中國心力衰竭基層診斷與治療指南（2024年）更新解讀(完整版)

中國心力衰竭基層診斷與治療指南(2024年)更新解讀2024年9月心衰的介紹心衰是由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起的復(fù)雜臨床綜合

征，中國心衰患病率逐年上升，尤其是在老年人群中。心衰的分類按左心室射血分數(shù)(LVEF)進行分類，心衰分為射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF)、射血分數(shù)改善的心衰(HFimpEF)。心衰的時間分類按發(fā)病時間和進展速度進行分類，心衰分為慢性心衰和

急性心衰。心衰的發(fā)展可分為A、B、C、D4個階段。心衰的預(yù)防高危人群應(yīng)定期進行心衰風(fēng)險評估，并通過改善生活方式進行管理，應(yīng)按相關(guān)指南控制心衰危險因素。心衰的一般治療心衰患者應(yīng)保持健康生活方式，限制鈉攝入和液體攝入

,低脂飲食，戒煙限酒，適度活動。心衰的疫苗接種應(yīng)給予心衰患者心理支持，若患者存在抑郁、焦慮，應(yīng)

及時進行干預(yù)，心衰患者應(yīng)接種相關(guān)疫苗以預(yù)防感染。

概述●●●●●●●●●》》》》》》02病因及誘因》心衰的主要病因冠心病、高血壓、擴張型心肌病和心臟瓣膜病等

,這些疾病會導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，從而引

發(fā)心衰。心衰患者的合并癥心衰患者常合并心房顫動、糖尿病、貧血、慢性

腎臟病，這些疾病會加重心衰的癥狀和進程。心衰的誘發(fā)因素心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素誘發(fā)，

這些因素會導(dǎo)致心衰癥狀的突然加重或惡化。123

病因及誘因》》》》》》》03診斷及病情評估》心衰診斷應(yīng)基于病史、體格檢查和輔助檢查，心衰的主要癥狀包括呼吸困難、疲乏和水腫。心衰診斷及評估的常規(guī)檢查包括心電圖、胸部X線片、血及尿液分析、利鈉肽檢測、超聲心動圖等。心衰診斷檢查內(nèi)容

診斷及病情評估》》》》》》04心衰的預(yù)防》血糖控制糖尿病患者應(yīng)使用鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運

蛋白2抑制劑，以降低心衰風(fēng)險。無癥狀患者管理對于無癥狀性左心室功能障礙的患者

,應(yīng)使用特定藥物進行預(yù)防和治療。風(fēng)險評估與管理高危人群應(yīng)定期進行心衰風(fēng)險評估，并通過改善生活方式進行管理。危險因素控制應(yīng)按相關(guān)指南控制心衰危險因素，如

血壓、血糖、血脂等。》》》》》》》05心衰的一般治療》保持健康生活方式心衰患者應(yīng)保持健康生活方式，限制鈉攝入和液體攝入，低脂

飲食，戒煙限酒，適度活動。給予心理支持應(yīng)給予心衰患者心理支持，若患者存在抑郁、焦慮，應(yīng)及時進

行干預(yù)。接種疫苗預(yù)防感染心衰患者應(yīng)接種肺炎、流感和新型冠狀病毒感染(COVID19)

疫苗等，以預(yù)防感染。

心衰的一般治療》》》》》》》06慢性心衰的治療》利尿劑用于緩解心衰癥狀，根據(jù)液體潴留、血壓和腎功能選擇利尿劑和調(diào)整

劑量，并監(jiān)測尿量和體重。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑推薦使用RAAS

抑制劑，如ARNI/ACEI/ARB,

改

善HFrEF患者心臟重

構(gòu)，降低心血管死亡和住院風(fēng)險。β受體阻滯劑穩(wěn)定的HFrEF患者應(yīng)使用受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險。

HFrEF

的藥物治療

HFrEF

的藥物治療MRA對于有癥狀的HFrEF患者，推薦使用MRA,

以降低心衰住院和死亡風(fēng)險

,但需注意腎功能惡化和高鉀血癥風(fēng)險。SGLT2i有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用SGLT2i,以降低心衰加重和心血管死亡風(fēng)險

,但需定期監(jiān)測腎功能和血糖水平。新型可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑對近期心衰加重的LVEF<45%的心衰患者，可考慮使用維立西呱，以降

低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險。伊伐布雷定對于已使用GDMT,但心率仍≥70次/min的竇性心律

的HFrEF患者，可考慮使用伊伐布雷定，以降低心衰

住院和心血管死亡風(fēng)險。洋地黃類藥物對于已使用GDMT后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用

