6歲以下兒童貧血診斷程序

6歲以下兒童貧血診斷程序

貧血的診斷主要依靠檢查外周血的血紅蛋白(Hb)、紅細胞數(shù)(RBC)和紅細胞比積

(Het)。貧血的形態(tài)學分類需要借助紅細胞二個平均值等參數(shù)。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)是每一個貧血

病人必須檢杳的項目，它對于鑒別貧血的基本性質(zhì)有重要意義。直方圖的觀察分析，血涂片紅

細胞形態(tài)、大小等特征的觀察對貧血的鑒別診斷有重要參考價值。對于缺鐵性貧血、巨幼細胞

貧血和溶血性貧血，必要的生化檢查是必不可少的。溶血性貧血乂是一大類貧血，病因不少，

需要按照一定的程序進行檢查。骨髓檢查必須掌握臨床適應(yīng)證。

有關(guān)貧血的診斷，應(yīng)當按以下程序進行：

1.判斷有無貧血和貧血的程度，可以通過檢查Hb、RBC和Hei三個參數(shù)得出結(jié)論。其中以Hb

檢比最為關(guān)鍵6個月-6歲兒童兩次檢行Hb＜llOg/L就可以診斷(居住在高原地區(qū)海拔每升高1000m

血紅蛋白上升4%)貧血程度也主要根據(jù)Hb,低于上述標準，至91g/L以上為輕度貧血，6l~，0g/L為

中度貧血31s60g/L為重度貧血＜30g”為極重度貧血6個月以下兒童血紅蛋白在新生兒期＜l45g/L,

1*4月時＜90虱,4心月時＜100姓者可診斷貧血。普通來講，貧血時Hb和RBC數(shù)減低是一致的，每減

少10g/LHb與減少0W012/LRBC數(shù)相當。但是，缺鐵性貧血時Hb減低的程度明顯于RBC數(shù)：而巨

幼細胞性貧血時RBC數(shù)減低的程度明顯于Hb。

2.從形態(tài)學分類上對貧血的類型做出診斷，可以通過四個參數(shù)，即紅細胞平均容積

(MCV)、紅細胞平均Hb含量(MCH)、紅細胞平均Hb濃度(MCHC)以及紅細胞容積分布寬度

(RedCelk(VIumeDislribuiioiRDW)進行分析，見表1、2。其中RDW是反映紅細胞大小不等程度的參

數(shù)，用紅細胞體積大小的變異系數(shù)表示。儀器可以在很短的時間內(nèi)測量10萬個紅細胞的體積，計

算出均值()和標準差($),然后計算出結(jié)果。參考值范圍0.115—0145。

貧血的形態(tài)學分類MCV(ll)MCH(pg)MCHC(g'L)具體疾病舉例

正細胞正色素性貧血82一%27-3132s36急性失血，急性溶血，再生障礙性貧血

小細胞低色索性貧血<80<24<30缺鐵性貧血，慢性失血，珠蛋白合成異常

單純小細胞性貧血<80<2432-36慢性腎功能衰竭等慢性病貧血

大細胞性貧血>94>3232-36巨幼紅細胞性貧血

表1貧血的形態(tài)學分類及常見疾病

RDWMCV減低MCV正常MCV增高

正慢性病貧血，地中海貧慢性病貧億急性失血脾切除后，Hb病紅

再生障礙性貧血

常血細胞內(nèi)酶異常貧血

增缺鐵性貧血，珠蛋白異早期或者混合性營養(yǎng)不良性貧血，Hb病，骨巨幼紅細胞性貧血免疫性溶血性貧血鐐

高常性貧血，HbH病髓纖維化，骨確增生異常綜合征狀細胞性貧血骨髓增生異常綜合征

表2不同情況的RDW和MCV與常見疾病的對應(yīng)關(guān)系

I.貧血形態(tài)學分類時.還應(yīng)當結(jié)合紅細胞直方圖分析。正常的紅細胞直方圖，其峰值所對

應(yīng)的是紅細胞的MCV,其底線的寬度基本代表RDW,基本上呈現(xiàn)一個正態(tài)曲線。從直方圖上形態(tài)

