冠脈介入治療基本知識(shí)介紹

冠狀動(dòng)脈介入治療的基礎(chǔ)知識(shí)希望通過培訓(xùn)了解的問題冠脈的主要分支；什么樣的病人選擇冠脈介入治療？冠脈介入治療的常規(guī)程序；常用器械及主要功能；醫(yī)生所關(guān)注的冠脈支架的主要性能；目前冠脈介入領(lǐng)域的熱門話題；人體的基本解剖結(jié)構(gòu)全身動(dòng)脈系統(tǒng)的解剖冠狀動(dòng)脈（簡(jiǎn)稱冠脈）的解剖人體動(dòng)脈系統(tǒng)的解剖冠狀動(dòng)脈的解剖冠心病心血管系統(tǒng)的主要疾病是動(dòng)脈粥樣硬化。它是目前工業(yè)化國家的主要死亡原因，也是50%的住院原因。每年有45%的病人死于動(dòng)脈粥樣硬化（心血管疾病占40%，神經(jīng)血管疾病占5%）。其次是惡性腫瘤，占死亡原因的30%。動(dòng)脈粥樣硬化的過程動(dòng)脈粥樣硬化不是一個(gè)單純的疾病，它的臨床表現(xiàn)形式多樣。它通常累及全身血管但不同部位的血管嚴(yán)重程度不同，臨床的癥狀也各不相同。動(dòng)脈粥樣硬化的過程動(dòng)脈粥樣硬化是脂質(zhì)為基本成分的斑塊引起血管的硬化和狹窄，從而減少了血管中血液的流量。動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊逐漸形成纖維斑塊，這一過程多發(fā)生于動(dòng)脈內(nèi)膜尤其是有過創(chuàng)傷的位置。纖維斑塊的發(fā)展過程包括細(xì)胞的生長和平滑肌細(xì)胞的增生。纖維斑塊鈣化形成堅(jiān)硬的鈣化斑。動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊臨床上稱為狹窄或損傷。冠心病主要指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病粥樣硬化性斑塊引起的狹窄影響了該冠脈對(duì)所轄心肌的供血,供氧---即導(dǎo)致心肌缺血冠心病易發(fā)病因素：

高血脂高血壓吸煙糖尿病性別家族史其他因素冠心病狹窄類型向心性狹窄：斑塊均勻分布，成圓周狀排列。造影下動(dòng)脈在各個(gè)方位均顯示狹窄。這種狹窄較容易行介入治療。偏心性狹窄：狹窄斑塊主要位于血管壁一側(cè)，至少有一側(cè)血管壁是正常的。這種狹窄的介入治療難度較大。（因正常側(cè)的彈性擴(kuò)張影響了病變側(cè)的受力）冠狀動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)無癥狀缺血：心電圖上有缺血表現(xiàn)但從未出現(xiàn)過胸痛心絞痛：心肌缺血的最主要的早期表現(xiàn)，包括穩(wěn)定型心絞痛，不穩(wěn)定型心絞痛，變異性心絞痛，介入治療引起的心絞痛心肌梗塞：持續(xù)心肌缺血所致。一般是在相關(guān)冠脈狹窄超過75%的基礎(chǔ)上合并血凝塊或血栓形成。包括急性和陳舊性心梗缺血性心肌病/心衰：冠心病的診斷診斷方法臨床癥狀心電圖（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）心臟彩色超聲心動(dòng)圖冠脈造影冠脈造影的適應(yīng)癥不典型胸痛（明確診斷）典型心絞痛（為進(jìn)一步介入治療評(píng)價(jià)病變）急性心梗陳舊性心梗大手術(shù)前評(píng)估冠脈情況冠心病的治療治療方法藥物治療：擴(kuò)張冠脈，ASA（乙酰水楊酸如阿司匹林），抵克力得/氯匹格雷，降脂藥等介入治療：PTCA（經(jīng)皮冠脈成型術(shù)，現(xiàn)在也包括支架植入）手術(shù)治療：CABG（冠脈搭橋術(shù)）冠脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥臨床適應(yīng)癥：藥物治療欠佳的心絞痛患者；急性心梗不適合溶栓或溶栓失?。