地高辛，以減少心衰住院風(fēng)險，但需監(jiān)測血藥濃度、

腎功能和電解質(zhì)，以及不良反應(yīng)如心律失常、胃腸道

癥狀和神經(jīng)精神癥狀等。

HFrEF

的藥物治療

HFrEF

的心臟植入型電子器械治療熟悉指征熟悉HFrEF的器械植入指征，對有介入指征的患者建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院的

心血管專科評估、治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)隨訪管理。CRT治

療對于優(yōu)化GDMT后仍有癥狀的患者，推薦進行心臟再同步化治療(CRT

),以改善生活質(zhì)量，降低心衰住院和死亡風(fēng)險。ICD

治療對于發(fā)生過血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常患者，或者LVEF≤35%,

NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級的HFrEF患者，推薦植入ICD,

以預(yù)防心臟猝死。利尿劑治療HFrEF

治療起始應(yīng)以利尿劑處理液體潴留，隨后使用ARNI/ACEI/ARB

、SGLT2i

、β受體阻

滯劑和MRA。劑量調(diào)整定期增加藥物劑量至目標或最大耐受劑量，并監(jiān)測治療效果。根據(jù)病情可增加維立西呱、

伊伐布雷定、地高辛等藥物治療，或進行CRT/ICD

治療。晚期治療晚

期HFrEF

患者可考慮心臟移植、機械循環(huán)支持等治療。

HFrEF的治療流程RAAS

抑制劑推薦使用RAAS抑制劑改

善HFrEF患者心臟重構(gòu)，

降低心血管死亡和住院風(fēng)

險。穩(wěn)定的HFrEF患者應(yīng)使用β

受體阻滯劑以降低心衰住

院和死亡風(fēng)險，除非有禁

忌證或不能耐受。用于緩解心衰癥狀，根據(jù)

液體潴留、血壓和腎功能

選擇利尿劑和調(diào)整劑量，

并監(jiān)測尿量和體重。

HFrEF

的治療β受體阻滯劑利尿劑MRA對于有癥狀的HFrEF患者推薦使用MRA,

以降低心衰住院和死

亡風(fēng)險。sGC刺激劑對近期心衰加重的LVEF<45%

的心衰患者，可考慮使用維立西呱

,以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險。SGLT2i有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用SGLT2i,以降低心衰加重和心血管死

亡風(fēng)險。

HFrEF

的治療伊伐布雷定對于已使用GDMT,

但心率仍≥70次/min的竇

性心律的HFrEF患者，可考慮使用伊伐布雷定洋地黃類藥物對于已使用GDMT后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用地高辛，以減少心衰住院風(fēng)險。

HFrEF

的治療聯(lián)合使用ARNI/ACEI/ARB、MRA

和SGLT2i治療穩(wěn)定的HFimpEF

患者，可考慮停用利尿

劑。

HFimpEF

的治療HFimpEF患者，無論有無臨床癥狀，均應(yīng)繼續(xù)進行GDMT,

以減

少心衰復(fù)發(fā)風(fēng)險。藥物治療GDMT綜合管理對HFpEF患者進行綜合管

理，包括基礎(chǔ)疾病及合并癥治療，如冠心病、高血壓等。排查病因診斷HFpEF時應(yīng)排查心臟

瓣膜病、肥厚型心肌病等

特定病因，并進行針對性的治療。藥物治療根據(jù)具體情況選擇SGLT2i

、利尿劑、ARNI/ARB、MRA等藥物進行治療。HFpEF

的治療急性心衰的診斷與治療》》》》》》》》急性心衰的診斷與治療急性心衰綜合征

常見病因與誘因早期識別與干預(yù)早期識別與干預(yù)對改善預(yù)后至

關(guān)重要，急性心衰的診斷主要

基于病史、臨床癥狀和體征，

結(jié)合心電圖、血氧飽和度、胸部X線片以及BNP/NTproBNP等輔助檢查結(jié)果。常見病因包括急性心肌梗死、

重癥心肌炎和高血壓急癥等，

心肌缺血、心律失常、感染等

可誘發(fā)慢性心衰急性失代償。急性心衰是一種嚴重臨床綜合

征，主要表現(xiàn)為呼吸困難和肺

水腫，需立即進行醫(yī)療干預(yù)。機械通氣與循環(huán)支持病情嚴重的患者可考慮機械通氣、超濾治療、腎臟替代治

療及機械循環(huán)支持，對表現(xiàn)為低血壓和組織灌注不足的患者，應(yīng)立即給予循環(huán)支持。分型與治療應(yīng)根據(jù)是否存在淤血(干、濕)和組織灌注不足(冷、暖

),對患者進行分型，并給予相應(yīng)的治療(I,C)。藥物治療藥物治療包括利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物、洋地

