心律失常的藥物治療

心律失常的藥物治療淄博市張店區(qū)中醫(yī)院張林心律失常治療抗心律失常藥物分類(lèi)

(VaughanWilliams)分類(lèi)藥物I鈉通道阻滯劑IA中度抑制O相，減慢傳導(dǎo)延長(zhǎng)復(fù)極期奎尼丁、普魯卡因酰胺、雙異丙吡胺、莫雷西嗪IB輕度抑制O相，減慢傳導(dǎo)、縮短復(fù)極利多卡因、慢心律、妥可因IC顯著抑制O相，減慢傳導(dǎo)英卡胺、氟卡胺、心律平Ⅱβ-受體阻滯劑心得安等Ⅲ延長(zhǎng)復(fù)極胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺Ⅳ鈣拮抗劑異搏定硫氮卓酮抗心律失常作用Ⅰ類(lèi)作用阻滯快鈉通道INa，降低0相上升速率(Vmax),抑制心肌傳導(dǎo)性?？煞譃棰馻、Ⅰb、Ⅰc類(lèi)鈉通道結(jié)合/離解時(shí)間常數(shù)Ⅰa：1~12s、Ⅰb≤1s、Ⅰc≥12sⅠ類(lèi)藥物與開(kāi)放和失活狀態(tài)的通道親和力大呈使用依賴(lài)，對(duì)病態(tài)心肌，如缺血、心功能障礙心肌親和力大。Ⅱ類(lèi)作用阻止β-腎上腺素能受體，降低ⅠCa-L,起搏電流Ⅰf，抑制竇律，抑制AV傳導(dǎo)，提高致顫閾值。Ⅲ類(lèi)作用鉀通道阻滯劑，以阻滯Ⅰk為主，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期鉀通道種類(lèi)很多，與復(fù)極有關(guān)的有Ⅰkr,Ⅰks,超速延遲整流性鉀流Ⅰkur,Ⅰto等。選擇性Ⅰkr阻滯劑為純Ⅲ類(lèi)藥物如d-sotolol,多非利特（dofetilide)。Ⅰkr是心動(dòng)過(guò)緩時(shí)主要復(fù)極電流，此類(lèi)藥物在心動(dòng)過(guò)緩時(shí)作用最強(qiáng)，是逆作用依賴(lài)（reverseusedependence)。易誘發(fā)Tdp。Ⅰks阻滯劑多為混合型Ⅰk阻滯劑（同時(shí)阻滯Ⅰkr,Ⅰks和其他鉀通道）Ⅳ類(lèi)作用阻滯Ica-l及介導(dǎo)的興奮－收縮偶聯(lián)減慢竇房結(jié)及房室結(jié)傳導(dǎo)?？捎行ЫK止AV結(jié)析返型心動(dòng)過(guò)速及左室特發(fā)室速減慢房顫時(shí)心率負(fù)性肌力強(qiáng)。心律失常的藥物治療竇性心動(dòng)過(guò)速（>100/min）去除病因（甲亢，發(fā)熱，脫水）β－阻滯劑，維拉帕米房性期前收縮去除病因β－阻滯劑房性心動(dòng)過(guò)速室上速房室析返型心動(dòng)過(guò)速（占75％）房室結(jié)析返型心動(dòng)過(guò)速（占20％）射頻消融為根治方法其余治療刺激迷走神經(jīng)方法（壓迫頸動(dòng)脈竇）直流電復(fù)律食道心房調(diào)搏普羅帕酮靜注（1-2mg/kg,以10mg/min靜注）房顫（AF）陣發(fā)AF：自行終止，發(fā)作＜48h持續(xù)性AF：用藥后才能終止，發(fā)作＞48h而＜半年永久性AF：用藥不能終止，持續(xù)半年以上AF治療目標(biāo)房顫時(shí)抗凝治療非瓣膜病發(fā)生AF的8個(gè)高危因素高血壓糖尿病充血性心衰既往血栓栓塞或TIA病史高齡（>75歲），尤其女性冠心病左房擴(kuò)大（>50mm）左室功能障礙（FS<0.25,EF<0.40）華法令降低腦率中68％阿司匹林降低腦率中21％兩者有明顯差異歐美心臟學(xué)會(huì)建議<65歲，無(wú)高危因素的非瓣膜病房顫可用阿司匹林65-75歲無(wú)高危因素者，首選華法令，也可用阿司匹林>75歲或有高危因素者均用華法令超過(guò)48h的AF，需轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗凝用3周，轉(zhuǎn)復(fù)后抗凝4周抗凝應(yīng)使INR保持在室性心律失常（室早偶發(fā)或頻發(fā)）持續(xù)性室速特發(fā)性室速扭轉(zhuǎn)型室速(Tdp)先天性QT延長(zhǎng)（Ⅰ-Ⅴ型）Ⅰ－Ⅱ型為鉀通道異常Ⅲ型復(fù)極時(shí)鈉通道反復(fù)開(kāi)放Ⅳ、Ⅴ型機(jī)制不明后天性QT延長(zhǎng)低鉀，低鎂嚴(yán)重竇房阻滯，AV阻滯，心動(dòng)過(guò)緩抗心律失常藥：如SotalolTdp緊急處理尋找QT延長(zhǎng)原因，停用延長(zhǎng)QT藥物先天性用β－阻滯劑（心得安）藥物首選硫酸鎂2-5giv推3-5min然后2-20mg/min靜滴心臟起搏無(wú)條件靜滴異丙腎提高心率Brugada綜合征致心律失常性右室心肌?。║hl’畸形）短聯(lián)律間期室速本質(zhì)為早后除極所致維拉帕敏感加速室性自主心律見(jiàn)于冠心病心肌埂塞，心肌炎，洋地黃中毒尤其AMI溶栓治療成功時(shí)可用阿托品提高竇律寬QRS波心動(dòng)過(guò)速急性心肌梗死期間心律失常AMI后心律失常心臟猝死的抗心律失常治療惡性室性心律失常（室速，室顫），占大部分過(guò)緩心律失常，占小部分預(yù)激伴房顫：極少數(shù)針對(duì)不同病因處理：ICD，起搏器，射頻消融抗心律失常藥的促心律失常作用美國(guó)專(zhuān)家新認(rèn)識(shí)如下：一、新出現(xiàn)持續(xù)心律失常1.快速心律：(1)Tdp，(2)多形室速，(3)室顫，(4)持續(xù)單形室速：間歇或持續(xù)發(fā)作,(5)房撲伴1：1傳導(dǎo)2.心動(dòng)過(guò)緩伴傳導(dǎo)障礙：(1)竇房結(jié)功能低下,(2)AV阻滯,(3)明顯QRS增寬。二、原有心律失常惡化1、非持續(xù)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性2、心動(dòng)過(guò)速頻率加快促心律失常明顯發(fā)于肝腎功能障礙或傳導(dǎo)功能差，電解質(zhì)紊