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心肌梗死的新定義
及對(duì)臨床的指導(dǎo)意義丁旭大連市中心醫(yī)院傳統(tǒng)的心肌梗死的定義WHO定義的心梗標(biāo)準(zhǔn):典型心肌缺血癥狀心電圖(ECG)異常改變血清心肌酶學(xué)變化兩者或三者結(jié)合Circulation1979,59:607傳統(tǒng)的心肌梗死的定義WHO定義的心梗標(biāo)準(zhǔn):典型心肌缺血癥狀心電圖(ECG)異常改變血清心肌酶學(xué)變化兩者或三者結(jié)合Circulation1979,59:607目前狀況ESCACCAHAWHF基于上述現(xiàn)狀,歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)于2007年10月聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義。JournaloftheAmericanCollegeofCardiology?2007bytheEuropeanSocietyofCardiology,theAmericanCollegeofCardiologyFoundation,theAmericanHeartAssociation,andtheWorldHeartFederationPublishedbyElsevierInc.臨床上有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時(shí),應(yīng)定義為心肌梗死滿足以下五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一,即可診斷為心肌梗死急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義1、心臟生化標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高超過參考值上限(URL)99百分位值,同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一缺血癥狀;ECG提示新發(fā)缺血性改變[新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)];ECG提示新發(fā)病理性Q波形成;影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?;虼婊钚募G失。2、突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏):通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù),但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前。急性心肌梗死定義3、與經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)相關(guān)的心肌梗死:基線cTn水平正常者接受PCI后,超過URL99百分位值的3倍急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義5、病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。急性心肌梗死定義陳舊性心肌梗死定義滿足以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為陳舊性心肌梗死:1、新出現(xiàn)的病理性Q波(伴或不伴癥狀)。2、影像學(xué)證據(jù)顯示局部存活心肌丟失(變薄或者無收縮),缺乏非缺血性原因。3、病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)愈合或正在愈合的心肌梗死。心肌梗死臨床分型1型由原發(fā)冠脈事件(如斑塊侵蝕/破裂、裂隙或夾層)引起的與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死2型繼發(fā)于氧耗增加或氧供減少(如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓)導(dǎo)致缺血的心肌梗死3型突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù),但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前4a型與PCI相關(guān)的心肌梗死4b型尸檢或冠脈造影證實(shí)與支架血栓相關(guān)的心肌梗死5型與CABG相關(guān)的心肌梗死心肌梗死對(duì)診斷條件要求心肌梗死對(duì)診斷條件要求1病理:查出長時(shí)間缺血所致心肌細(xì)胞壞死2生化:從血標(biāo)本測(cè)出心肌細(xì)胞死亡的標(biāo)志3心電圖:顯示心肌缺血和損傷電學(xué)證據(jù)4影像:室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常,心肌灌注減少或缺失病理學(xué)特征和分期1、性質(zhì):凝固性壞死和(或)收縮帶壞死2、大?。壕衷顗乃佬∶娣e(小于左室心肌的10%)中面積(左室心肌的10%~30%)大面積(大于左室心肌的30%)3、部位:前、側(cè)、下、后壁或間隔病理學(xué)特征和分期4、時(shí)間:心肌細(xì)胞的完全壞死需要2~4小時(shí)甚至更長時(shí)間(取決于缺血區(qū)域的側(cè)支循環(huán)、冠脈閉塞的持續(xù)性/間歇性、心肌細(xì)胞敏感性)進(jìn)展期:<6小時(shí)僅有少量甚至無多形核白細(xì)胞急性期:6小時(shí)~7天有多形核白細(xì)胞愈合期:7天~28天僅有單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞、未見多形核白細(xì)胞陳舊期(≥29天)沒有細(xì)胞浸潤的瘢痕組織
病理學(xué)特征和分期臨床和ECG所記錄的心梗分期與實(shí)際病理學(xué)分期并不一定完全相符。例如,ECG顯示ST-T變化、心臟標(biāo)志物升高時(shí)往往提示新近發(fā)生的心梗,但病理學(xué)分期可能已處于愈合期。心臟生化標(biāo)志物評(píng)價(jià)AMI1肌紅蛋白:最早出現(xiàn),數(shù)小時(shí)達(dá)高峰2心臟肌鈣蛋白TcTnT和肌鈣蛋白cTnI:特異性和敏感性高,24h至少一次超過正常值,甚至可反映顯微結(jié)構(gòu)的心梗。心肌梗死患者cTn水平升高可在發(fā)作后持續(xù)7~14天。3CK-MB:24h連續(xù)兩個(gè)標(biāo)本超過正常值或最大值超過正常兩倍。生化指標(biāo)升高的程度與臨床危險(xiǎn)程度呈正相關(guān)。
