傳染病學霍亂

霍亂

（Cholera）概述1霍亂弧菌感染烈性急性腸道傳染病經污染的水和食物傳播臨床體現(xiàn)輕重不一發(fā)病急、傳播快，屬國際檢疫傳染病我國列為甲類傳染病概述2自古印度恒河三角洲呈地方性流行1817-發(fā)生過七次世界大流。1883年，Koch初次從埃及患者的糞便中發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌（古典生物型），19cotschlich分離出類似霍亂弧菌的菌株----EL-Tor弧菌（愛爾托生物型）--1961年以來的第七次流行菌株，1962年5月統(tǒng)稱為霍亂（第15屆世界衛(wèi)生大會）18該病傳入我國。概述31992年印度及孟加拉國等地流行霍亂----O139現(xiàn)波及亞洲多國及歐美，形成第8次大流行的趨勢我國1993年新疆首例，5年間已匯報300余例，占同期愛爾托病例的0.5%病原學弧菌科，革蘭氏染色陰性，短小稍彎，兼性厭氧菌無芽孢，無莢膜，有鞭毛，運動活潑*一般培養(yǎng)基生長良好，但在堿性肉湯或蛋白胨（PH8.4~8.6），生長繁殖更快。暗視野懸滴鏡檢呈穿梭狀運動，直接圖片呈“魚群樣”產生外毒素性質的霍亂腸毒素（choleratoxin,CT)：最重要的毒素，不耐熱，56℃環(huán)境中30min即被破壞其他外毒素：神經氨酸酶血凝素內毒素：菌體裂解后釋放毒素協(xié)同菌毛A（toxincoregulatedpilusA,TcpA：定居腸道中起重要作用，“定居因子”病原學抗原:便毛抗原（H）：不耐熱，為霍亂弧菌屬共有菌體抗原（O）：耐熱，有群和型特異性

WHO將霍亂弧菌分為三群：O1群霍亂弧菌：非O1群霍亂弧菌：不經典O1群霍亂弧菌O1群霍亂弧菌：是霍亂的重要致病菌包括古典生物型(classicalbiotype)愛爾托生物型(E1Torbiotype)分三種血清型：原型----AC（稻葉,Inaba）異型----AB（小川,Ogawa）中間型----ABC（彥島,Hikojima）非O1群霍亂弧菌：不被01群霍亂弧菌多價血清所凝集，又稱不凝集弧菌，有O220以上血清型（O抗原）1992年孟加拉----O139，不被非01群和O2-138血清凝集，但具有與01群霍亂弧菌相似的毒素基因，WHO認為與01群同樣看待不經典OⅠ群霍亂弧菌：可被01群血清凝集，但不產生腸毒素，無致病性。互相轉化病原學（2）古經典在外環(huán)境抵御力弱，埃爾托型對外環(huán)境抵御力強，易形成流行兩型對熱、干燥、酸和一般消毒劑均敏感，胃酸4分鐘殺滅。自然環(huán)境中存活時間較長，河海井水埃爾托型可存活1-3周，粘附于藻類和甲殼類動物，存活時間更長，長達1年

對低溫和堿耐受力強抵御力：流行病學（1）傳染源：病人和帶菌者中、重型病人（重要傳染源）輕型、隱性感染病者（危險傳染源）潛伏期和恢復期帶菌者（次要地位）

傳播途徑：借污染的水和食物經口感染污染的海產品如魚蝦等平常生活接觸（手）和蒼蠅流行病學（2）人群易感性：普遍易感，感染后一定免疫力（抗菌抗體和抗腸毒素抗體），但再感染報道

霍亂疫苗接種保護率低：50%-80%有效時間短：3-6個月流行特性：流行性（散發(fā)和爆發(fā)）、地方性（印度）、季節(jié)性（夏秋季節(jié)7-10月）流行地區(qū)：兩廣，江浙滬一帶O139的特點：有莢膜，能在無NaCL或30g/LNaCL蛋白胨生長發(fā)病無家庭匯集性以成人為主男性多于女性重要經水和食物傳播新流行菌株，普遍易感霍亂菌苗無保護作用發(fā)病機制和病理發(fā)病原因：

機體的免疫力：免疫力下降（胃酸減少、大量飲水、大量進食）細菌的數(shù)量（超過108-109）和致病力致病力：鞭毛運動粘蛋白溶解酶毒素協(xié)同菌毛A（toxincoregulatedpilus,Tcp)：定居因子霍亂弧菌血凝素（HAS）霍亂腸毒素（choleratoxin,CT):最最重要的毒素Zot毒素（zonulaoccludenstoxin)Ace毒素（accessarycholeraenterotoxin)內毒素及其他毒素