變化上可得到不同貧血的診斷特點，例如缺鐵性貧血為小細胞性貧血，直方圖曲線左移：而缺乏

葉酸或者維生素B12的營養(yǎng)不良性貧血為大細胞性貧血，直方圖曲線右移；鐵粒幼細胞性貧血會

在直方圖上浮現(xiàn)雙峰，表明患者有體積大小不同的兩類紅細胞。此外紅細胞直方圖還可以匡助臨

床醫(yī)生估計治療效果。例如，缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血，在治療前紅細胞中可能存在小紅

細胞與正紅細胞和大紅細胞與正紅細胞兩個群體，因此在直方圖上可能有兩個峰。隨著治療，紅

細胞形態(tài)逐漸趨于一致，直方圖逐漸變成一個峰。直方圖截距的浮現(xiàn)和增高，可能提示有極小紅

細胞、紅細胞碎片、巨血小板以及血小板會萃塊的出現(xiàn)。在這種情況下，進行外周血片的人工顯

微鏡檢查是必要的和必須迸行的。

2.按造血的增生狀況，可分成增生性貧血和不增生性貧血。一個簡單的過篩試驗是外周血

的網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（RET）a網(wǎng)織紅細胞是從幼稚紅細胞向成熟紅細胞發(fā)育過程中的過渡細胞，

這種細胞在外周血中的數(shù)量反映了骨髓造血的情況。網(wǎng)織紇細胞增加常見有溶血性貧血、玦鐵性

貧血和巨幼紅細胞性貧血。網(wǎng)織紅細胞減少常見有再生障礙性貧血。此外，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)還可

以匡助臨床醫(yī)師判斷貧血的治療效果在正確治療后Hb和RBC大約需要1~2周時間才開始上升，

時間緩慢，而網(wǎng)織RBC在3s5d內(nèi)即可升高，因此可作為治療效果評價的早期指標。在骨髓及外

周血干細胞移植后，網(wǎng)織RBC也可作為移植是否成功的指標。

3.外周血涂片紅細胞形態(tài)的觀察。除了對紅細胞進行定量性檢測外，認真觀察外周血中紅

細胞的形態(tài)，對鑒別貧血的類型有著重要意義。正常紅細胞大小不等，直徑為6s9Pm體積相差并

不懸殊（RDWCI5%）。正常紅細胞呈現(xiàn)為圓形雙凹狀，中心區(qū)域Hb含量相對周邊較少，故呈現(xiàn)中

心淡染，稱為中心淡染區(qū)，約為紅細胞直徑的1/3但是，在疾病狀態(tài)下，紅細胞的形態(tài)、大小、染

色以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)會發(fā)生變化，浮現(xiàn)異常。例如，球形紅細胞形態(tài)呈小球狀，直徑<6Pm.厚度

>2.6Pm主要見于遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、Hb?。喊行渭t細胞形態(tài)

為中心浮現(xiàn)Hb濃集，紅細胞變薄，呈靶狀，常見于地中海貧血、嚴重缺鐵性貧血、某些Hb病、

肝病和脾切除后；結(jié)構(gòu)異常有嗜堿性點彩紅細胞、卡波環(huán)、豪凋氏小體，主要見于增生性貧血，

如溶貧、惡性貧血，也是病態(tài)造血的特征，如骨髓病態(tài)造血。

4.了鑒別貧血病人是單純貧血，還是同時伴有其它血細胞減少，則需了解該病人的其他血

象，例如白細胞和血小板計數(shù)。普通缺鐵性貧血、大部份巨幼細胞貧血和溶血性貧血為單純貧血：

而再生障礙性貧血、骨筋增生異常綜合征、骨髓纖維化以及部份溶血性貧血，如陣發(fā)性睡眠性Hb

尿常伴有白細胞和血小板減少，稱為全血細胞減少”。

5.必要的生化檢杳。有些貧血與造血原料缺乏有關(guān)，可以通過檢杳血清中相關(guān)物質(zhì)幫助診

斷；溶血性貧血是紅細胞大量破壞產(chǎn)生的，因此可以通過反映膽紅素代謝的生化指標進行初步診

斷。

（1）缺鐵性貧血的診斷可以檢查鐵代謝生化指標，如血清鐵、血清總軼結(jié)合力、血清鐵蛋

白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、紅細胞內(nèi)游離原葉咻，轉(zhuǎn)鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體。缺鐵性貧血的診斷應(yīng)包