不建議用CK、AST、LDH及其同功酶診斷心肌損傷傳統(tǒng):CK-MB用來檢測(cè)再發(fā)心肌梗死。新近:數(shù)據(jù)表明cTn也能提供相似的信息。心肌梗死患者再發(fā)心梗癥狀時(shí)應(yīng)在發(fā)作當(dāng)時(shí)及3~6小時(shí)后重復(fù)檢測(cè)心臟標(biāo)志物。重復(fù)檢測(cè)cTn水平較之前升高20%以上時(shí)定義為再發(fā)心肌梗死。心臟標(biāo)志物的評(píng)價(jià)再發(fā)心梗心臟標(biāo)志物的評(píng)價(jià)
cTn升高的非缺血性心臟病原因肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴(kuò)張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30%體表面積者過度勞累者心臟標(biāo)志物的評(píng)價(jià)cTn升高的非缺血性心臟病原因ST段抬高相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)ST段J點(diǎn)抬高:V2-V3導(dǎo)聯(lián)男性≥0.2mV、女性≥0.15mV,和(或)其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mVST段壓低和T波改變相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)ST段水平或下斜性壓低≥0.05mV,和(或)相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV合并高大R波或R/S>1心電圖表現(xiàn)----
急性心肌缺血的ECG表現(xiàn)(無左心室肥厚和LBBB)V2-V3導(dǎo)聯(lián)Q波≥0.02s或呈QS型兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)(I、aVL、V6;V4-V6;Ⅱ、Ⅲ、aVF)中Q波≥0.03s,深度≥0.1mV或呈QS型V1-V2導(dǎo)聯(lián)R波≥0.04s以及R/S≥1合并直立T波(無傳導(dǎo)缺陷)心電圖表現(xiàn)---陳舊性心肌梗死心電圖表現(xiàn)----混淆心梗診斷的ECG表現(xiàn)
假陽性良性的早期復(fù)極LBBB預(yù)激Brugada綜合征心肌炎或心包炎肺栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血代謝異常,如高鉀血癥J點(diǎn)異常導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)位或采用Mason-Likar改良導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)膽囊炎心電圖表現(xiàn)----混淆心梗診斷的ECG表現(xiàn)
假陰性陳舊性心梗遺留Q波和(或)ST段持續(xù)抬高起搏心律LBBB心電圖表現(xiàn)----再發(fā)心梗
缺血癥狀持續(xù)20分鐘以上伴有2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)新發(fā)Q波或ST段較之前抬高≥0.1mV考慮為再發(fā)心梗ST段再次抬高也可見于致死性心臟破裂心電圖表現(xiàn)----冠脈血運(yùn)重建心電圖表現(xiàn)----心電圖正常
心電圖正常不能排除心肌梗死的診斷(顯微結(jié)構(gòu))影像學(xué)檢查
影像學(xué)檢查
MRI:心血管系統(tǒng)MRI具有高質(zhì)量的空間分辨率和良好的時(shí)間分辨率。目前MRI已成為評(píng)估心肌功能的標(biāo)準(zhǔn)方法,而且理論上檢測(cè)心梗的效力與超聲心動(dòng)圖相似,但在評(píng)價(jià)急性病癥時(shí)由于費(fèi)時(shí)較長而較少應(yīng)用。順磁性造影劑的應(yīng)用有助于評(píng)價(jià)心肌灌注,并能增加慢性纖維化心梗的細(xì)胞外間隙。CT:梗死心肌起初在CT下呈現(xiàn)局灶性左室增強(qiáng)減弱,而后在MRI釓造影劑對(duì)比下呈現(xiàn)增強(qiáng)延遲。影像學(xué)檢查
1、超聲心動(dòng)圖急性缺血損傷后數(shù)分鐘內(nèi)可探測(cè)、定位、定范圍〉20%室壁厚度損傷所致階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常;也可能由于陳舊性心梗、急性缺血、心肌鈍抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可導(dǎo)致局部存活心肌的丟失,其診斷急性心梗的陽性預(yù)測(cè)值50%可發(fā)現(xiàn)急性心梗的并發(fā)癥疑為心梗時(shí)陰性結(jié)果有助于排除心梗,95%~98%的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)價(jià)多種非缺血性急性胸痛的原因影像學(xué)檢查--心梗急性期
2、心電圖門控的核素成像〉10g的急性心肌損害可出現(xiàn)心肌灌注缺損疑為心梗時(shí)陰性結(jié)果有助于排除心梗影像學(xué)檢查--心梗急性期
影像學(xué)檢查--心梗愈合期和陳舊期心肌梗死新定義的影響
流行病學(xué):會(huì)導(dǎo)致MI發(fā)病率上升而死亡率下降,因此新的MI標(biāo)準(zhǔn)打亂了對(duì)疾病程度和演變過程的監(jiān)測(cè)工作,中心機(jī)構(gòu)應(yīng)以當(dāng)前生化標(biāo)志物為基準(zhǔn)的MI標(biāo)準(zhǔn)將從前的與使用最新的AMI標(biāo)準(zhǔn)得出的數(shù)據(jù)分析臨床試驗(yàn):可能影響臨床試驗(yàn)時(shí)病人的選擇以及試驗(yàn)的轉(zhuǎn)歸,以不同的定義作為終點(diǎn)將妨礙試驗(yàn)結(jié)果的比較
新定義——冠心病患者評(píng)估意義
診斷特殊類型的心肌梗死,預(yù)后不良4a型與PCI相關(guān)的心肌梗死4b型尸檢或冠脈造影證實(shí)與支架血栓相關(guān)的心肌梗死5型與CABG相關(guān)的心肌梗死
心肌梗死新定義——
冠心病患者評(píng)估意義
微型MI:cTn診斷較CK-Mb診斷增加23%大型MI:并發(fā)心律失常、心力衰竭、休克為特點(diǎn)兩者具有連貫性
新定義有助于診斷ACS,影響其治療和轉(zhuǎn)歸STEMI或新出現(xiàn)的LBBB,急診再灌注梗死相關(guān)血管效果明顯,使梗死范圍縮小,病死率降低,心力衰竭發(fā)生率降低。
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