恍呐K條件太差無法耐受外科手術(shù);CABG術(shù)后心絞痛;急性心梗，左室功能明顯受損（LVEF<30%)血管適應(yīng)癥：?jiǎn)沃Щ蚨嘀Р∽儯珻ABG術(shù)后的血管橋，CABG術(shù)后的冠脈本身，被保護(hù)的左主干病變適應(yīng)癥：?jiǎn)蝹€(gè)或多支病變；獨(dú)立或分散的狹窄冠脈狹窄的介入治療常規(guī)程序：擇期手術(shù)的病人一般先行單純?cè)煊埃缓笤俑鶕?jù)情況擇期行治療（現(xiàn)在很多技術(shù)熟練地方同時(shí)完成）；急診的病人診斷和治療同時(shí)完成常用的主要器械和材料：壓力泵，造影劑(contrast)，穿刺針(needle)，動(dòng)脈鞘(sheath)，造影導(dǎo)絲，造影導(dǎo)管(diagnostic-catheter)，導(dǎo)引導(dǎo)管(guidingcatheter)，PTCA導(dǎo)絲(guidewire)，球囊導(dǎo)管(ballooncatheter)，支架(stent)冠脈狹窄的介入治療冠脈造影/PTCA/+支架的基本手術(shù)程序動(dòng)脈穿刺：穿刺動(dòng)脈（Seldinger法），進(jìn)動(dòng)脈鞘注意以下幾點(diǎn)：穿刺選擇的動(dòng)脈：股動(dòng)脈，橈動(dòng)脈股動(dòng)脈：最常用，尤其是右側(cè)股動(dòng)脈。橈動(dòng)脈：少用，但部分醫(yī)院的個(gè)別醫(yī)生用，注意：橈動(dòng)脈入路所用的器械尺寸及形狀與股動(dòng)脈入路不完全一樣。這種狹窄較容易行介入治療。RBP;有幾個(gè)顯影標(biāo)記，位于什么位置；常規(guī)程序：擇期手術(shù)的病人一般先行單純?cè)煊?，然后再根?jù)情況擇期行治療（現(xiàn)在很多技術(shù)熟練地方同時(shí)完成）；各主要器械的用途及常用類型只要有非順應(yīng)性球囊和球囊預(yù)裝支架的應(yīng)用，就有壓力泵的應(yīng)用。分類：快速交換球囊導(dǎo)管RX（rapidexchangesystem)和一體的球囊導(dǎo)管OTW（over-the-wire)冠脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥用途：在手術(shù)過程中為其他器械提供穩(wěn)定的操作平臺(tái)，同時(shí)可用于造影和測(cè)量血壓通過性(trackability)；其他因素0mm;長度：10-40mm；常用類型：JL(JudkinsLeft)，JR，AL，AR，豬尾導(dǎo)管（僅造影用）,多功能導(dǎo)管，搭橋?qū)Ч?mm的球囊偶用于狹窄的預(yù)擴(kuò)張冠脈造影/PTCA/+支架的基本程序?qū)Σ∽?，手術(shù)操作者及支架的要求較高。推送系統(tǒng)易于操作：準(zhǔn)確的握持柔韌性:無論是附在球囊上還是植入后支架都具有好的柔韌性。RBP;有幾個(gè)顯影標(biāo)記，位于什么位置；關(guān)于直接支架術(shù)：不行球囊預(yù)擴(kuò)張，直接植入支架。醫(yī)生所關(guān)注的冠脈支架的主要性能；冠脈造影/PTCA/+支架的基本手術(shù)程序?qū)朐煊皩?dǎo)管：通過動(dòng)脈鞘插入造影導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管，先做左室造影和主動(dòng)脈造影，看是否存在其他疾病。然后再在主動(dòng)脈根部左右冠脈開口處,造影，顯示冠脈總體情況，確定狹窄部位，范圍，程度，評(píng)估側(cè)枝循環(huán)的情況.