括缺鐵、缺鐵性紅細胞生成和缺鐵性貧血三個階段。缺鐵期紅細胞的各項參數(shù)和血

清鐵正常，只是骨髓鐵減少、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體減少；缺鐵性紅細胞生成期紅細胞的各項參數(shù)正常,

紅細胞內(nèi)游離原嚇咻增加、轉(zhuǎn)鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體減少。

（2）巨幼紅細胞貧血的生化檢查主要是血清葉酸、VitB12水平測定，其水平減低。

6.溶血性貧血的實驗室檢查。溶血性貧血（HA）是由于某一些原因使紅細胞破壞增加或者壽

命縮短，超過了骨髓代償能力所引起的一類貧血。溶血分血管內(nèi)和血管外兩種。血管內(nèi)溶血是

紅細胞直接在血循環(huán)中破裂，紅細胞的內(nèi)在物質(zhì)（Hb）被釋放到血漿中。而血管外溶血是紅細

胞在脾臟，肝臟中被巨噬細胞吞噬后被破壞。這兩種溶血的發(fā)病機制是不同的，因此，臨床表

現(xiàn)和實驗室檢驗的特點也不相同。無論是血管內(nèi)溶血，還是血管外溶血都要按照以下三個診斷

步驟進行，做相應(yīng)的檢杳。

（1）是否為溶血性貧血。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血清間接膽紅素增高、網(wǎng)織紅細胞增高、紅細胞