黃類藥物和抗凝藥物等，需根據(jù)病情進行選擇并及時做出

調(diào)整。容量管理應(yīng)嚴格控制水鈉攝入，保持每日液體負平衡，并根據(jù)病情

調(diào)整治療方案。

急性心衰的診斷與治療分類癥狀和/或體征LVEF范圍特征HFrEF有≤40%HFimpEF有基線≤40%,再次測量

>40%,且較基線增加

≥10%HFmrEF有41%~49%心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常：左心室肥厚、左心房擴大、左心室舒張功

能異常；利鈉肽水平升高(B型利鈉肽>35ng/L和/或N末端B型利鈉肽

原>125ng/L)HFPEF有>50%心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常：左心室肥厚、左心房擴大、左心室舒張功

能異常；利鈉肽水平升高根據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)

分

類

(

下

表

)

為：射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF)、射血分數(shù)改善的心(HFimpEF)、

射血分數(shù)輕度降低的心衰(HFmrEF)和射血分數(shù)保留的心衰(HFpEF)。新

增HFimpEF

,強調(diào)了再次評估時的射血分數(shù)變化，分類更細致。分類及新增HFimpEF·

應(yīng)高度關(guān)注高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、使用心臟毒性藥物、攜帶心肌病致病基因、有心肌病家族史等的人群。有心衰風(fēng)險的人群應(yīng)通過檢測利鈉肽進行篩查。控制心衰危險因素·應(yīng)按相關(guān)指南控制心衰危險因素，包括血壓、血糖、血脂等?！ぬ悄虿』颊邞?yīng)使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑(SGLT-2i)預(yù)防心衰的發(fā)生和住院風(fēng)險(IA)?！τ?型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT-2i(達格列凈或恩格列凈)以降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)

險(IA),

推薦使用新型鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)

非奈利酮以降低心衰住院風(fēng)險(IA)。強調(diào)心衰的篩查和預(yù)防1

利鈉肽在心衰篩查中的作用·

血漿利鈉肽水平升高可輔助診斷心衰，可用于心衰的篩查。B

型利鈉肽(BNP)<35ng/L、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)<125ng/L

時通?？膳懦乃ァ?新版指南強調(diào)早期關(guān)注有心衰風(fēng)險的患者，慢性心衰診斷流程(下圖)中新增了心衰危險因素、常見的癥狀/體征和檢查等，有助于基層醫(yī)生識別病因、早期診斷。疑似心衰患者心衰可能性小HFpEFLVEF>50%癥狀、體征勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困

難、活動耐量下降、疲乏、水腫、頸

靜脈擴張、心臟雜音、心尖搏動彌散心衰危險因素高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征、肥胖、心臟毒性藥物使用史、攜

帶心肌病致病基因或有心肌病家族史更新慢性心衰的診斷流程圖心電圖、胸部影像學(xué)心電圖異常肺淤血肺水腫心臟擴大NT-prOBNP>125ng/L

或BNP>35ng/L

否心衰可能性小

診斷心衰，根據(jù)LVEF進行分類，明確病因超聲心動圖心臟結(jié)構(gòu)和或功能異常HFMrEFLVEF41%~49%HFrEFLVEF<40%評估合并癥，啟動治療否是藥物推薦意見推薦類別證據(jù)水平SGLT-2i有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用SGLT-2i,以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險，除非有禁忌證或不能耐受。IA利尿藥存在液體潴留證據(jù)的HFrEF患者應(yīng)使用利尿藥。ICARNINYHA心功能I~Ⅲ級的HFrEF患者應(yīng)使用ARNI,除非有禁忌證或不能耐受以降低心衰住院和死亡風(fēng)險。IAACEINYHA心功能Ⅱ~IV級的HFrEF患者如果不能使用ARNI,應(yīng)使用ACEI,以降低心衰住院和死亡風(fēng)險，除非有禁忌證或不能耐受。IAB受體阻滯劑HFrEF患者應(yīng)使用B受體阻滯劑，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險，除非有禁忌證或不能耐受。IAMRA有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用MRA,以降低心衰住院和死亡風(fēng)險，除非有禁忌證或不能耐受。IAARBNYHA心功能Ⅱ~IV級的HFrEF患者不能耐受ACEI或不能使用ARNI時，應(yīng)使用ARB。IA維立西呱對于近期發(fā)生過心衰加重事件的有癥狀的心衰患者(LVEF<45%),可在GDMT基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險。IaB伊伐布雷定對于LVEF≤35%,竇性心律，已使用GDMT且B受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍>70次/min的心衰患者，可使用伊伐

布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡的風(fēng)險。IaB竇性心律，心率>70次/min,存在B受體阻滯劑禁忌證或不能耐受的HFEF患者可使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險IaC地高辛使用GDMT后，仍持續(xù)有癥狀的HFrER患者，可使用地高辛，降低心衰住院風(fēng)險IaBHFrEF治療流程圖：新增SGLT-2i■FrEF藥物治療的目標優(yōu)化為降低死亡率；預(yù)防因心衰加重導(dǎo)致的住院；改善臨床癥狀、功能狀態(tài)和生