冠脈造影/PTCA/+支架的基本手術(shù)程序?qū)雽?dǎo)引導(dǎo)管和冠脈導(dǎo)絲：將造影導(dǎo)管沿造影導(dǎo)絲撤除，導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)管至要行治療的冠脈開口處。沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入冠脈導(dǎo)絲，然后再將球囊沿導(dǎo)絲到達(dá)導(dǎo)引導(dǎo)管端口1cm處。固定球囊導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲使其進(jìn)入靶血管，通過狹窄處，到達(dá)該血管的遠(yuǎn)端。冠脈造影/PTCA/+支架的基本程序推送球囊至狹窄處：將球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲推進(jìn)，一旦它準(zhǔn)確的定位于狹窄中部后，即用壓力泵充起球囊，壓迫狹窄處的血管壁使斑塊破裂。冠脈造影/PTCA/+支架的基本程序支架送入：（如果球囊預(yù)擴(kuò)張效果欠佳,或球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)并發(fā)癥，或?yàn)轭A(yù)防再狹窄的發(fā)生，植入支架）撤出球囊導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管，將預(yù)裝有支架的球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至狹窄處，用壓力泵充盈球囊，打開支架。如果長病變需要植入兩個(gè)支架，首先將第一個(gè)支架放置于病變遠(yuǎn)端，第二個(gè)支架遠(yuǎn)端應(yīng)與第一個(gè)支架的近端緊密相連或略有重疊冠脈造影/PTCA/+支架的基本程序關(guān)于直接支架術(shù)：不行球囊預(yù)擴(kuò)張，直接植入支架。操作程序基本相同，只是所需步驟及手術(shù)時(shí)間縮短。對(duì)病變，手術(shù)操作者及支架的要求較高。冠脈狹窄的介入治療最主要的并發(fā)癥：急性期：動(dòng)脈夾層，出血，急性心梗，猝死亞急性期：亞急性再閉塞，再狹窄，再次手術(shù)。冠脈狹窄的介入治療目前的熱點(diǎn)問題再狹窄(Restenosis)（問題）藥物涂層支架（DrugEluting)：（較有前途的解決方法）各主要器械的用途及常用類型導(dǎo)管(GuidingCatheter)用途：在手術(shù)過程中為其他器械提供穩(wěn)定的操作平臺(tái)，同時(shí)可用于造影和測(cè)量血壓分類：造影導(dǎo)管；導(dǎo)引導(dǎo)管常用類型：JL(JudkinsLeft)，JR，AL，AR，豬尾導(dǎo)管（僅造影用）,多功能導(dǎo)管，搭橋?qū)Ч艹Ｓ玫某叽纾涸煊皩?dǎo)管常用5-6F，導(dǎo)引導(dǎo)管常用6，7，8F(1F=1/3mm)三通和大板三通為控制液體流向的三向開關(guān)，廣泛應(yīng)用于臨床輸液，導(dǎo)管室手術(shù)當(dāng)中。根據(jù)手柄指向與連通的關(guān)系，分為“指哪通哪，指哪哪不通”。多個(gè)三通可串聯(lián)起來，連接多個(gè)通路。大板三通可理解為“固化在一起的多個(gè)三通”三通的接口（分公、母及不同組合）三通聯(lián)結(jié)可承受的壓力（標(biāo)定壓力）壓力泵（BalloonInflationDevice)壓力泵：在控制壓力的前提下將球囊充盈的器械。它的作用為：控制壓力，防止壓力過大球囊破裂或壓力過小不能達(dá)到治療效果。只要有非順應(yīng)性球囊和球囊預(yù)裝支架的應(yīng)用，就有壓力泵的應(yīng)用。在PTCA手術(shù)中主要用于擴(kuò)張球囊時(shí)和支架釋放時(shí)。導(dǎo)絲（guidewire)用途：其它器械通過的軌道分類：根據(jù)其頭端的柔韌程度分為：HF,F,M,S,HS；