細菌經胃抵達腸道，穿過腸粘膜的粘液層（鞭毛運動和蛋白酶），粘附于小腸上段腸上皮細胞的刷狀緣迅速繁殖（堿性、富營養(yǎng)和膽鹽），產生霍亂腸毒素產生霍亂腸毒素;1個A、5個B亞單位不耐酸不耐熱A--毒素活性，B--”鑰匙作用”（Gm1神經節(jié)苷脂）A亞單位進入腸粘膜細胞內腺苷酸環(huán)化酶持續(xù)活化（A亞單位使煙酰胺腺嘌呤二核苷酸NAD中轉移二磷酸腺苷-核糖ADP至G蛋白，G蛋白酶活性受克制）ATPcAMP克制絨毛細胞對氯鈉的吸取刺激隱窩細胞分泌大量CL及HCO大量水分和電解質積聚劇烈水樣腹瀉及嘔吐腸粘膜杯狀細胞粘液增多腹瀉脫水膽汁減少米泔樣水

病理解剖：脫水嚴重，臟器實質性損害不重，小腸炎癥輕微（粘膜蒼白水腫和粘膜面粗糙）重要體現(xiàn)：嚴重脫水，休克，電解質紊亂，肌肉痙攣，代酸，循環(huán)衰竭，腎衰等患者的腹瀉糞便呈等滲，但鉀和碳酸氫鹽濃度是血濃度的2-5倍。臨床體現(xiàn)（1）埃爾托：輕型為主（75%隱性感染，18%輕型）古經典O139：重型為主潛伏期：1~3天（數(shù)h~5d）臨床特點：*發(fā)病急，傳播快*劇烈嘔吐，排泄大量米泔樣大便*脫水，肌肉痙攣，循環(huán)衰竭臨床體現(xiàn)（2）經典臨床特性：三期*瀉吐期：?劇烈腹瀉、嘔吐?多無腹痛，無里急后重?大便可多次~十多次，失禁?大量黃稀水便，米泔樣便?噴射狀嘔吐，水樣?持續(xù)數(shù)小時~2天無發(fā)熱或低熱O139發(fā)熱腹痛較常見菌血癥臨床體現(xiàn)（3）*脫水期：

脫水電解質紊亂代酸肌肉痙攣（低鈉，腓腸肌和腹直?。?，低鉀血癥（乏力，肌無力，腸脹氣和心律失常）腎衰循環(huán)衰竭持續(xù)數(shù)小時~3天

“癟螺痧”“絞腸痧”“吊腳痧”

*反應期及恢復期：1~3天，反應性低熱病程3~7天恢復期或反應期：

腹瀉停止，脫水糾正，癥狀逐漸消失，生命體征穩(wěn)定（血壓脈搏體溫），少數(shù)有反應性低熱（循環(huán)改善腸毒素吸取也許），持續(xù)1-3天自行消退。臨床體現(xiàn)（4）臨床類型：*按脫水程度、血壓、脈搏及尿量分為：輕、中、重三型

*干性霍亂（爆發(fā)性霍亂）：罕見起病急驟，發(fā)展迅速，尚未出現(xiàn)明顯吐瀉癥即進入中毒性休克而死亡。各型霍亂患者的臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)輕型中型重型脫水（體重%）5%如下5-10%10%以上

精神狀態(tài)商好呆滯極度煩躁或不動音啞無輕音啞失聲皮膚稍干彈性略差干燥無彈性彈性消失發(fā)紺無存在明顯口唇稍干干燥極度干燥眼窩囟門凹陷稍陷明顯下陷深陷，眼窩發(fā)青指紋皺縮不皺皺癟干癟腓腸肌痙攣無痙攣明顯痙攣脈搏正常細速弱速或無脈血壓正常12~9.33KPA9.33KPA如下或無尿量稍減少少尿無尿血漿比重1.025~1.031.03~1.04不小于1.04并發(fā)癥：急性腎衰竭：急性肺水腫：試驗室檢查（1）血液檢查：?白細胞，N?紅細胞壓積與血漿比重?血清鉀、鈉、氯尿素氮增長尿液檢查：?比重1.010~1.025?蛋白、紅細胞、白細胞及管型糞常規(guī)：少許粘液白細胞紅細胞

