道正常菌群脆弱易發(fā)生菌群失調(diào)，引起消化功能紊亂第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)正常小兒糞便特點(diǎn)

呈墨綠色、粘稠、無臭味，多在生后12h內(nèi)開始排出胎糞呈黃色或金黃色、均勻糊狀，偶有細(xì)小乳凝塊，每日排2￣4次，不臭，呈酸性反應(yīng)。母乳兒糞便呈淡黃色，較干稠成形，含乳凝塊多，每日排1￣2次，略有臭味，呈中性或堿性反應(yīng)。牛乳兒糞便第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)多見于6個(gè)月以內(nèi)虛胖的嬰兒，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，大便呈黃綠色稀便，每日4～5次或更多，無其他癥狀，食欲好，生長發(fā)育不受影響，常隨添加輔食后自然痊愈。生理性腹瀉第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

口炎是指口腔粘膜的炎癥，可由病毒、真菌、細(xì)菌等感染引起，亦可因局部受理化刺激而引起。臨床以口腔粘膜破損、疼痛、流涎及發(fā)熱為特點(diǎn)。第二節(jié)口炎發(fā)病機(jī)理口腔粘膜柔嫩唾液腺分泌少粘膜比較干燥容易損傷發(fā)生感染病毒/細(xì)菌/真菌感染不當(dāng)拭擦/飲料過燙/食物過硬/消毒不嚴(yán)免疫力低下口炎患兒的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷】【護(hù)理措施】第二節(jié)口炎

注意評(píng)估患兒家長有無奶具消毒的習(xí)慣；有無不適當(dāng)?shù)牟潦每谇皇罚换純河袩o飲食過熱史，有無營養(yǎng)不良等全身性疾病，有無長期使用廣譜抗生素及腎上腺糖皮質(zhì)激素史。健康史【護(hù)理評(píng)估】身體狀況

評(píng)估患兒口腔黏膜局部表現(xiàn)，如口腔黏膜紅腫、潰瘍、皰疹的有無及分布范圍，有無發(fā)熱、流涎、淋巴結(jié)腫大等全身癥狀。臨床常見的口炎包括鵝口瘡、皰疹性口炎、潰瘍性口炎。【護(hù)理評(píng)估】鵝口瘡病原白色念珠菌年齡新生兒和菌群紊亂患兒病因產(chǎn)道感染或乳頭不潔、乳具污染局部特征口腔黏膜覆蓋白色乳凝塊樣片狀物，強(qiáng)行剝離后局部黏膜可有滲血表現(xiàn)多無全身癥狀，患處不痛、不流涎、不影響吃奶輔助檢查取白膜少許放玻片上加10%氫氧化鈉1滴，顯微鏡下可見菌絲和孢子治療要點(diǎn)2%碳酸氫鈉溶液清潔口腔，涂1%甲紫或制霉菌素魚肝油混懸溶液【護(hù)理評(píng)估】鵝口瘡(thrush)皰疹性口炎病原單純皰疹病毒年齡1～3歲小兒病因傳染性強(qiáng)，可引起小流行局部特征齒齦、舌、唇內(nèi)、頰黏膜處散在或成簇的黃白色小皰疹，周圍有紅暈，迅速破潰后形成淺潰瘍表現(xiàn)常有發(fā)熱，局部疼痛、拒食、流涎、煩躁、頜下淋巴結(jié)腫大輔助檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱椭委熞c(diǎn)為自限性疾病，局部可用皰疹凈，繼發(fā)感染者涂以2.5%金霉素魚肝油【護(hù)理評(píng)估】皰疹性口腔炎潰瘍性口炎病原鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸埃希菌等年齡嬰幼兒病因機(jī)體抵抗力低下，口腔不潔局部特征口腔黏膜充血、水腫、糜爛或潰瘍，表面覆蓋纖維素性滲出物，邊界清楚，擦后可見溢血的糜爛面表現(xiàn)局部疼痛明顯，患兒拒食、煩躁，常有明顯發(fā)熱，局部淋巴結(jié)腫大，重者可出現(xiàn)脫水和酸中毒輔助檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，滲出物涂片可見大量細(xì)菌治療要點(diǎn)可用3%過氧化氫溶液或0.1%利凡諾溶液清潔，并涂以2.5%金霉素魚肝油【護(hù)理評(píng)估】細(xì)菌性口腔炎

必要時(shí)對(duì)口腔黏膜滲出物進(jìn)行涂片檢查，結(jié)合血常規(guī)做出病原學(xué)診斷。輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】治療要點(diǎn)清潔口腔局部涂藥對(duì)癥處理繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可用抗生素【護(hù)理評(píng)估】與抵抗力低下及病原感染有關(guān)【護(hù)理診斷及合作性問題】口腔黏膜受損與口腔黏膜炎癥及破損有關(guān)急性疼痛促進(jìn)口腔黏膜愈合保持口腔清潔按醫(yī)囑正確涂藥1【護(hù)理措施】保持口腔清潔多飲水清洗口腔2－4次/日局部涂藥清洗時(shí)間：餐后I小時(shí)左右涂藥時(shí)間：清潔口腔后正確涂藥清潔口腔無菌紗布或棉球置于唾液腺開口處涂藥吸干病變表面水分閉口10分鐘取出棉球或紗布輕、快、準(zhǔn)棉簽應(yīng)是滾動(dòng)不可磨擦涂藥后勿立即飲水、進(jìn)食小嬰兒直接涂藥減輕疼痛溫涼飲食，避免刺激、涂2%利多卡因2健康指導(dǎo)