根據(jù)其表面是否覆膜分為：超滑和普通；根據(jù)其用途分為造影導(dǎo)絲和介入導(dǎo)絲;常用尺寸：造影導(dǎo)絲一般用0.035/0.038”（外周血管介入常用）；冠脈PTCA術(shù)中常用的尺寸為0.014”的導(dǎo)絲顯影性：頭端3cm和30cm兩種顯影類型。性別大板三通可理解為“固化在一起的多個(gè)三通”常用類型：JL(JudkinsLeft)，JR，AL，AR，豬尾導(dǎo)管（僅造影用）,多功能導(dǎo)管，搭橋?qū)Ч芡ㄟ^性(trackability)；冠脈常用尺寸：直徑：2.導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)管和冠脈導(dǎo)絲：將造影導(dǎo)管沿造影導(dǎo)絲撤除，導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)管至要行治療的冠脈開口處。冠脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥常規(guī)程序：擇期手術(shù)的病人一般先行單純?cè)煊?，然后再根?jù)情況擇期行治療（現(xiàn)在很多技術(shù)熟練地方同時(shí)完成）；0mm;長度：10-40mm；穿刺選擇的動(dòng)脈：股動(dòng)脈，橈動(dòng)脈纖維斑塊的發(fā)展過程包括細(xì)胞的生長和平滑肌細(xì)胞的增生。常用類型：JL(JudkinsLeft)，JR，AL，AR，豬尾導(dǎo)管（僅造影用）,多功能導(dǎo)管，搭橋?qū)Ч?mm的球囊偶用于狹窄的預(yù)擴(kuò)張mm:球囊的長度和直徑病變適應(yīng)癥：?jiǎn)蝹€(gè)或多支病變；用途：在手術(shù)過程中為其他器械提供穩(wěn)定的操作平臺(tái)，同時(shí)可用于造影和測(cè)量血壓這種狹窄的介入治療難度較大。通過性(trackability)；一般是在相關(guān)冠脈狹窄超過75%的基礎(chǔ)上合并血凝塊或血栓形成。對(duì)病變，手術(shù)操作者及支架的要求較高。球囊導(dǎo)管（ballooncatheter)用途:擴(kuò)張血管狹窄處；支架植入的承載者分類：快速交換球囊導(dǎo)管RX（rapidexchangesystem)和一體的球囊導(dǎo)管OTW（over-the-wire)重要參數(shù)：cm:導(dǎo)管的長度

mm:球囊的長度和直徑bar:球囊的壓力（NBP，RBP）醫(yī)生通常會(huì)問到的性能參數(shù)：外徑（profile)；通過性(trackability)；穿過性(crossibility)；NBP；RBP;有幾個(gè)顯影標(biāo)記，位于什么位置；冠脈手術(shù)中常用的尺寸：標(biāo)準(zhǔn)尺寸3.0/20;范圍：直徑：2.0-4.0mm;長度：10-40mm；直徑1.5mm的球囊偶用于狹窄的預(yù)擴(kuò)張冠脈支架系統(tǒng)支架分類：球囊擴(kuò)張支架：預(yù)裝支架，裸支架，帶膜支架

自膨支架：預(yù)裝支架的構(gòu)成：支架；球囊導(dǎo)管冠脈常用尺寸：直徑：2.5-4.0；長度：10-40mm醫(yī)生主要關(guān)注的支架性能:profile外徑;recoil回縮;forthshorten短縮;scaffolding金屬表面積;flexibility柔韌性;trackability通過性;crossibili