活質(zhì)量。對各類治療HFrEF

藥物的推薦見下表。■

2024版指南對SGLT-2i

的推薦調(diào)整為：對于有

癥狀的HFrEF患者，應(yīng)

使用SGLT-2i(達格列

凈或恩格列凈)(IA)?！?/p>

對于NYHA

心功能Ⅱ~IV級

、LVEF≤40%的HFrEF

患者，在指南

指導(dǎo)的藥物治療基礎(chǔ)上，

使用達格列凈或恩格列

凈可降低心衰加重事件(因心衰住院或急診靜

脈注射治療)和心血管死亡風(fēng)險。維立西呱

伊伐布雷定

地高辛

CRT/CRT-DICD可聯(lián)合使用上述治療，需持續(xù)進行評估，并根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案和藥物劑量危險因素和合并癥的管理，運

動康復(fù)，患者教育，提高治療依從性SGLT-2i

調(diào)整策略

射血分數(shù)降低的心衰·

按需使用利尿劑·ARNI/ACEI/ARB

(逐漸滴定至目標或最大耐受劑量)

·B受體阻滯劑(逐漸滴定至目標或最大耐受劑量)·鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑·鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑是LVEF>40%

癥狀緩解近期有過心衰

加重事件竇性心律，B受體阻滯劑已達

LVEF≤35%,竇性心律，左束到目標或最大耐受劑量，心

持續(xù)有癥狀

支傳導(dǎo)阻滯，心電圖ORS寬度率>70次/min

>150msLVEF<35%,預(yù)期生

存期>1年晚期心衰晚期心衰I類推薦Ⅱa

類推薦繼續(xù)目前治療

否

立晚期心衰是-晚期心衰晚期心衰否關(guān)

于SGLT-2i的實驗1|DAPA-HF

研究·DAPA-HF

研究納入了4744例年齡≥18歲、LVEF≤40%、NYHAⅡ~IV

級的患者，隨機分配至達格

列凈組或安慰劑組。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，達格列凈可降低HFrEF患者心衰惡化或心血管死

亡的相對風(fēng)險26%。2

EMPEROR-Reduced

研究·E

MPEROR-Reduced

研究：納入了3730例年齡≥18歲、慢性心衰(NYHAll~IV

級)、LVEF≤40%的患者，隨

機分配至恩格列凈組或安慰劑組。結(jié)果表明恩格列凈可降低主要終點(心血管死亡或首次因心衰住院)的相對風(fēng)險25%。HFmrEF

的治療：新增SGLT-2i■針對HFmrEF

的RCT相對較少。HFmrEF

數(shù)據(jù)大多來自既往心衰研究的事后或亞組分析?！鯤FmrEF患者對藥物治療的反應(yīng)可能與HFrEF

相似。因此，用于HFrEF

的GDMT

治療HFmrEF

是合理的。應(yīng)重復(fù)評估

HFmrEF

患者的LVEF,以確定疾病演變過程。二

、SGLT2i■

在EMPEROR-Preserved

和Deliver研究中，事先設(shè)定的HFmrEF

患者亞組分析結(jié)果顯示，恩格列凈和達格列凈均顯著減少患者的

心血管死亡或心衰住院風(fēng)險的復(fù)合終點，但并未減少心血管死亡

和全因死亡。■

推薦在HFmrEF

患者中應(yīng)用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的

風(fēng)險(I,A)。四

、器械治療目前HFmrEF患者中尚無ICD的一級預(yù)防研究。較早期的研究顯示，

植入ICD對HFmrEF患者猝死二級預(yù)防無益處。三、其他藥物■RCT亞組分析以及薈萃分析表明，對目前或既往有癥狀的HFmrEF

患者，可考慮應(yīng)用ACEI/ARB、ARNI、β受體阻滯劑、MRA

降低心

衰住院風(fēng)險和心血管死亡(Ⅱb,B)。一

、利尿劑■目前尚沒有應(yīng)用利尿劑治療HFmrEF的RCT?！鐾扑]在有淤血表現(xiàn)的HFmrEF患者中使用利尿劑來減輕癥狀和體征

(I,C)。1

應(yīng)

對HFpEF

患者進行綜合管理，包括基礎(chǔ)疾病及合并癥治療，如冠心病、高血壓等。此外，研究證實SGLT-2i

可

降低

HFpEF

患者心衰住院和心血管死亡風(fēng)險。

HFpEF

患者應(yīng)使用SGLT-2i

(達格列凈、恩格列凈),除非有禁忌證或不

能

耐

受(IA)。

HFpEF

的治療流程圖(下圖)新增SGLT-2i

。步驟2緩解充血，啟動GDMT利尿劑(存在容量