壽命明顯縮短。

（2）溶血部位的鑒別見表3。

表3血管內(nèi)溶血和血管外溶血的實驗室鑒別

檢查項目血管內(nèi)溶血血管外溶血

紅細胞形態(tài)異常正?；蛘咻p微異明顯異常

血漿游離Hb常正?；蛘咻p度增

高鐵血紅素白蛋白明顯增加加

尿Rous成驗陽性陰性

Hb尿（尿隱血試驗〉常陽性陰性

（3）溶血原因的診斷。常用的特異性診斷試驗有：抗人球蛋白試驗，主要用于自身免疫性溶血性

貧血的診斷；酸溶血試驗，主要用于陣發(fā)性睡眠性Hb尿的診斷；紅細胞機械脆性試驗，主要用于遺傳

性球型紅細胞增多癥的診斷；Hb電泳，主要用于異常Hb?。ㄈ绲刂泻Ｘ氀┑脑\斷；高鐵Hb還原試

驗和變性珠蛋白小體生成試驗可用于葡萄糖6磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥的診斷。

7.骨髓檢查。骨髓檢查是診斷貧血及血液病的重要手段，經(jīng)過以下檢查仍不能確定診斷者需要

骨臨檢查，某些貧血，如巨幻細胞貧血、再生障礙性貧血、鐵粒幼細胞貧血等則必須經(jīng)過骨臨細胞學

檢查才干最后確診。但是，骨髓檢查對缺鐵性貧血和溶血性貧血的診斷就不是必須的。

附一白細胞直方圖

由于不同廠家及型號的血細胞分析儀設(shè)置的技術(shù)參數(shù)和使用的試劑性能不同，導致不同型號儀器

直方圖的形狀不徹底相同?，F(xiàn)主要以CoulierJT-IR（白細胞直方圖）和SF-3000（紅細胞和血小板直方圖）

為例進行介紹。

一、白細胞直方圖的特點與臨床意義

（一）正常白細胞直方圖

血細胞分析儀通常在3545011的范圍內(nèi)分析白細胞。根據(jù)正常白細胞（圖La在溶血劑作用后體積

的大小，在直方圖上從左至右可確認其相應(yīng)的三個細胞群：

I小細胞群小細胞群是位于左側(cè)又高又陡的峰，分布在35?90fl范圍，以成熟淋巴細胞（IYM）為

主要特征細胞：

2大細胞群大細胞群是位于右側(cè)較低且分布寬的峰，跨越160?450fL以中性粒細胞為主要特征細

胞：

3單個核細胞（MONO）單個核細胞（MONO）位于大、小細胞群之間的較平整的區(qū)域，分布在90s

160fl范圍，是單個核細胞（MONO）,也被稱為中間細胞（MID：,以單核細胞為主要特征細胞。

（二）異常白細胞直方圖

由于正常外周血中的白細胞以淋巴細胞、單核細胞和中性粒細胞為主，白細胞直方圖顯示為有三

個峰的光滑曲線，而且在這三群細胞分布區(qū)域的交壤處均存在一個低谷（即報警監(jiān)測點）。當白細胞

分類的比例異?；蛘吒‖F(xiàn)異常細胞時，白細胞直方圖曲線峰的高低、數(shù)量和低谷區(qū)的特征將會浮現(xiàn)一

些變化，并顯示相應(yīng)的報警。

I中性粒細胞比例增高或者淋巴細胞比例減低（圖1-b）白細胞直方圖表現(xiàn)為粒細胞峰明顯變大，

淋巴細胞峰明顯變小。在嚴重的細菌感染時，如果中性粒細胞發(fā)生中毒性改變，粒細胞峰可向左挪移

或者向右延伸，有的可顯示“R3或者"R4報警提示。

2中性粒細胞比例減低或者淋巴細胞比例增高（圖i-c）白細胞直方圖表現(xiàn)為粒細胞峰明顯變小，

淋巴細胞峰明顯變大。

3單核細胞比例增高（圖Id

白細胞直方圖表現(xiàn)為在直■個核細胞區(qū)浮現(xiàn)一個明顯的峰，其大小與單核細胞比例增高的程度有

關(guān)，常顯示“R3報警提示。值得注意的是，儀器顯示的“M0,或者“MID增高僅表示可能是單核細

胞增高，也可能是嗜酸性粒細胞或者幼稚細胞等，因此，必須涂片染色后經(jīng)顯微鏡確認。

4嗜酸性粒細胞比例增高（圖1-e）

白細胞直方圖上也在單人核細胞區(qū)浮現(xiàn)一個明顯的峰，其大小也與嗜酸性粒細胞增高的程度有

關(guān)，可顯示“R2或者”R3報警提示。注意事項與單核細胞比例增高相同。

5急性淋巴細胞白血?。▓D1-f白細胞直方圖表現(xiàn)為淋巴細胞峰向單個核細胞區(qū)擴展變寬，其程度

與原始及幼稚淋巴細胞的比例高低有關(guān)，常伴有“R2報警。

6急性非淋巴細胞性白血?。▓D1-g）白細胞直方圖常以單個核細胞峰增高為主，并向淋巴細胞區(qū)

和粒細胞區(qū)擴展，常顯示“R2、”“R3及“Rm報警提示。其異常峰的高低及擴展的程度與原始及幼稚

細胞的比例高低有關(guān)。

7慢性淋巴細胞白血?。▓Dl-h）

白細胞直方圖與正常淋巴細胞比例增高時相似，但淋巴細胞峰底略寬，有時可顯示“R2報，警。

8慢性粒細胞白血?。▓DIT）白細胞直方圖表現(xiàn)為多區(qū)異常，為形狀單?而分布廣泛的圖形，淋巴

細胞峰可有可無，隨淋巴細胞所占的比例大小而異。

白細胞直方圖的特點

白細胞直方圖的特點

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"Om?1~~IM-----4M

a、正常白細胞b、中性粒細胞比例增高或者淋巴細胞比例減低

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C、中性粒細胞比例減低或者淋巴細胞比例增d、單核細胞比例增高