勤喂溫開水，示教清潔口腔、局部涂藥的方法，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣防止交互感染，均衡營養(yǎng)3【護(hù)理措施】防止交互感染指導(dǎo)家長醫(yī)務(wù)人員勤洗手患兒的用物及時(shí)消毒鵝口瘡患兒乳瓶等應(yīng)消毒哺乳婦女要勤換內(nèi)衣皰疹性口腔炎注意隔離體溫監(jiān)測(cè)發(fā)燒了！怎么辦？環(huán)境降溫措施護(hù)理觀察指導(dǎo)家長飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、含豐富維生素溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)避免酸、辣、熱、粗、硬等食物不能進(jìn)食者，給予腸道外營養(yǎng)保證能量與水分供給

小兒腹瀉或稱腹瀉病是由多病原多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組臨床綜合征，嚴(yán)重者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，為嬰幼兒時(shí)期的常見病，是我國兒童保健重點(diǎn)防治的“四病”之一。第三節(jié)小兒腹瀉

病因1.消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟，胃酸和消化酶分泌少，活性低2.生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)多，胃腸負(fù)擔(dān)重3.機(jī)體防御功能差(1)血清中免疫球蛋白和胃腸道SIgA較低(2)胃酸偏低、排空快(3)易發(fā)生腸道菌群失調(diào)4.人工喂養(yǎng)5.腸道菌群失調(diào)

-易感因素-感染因素腸道內(nèi)感染主要病原是：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲。

病毒感染輪狀病毒（rotavirus）、埃可病毒、柯薩奇病毒、NorwalkV等。病毒腹瀉常發(fā)生在秋冬季節(jié)。

病因-感染因素腸道內(nèi)感染細(xì)菌感染－夏季多見致腹瀉大腸桿菌（5組：

a.致病性大腸桿菌（EPEC）

b.產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）

c.侵襲性大腸桿菌（EIEC）

d.出血性大腸桿菌（EGEC）

e.黏附－集聚性大腸桿菌（EAEC）空腸彎曲菌耶爾森氏菌其他：變形桿菌、金黃色葡萄球菌等腸道內(nèi)感染真菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌寄生蟲：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲腸道外感染中耳炎、上呼吸道感染、肺炎等-感染因素喂養(yǎng)不當(dāng)過敏性腹瀉原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏

氣候因素飲食因素過冷過熱-非感染因素

病因（1）病毒損害小腸絨毛細(xì)胞細(xì)胞變性、壞死、脫落回吸收水、電解質(zhì)能力下降吸收障礙性腹瀉。（2）雙糖酶活力降低消化不全產(chǎn)物積滯腸腔滲透壓增加水和電解質(zhì)的喪失滲透性腹瀉。

臨床上以水樣便為特征。病毒性腸炎

發(fā)病機(jī)制感染性腹瀉1.腸毒性腸炎：主要通過其產(chǎn)生的腸毒素使水及電解質(zhì)向腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腸道分泌增加，呈分泌性腹瀉，導(dǎo)致水樣便，如產(chǎn)毒性大腸桿菌。2.侵襲性腸炎：侵入腸黏膜組織，產(chǎn)生廣泛的炎性反應(yīng)，引起滲出和潰瘍，呈滲出性腹瀉，導(dǎo)致血便或黏液樣便，如侵襲性大腸桿菌。細(xì)菌性腸炎

發(fā)病機(jī)制消化過程障礙食物積滯小腸－局部酸度下降非感染性腹瀉發(fā)酵腐敗腸腔內(nèi)滲透壓增高

臨床上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味。食物質(zhì)、量不當(dāng)細(xì)菌上移并繁殖分解食物有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類腸蠕動(dòng)增加腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、中毒癥狀

發(fā)病機(jī)制1．急性腹瀉病程＜2周的腹瀉。2．遷延性腹瀉病程在2周至2個(gè)月之間的腹瀉。3．慢性腹瀉病程＞2個(gè)月的腹瀉。臨床分期

臨床表現(xiàn)腹瀉共同的臨床表現(xiàn)輕型腹瀉多為飲食因素或腸道外感染引起。胃腸道癥狀：腹瀉，大便＜10次／日，量少，呈黃色或黃綠色，酸味，大便鏡檢大量脂肪球。無明顯脫水及全身中毒癥狀。