試驗室檢查（2）細菌學檢查：糞便、嘔吐物在使用抗生素藥物之前檢查次序：*1、涂片染色和懸滴標本鏡檢：?革蘭氏陰性弧菌，魚群狀流星式穿梭狀運動（動力試驗陽性）—初步診斷參照?2、特異性血清制動試驗：依次加入01群抗血清-0139抗血清停止運動—初期迅速診斷的重要參照試驗室檢查（3）3、培養(yǎng)和分離：病原診斷：PH8.6堿性蛋白胨增菌后培養(yǎng)-----確診、鑒定與分離4、核酸檢測：CTxATcpA(PCR)o1395、霍亂弧菌迅速輔助檢測：膠體金迅速檢測法，檢測01群和O139群的抗原成分，簡樸，敏感性不高，要105個菌/ml才檢出，輕型帶菌者漏診（對策--增菌后檢測）6、血清免疫學檢查：抗凝集素抗體發(fā)病第5天出現(xiàn)，第8-21天高峰---流行病學的追溯診斷和糞便培養(yǎng)陰性的可疑患者試驗室檢查（4）*血清學檢查：凝集試驗：抗體病后5天2周或雙份4倍以上增高

診斷(一)確診病例：下列狀況之一：

1．有腹瀉嘔吐癥狀，糞便嘔吐物或肛拭子培養(yǎng)O1群或O139群霍亂弧菌陽性；

2．在疫源檢查中，糞便培養(yǎng)檢出O1群或O139群霍亂弧菌前后各5天內有腹瀉癥狀者。

(二)臨床診斷病例：下列狀況之一：

1、輕、中、重型或干性霍亂的臨床體現(xiàn)，并在平常生活用品或家居環(huán)境中檢出01群和（或）O139群霍亂弧菌2、在一起確認的霍亂爆發(fā)疫情中，暴露人群中具有輕、中、重型或干性霍亂的臨床體現(xiàn)。（三）帶菌者：無霍亂臨床體現(xiàn)，但糞便、嘔吐物或肛拭子細菌培養(yǎng)分離到O1群和（或）O139群霍亂弧菌者。

鑒別診斷（1）細菌性食物中毒

*不潔食物史

*集體發(fā)病

*先吐后瀉，劇烈腹痛、發(fā)熱

*無米泔樣糞便及肌痙攣

*嘔吐物及糞便培養(yǎng)副溶血性弧菌、葡萄球菌、變性桿菌、蠟樣芽孢桿菌等鑒別診斷（2）急性細菌性痢疾：

*發(fā)熱、腹痛、里急后重和全身毒血癥狀

*大便量少，呈膿血樣

*糞便培養(yǎng)：痢疾桿菌（志賀菌）大腸埃希氏菌性腸炎：糞便分離到對應的大腸桿菌。1、產腸毒素性大腸埃希氏菌性腸炎（ETEC）：潛伏期：4-24h，發(fā)熱惡心嘔吐腹部絞痛，黃水樣便或清水樣便，無膿血便，重者有脫水；2、腸致病性大腸埃希氏菌性腸炎（EPEC):腹瀉，黃色或黃綠色蛋把戲便，量多，腥臭味，重者脫水及全身癥狀，病毒性腸炎：輪狀病毒。預后病死率已降至1%左右老年人、幼兒、孕婦預后差死亡原因：休克、尿毒癥、酸中毒預后與霍亂弧菌生物型，臨床病情輕重治療與否及時和對的有關治療（1）：嚴格隔離，及時補液，輔助抗菌和對癥治療1、嚴格隔離：至癥狀消失后，糞便隔日培養(yǎng)持續(xù)2次陰性可解除隔離。確診和疑似病例應分別隔離。排泄物徹底消毒。流質飲食，劇吐者禁食，重者注意保暖、給氧、監(jiān)測生命體征治療（2）2、補液療法：重度脫水、不能口服的中度脫水及很少數(shù)輕度脫水者。靜脈補液關鍵環(huán)節(jié)初期迅速足量原則：先鹽后糖先快后慢糾酸補鈣見尿補鉀液體種類：5：4：1即含氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g，氯化鉀1g，葡萄糖20g如：0.9%氯化鈉550ml1.4%碳酸氫鈉300ml10%氯化鉀10ml,10%葡萄糖140ml注意：幼兒腎功能排鈉功能差，其比例常調整為氯化鈉2.65g，碳酸氫鈉3.75g，氯化鉀1g，葡萄糖10g

補液量：最初24h補液量輕型3000~4000ml/24h中型4000~8000ml/24h重型8000~1ml/24h補液速度最初1-2h要迅速滴入，多條輸液管和加壓輸液排尿后要補鉀（