臨床表現(xiàn)腹瀉共同的臨床表現(xiàn)重型腹瀉多由腸道內(nèi)感染所致。全身中毒癥狀明顯。胃腸道癥狀重：腹瀉，大便＞10次/日

數(shù)十次，量多，大便蛋花湯樣、水樣，可有少許黏液或血便，嘔吐、腹脹、腹痛。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：脫水、代謝性酸中毒、低鉀、低鈣、低鎂、低磷等。

臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）秋冬季發(fā)?。?個(gè)月～2歲多見；起病急，伴發(fā)熱和上呼吸道癥狀，中毒癥狀較輕；

病初即出現(xiàn)嘔吐，先吐后瀉；大便為水樣或蛋花湯樣，無腥臭味，次數(shù)多、量多、水多（三多）；多為自限性疾病，病程3～8天。

臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)大腸桿菌腸炎

5～8月發(fā)病ETEC（產(chǎn)毒性）癥狀輕重不一。大便呈蛋花湯樣、水樣。大便鏡檢：無白細(xì)胞。EIEC（侵襲性）起病急、中毒癥狀重、高熱、休克。腹痛、里急后重、大便呈黏液膿血，有腥臭味。大便鏡檢：大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞。

臨床表現(xiàn)大腸桿菌腸炎5～8月發(fā)病EPEC（致病性）起病較緩。大便黃綠色或蛋花湯樣伴黏液。鏡檢：有少量白細(xì)胞。EGEC（出血性）潛伏期3～7天。黃色水樣便轉(zhuǎn)為血水樣便，有特殊臭味，伴腹痛。大便鏡檢：大量紅細(xì)胞。幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)抗生素誘發(fā)的腸炎金黃色葡萄球菌腸炎多繼發(fā)于用大量抗生素后，與菌群失調(diào)有關(guān)。中毒癥狀重、發(fā)熱、休克、電解質(zhì)紊亂。大便暗綠色，量多，帶黏液，少數(shù)為血便。鏡檢大量膿細(xì)胞。幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)抗生素誘發(fā)的腸炎真菌性腸炎多發(fā)生在體弱、長期用廣譜抗生素、激素兒童。常伴發(fā)其他部位真菌感染。大便稀爛、泡沫較多、有黏液、豆腐渣樣。鏡檢有真菌孢子和菌絲。幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)多見于＜6個(gè)月的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹；生后不久即出現(xiàn)腹瀉，但除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育；添加換如期食物后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。近年研究發(fā)現(xiàn)可能為乳糖不耐受的一種特殊類型。生理性腹瀉

臨床表現(xiàn)

輔助檢查大便常規(guī)：大便性狀如外觀、顏色、黏液膿血等；大便鏡檢有無脂肪球、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等。病原學(xué)檢查：大便培養(yǎng)、大便鏡檢、病毒分離等檢查。血液生化：血鈉、血鉀、碳酸氫鹽測(cè)定。治療原則調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（一）飲食調(diào)整（二）液體療法（三）合理用藥（四）預(yù)防并發(fā)癥

治療原則控制感染病毒所致的腸炎，一般用支持療法細(xì)菌所致的腸炎，應(yīng)使用抗生素

微生態(tài)療法黏膜保護(hù)劑對(duì)癥治療腹脹－補(bǔ)鉀、肛管排氣等止吐－VitB6、氯丙嗪止瀉－前3天避免用止瀉藥

腹瀉

與感染、喂養(yǎng)不當(dāng)、腸道功能紊亂等有關(guān)。體液不足

與腹瀉、嘔吐致體液丟失過多和攝入不足有關(guān)。體溫過高

與腸道感染有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與大便刺激臀部皮膚有關(guān)。潛在并發(fā)癥

水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。知識(shí)缺乏

家長缺乏喂養(yǎng)知識(shí)及相關(guān)的護(hù)理知識(shí)。

常見護(hù)理診斷/問題調(diào)整飲食：繼續(xù)喂養(yǎng)，但必須調(diào)整和限制飲食。停喂不消化和脂肪類食物，母乳喂養(yǎng)者可限制哺乳次數(shù)，縮短每次哺乳時(shí)間，暫停換乳期食物添加；人工喂養(yǎng)兒可喂米湯、酸奶、脫脂奶等。嘔吐嚴(yán)重者，可暫時(shí)禁食4～6小時(shí)（不禁水），待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖，并暫停乳類喂養(yǎng)，改用酸奶、豆?jié){等。

護(hù)理措施維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡控制感染：選用針對(duì)病原菌的抗生素以控制感染，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，感染性腹瀉與非感染性腹瀉患兒分室居住，護(hù)理患兒前后認(rèn)真洗手，腹瀉患兒用過的尿布、便盆分類消毒，以防交叉感染。發(fā)熱護(hù)理

護(hù)理措施維持皮膚完整性（尿布皮炎的護(hù)理）選用吸水性強(qiáng)的、柔軟布質(zhì)或紙質(zhì)尿布，避免使用不透氣塑料布或橡皮布；尿布濕了及時(shí)更換，每次便后用溫水清洗臀部并擦干，以保持皮膚