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e、嗜酸性粒細胞比例增高

f、急性淋巴細胞白血病

g、急性非淋巴細胞性白Ml■病h、慢性淋巴細胞白血病

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7.2RS!2.￡部

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4,E4s

【、慢性粒細胞白血病

（a￡CoulterJTJW試;g]：CelLDyWOO測試）

白細胞直方圖表現(xiàn)為粒細胞峰明顯變大，淋巴細胞峰明顯變小。在嚴重的細菌感染時，如果中性

粒細胞發(fā)生中毒性改變，粕細胞峰可向左挪移或者向右延伸，有的可顯示“R3”或者K4”報警提示。

在檢查時我們還應(yīng)該注意那些問題呢？

I判斷白細胞計數(shù)時是否受到其他因素的干擾

白細胞計數(shù)時先加入溶血劑，使紅細胞破壞，保留的膜包核”狀的白細胞進行計

數(shù)，但下列狀況浮現(xiàn)時，均可誤計數(shù)為白細胞等，此時白紐胞直方圖也可發(fā)生相應(yīng)的改變,

干擾因素：

這些均可誤計數(shù)為白細胞等，此時白細胞直方圖也可發(fā)生相應(yīng)的改變。當實驗結(jié)果浮

現(xiàn)這些圖形時（圖2）,提示白細胞計數(shù)和分群結(jié)果均不許確，需要復查。

⑴某些貧血的病理紅細胞及新生兒紅細胞對溶血劑有較強的反抗力，使之不溶解或者不

徹底溶解；

⑵有核紅細胞：

⑶血小板會萃成團。

各種干擾因素引起的白細胞直方圖變化

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a.會萃的血小板干擾b.不徹底溶解的紅細胞干擾

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d.冷球蛋白干擾

C.巨大血小板干擾

2判斷白細胞直方圖是否符合白細胞分類篩選標準，以決定涂片鏡檢

經(jīng)過溶血劑處理后的膜包核”白細胞體積與其自然體現(xiàn)無關(guān)。含有較多顆粒的粒細胞經(jīng)溶血

劑處理后的體枳比顆粒細、少的單核細胞和淋巴細胞體積要大些，盡管其真實體枳與單核細胞相

等或者更小。

白血病細胞、異形淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞等多浮現(xiàn)在單個核細胞

區(qū)域，少數(shù)也可見于淋巴組胞或者粒細胞區(qū)。在一個細胞群中，可能以某種細胞為主，但由于細胞

體積間的交叉，可能還存在其他細胞：也可能存在與白細胞體積大小相近，而實際上并非細胞的

顆粒（如會落的血小板）。

由此可見，電阻法儀器只是根據(jù)膜包核”顆粒體積的大小，將白細胞分成幾個群體，這是比

較粗糙的分類，很難正確地反映出病人血樣中各類白細胞叱例的真實情況。因此，只能用于健康體

檢或者無明顯血液學異常且白細胞體積分布直方圖正常的病人。

準確的白細胞分類不能徹底脫離顯微鏡檢查！

3不能僅根據(jù)白細胞直方圖的變化，進行某種疾病的診斷

圖形和報警提示相同、細胞不同的白細胞直方圖變化

（a與b比較；c與d比較）

b、非典型淋巴細胞核分葉、棘突和漿混濁）23%

a、嗜酸性粒細胞比例增高（24%）

c、異型淋巴細胞（1、II型）22%d、非典型淋巴細胞核分葉和漿空泡）13%、

中晚幼粒10%

上圖顯示了一組圖形相似、報警提示相同，但白細胞種類不同的白細胞直方圖變化，由此可見，

盡管引起血液學變化的病因不同，白細胞種類的變化不同，但白直方圖變化很相似.下圖將顯示了

一組細胞種類相同，但圖形和報警提示不同的白細胞直方圖變化，說明白細胞直方圖形變化無特異

性。因此，異常的直方圖只是提示檢查者粗略判斷各類白細抱細胞比例變化或者有無明顯異常細胞

浮現(xiàn)，進而在顯微鏡復檢時注意這些變化的真正病理意義，或者在正常人體檢中篩選是否需要進一

步血涂片檢查，而不能僅根據(jù)白細胞直方圖的變化來進行臨床診斷。那種認為白細胞直方圖的某種

變化，即可代表某種疾病的說法是不正確的。

細胞相同、圖形和報警提示不同的白細胞直方圖變化

a、嗜酸性粒細胞比例增高(20%)b、嗜酸性粒細胞比例增高(24%)

c、嗜酸性粒細胞比例增高(18%)

附二紅細胞直方圖的特點與臨床意義

（一）正常紅細胞直方圖

儀器在35-250（1的范圍內(nèi)分析紅細胞。紅細胞體積分布宜方圖的顯示范圍為25-25011。正常紅細

胞（圖5-a）土要分布在50-150fl范圍內(nèi)，從紅細胞直方圖上看好似兩側(cè)對稱正態(tài)分布曲線。

（-）異常紅細胞直方圖

如果紅細胞的體積大小發(fā)生改變，均可見紅細胞直方圖左移（MCV變?。┗蛘哂乙茰y

（MCV變大），或者浮現(xiàn)雙峰（存在兩個細胞群），RDW值也呈相應(yīng)的變化。與白細胞直方圖不

同，某些貧血的紅細胞體積直方圖有其特點，此種圖形變化再與其他參數(shù)結(jié)合分析，對貧血鑒別

診斷頗有價值。分析時，應(yīng)注意觀察直方圖峰的位置、峰底的寬度、峰頂?shù)男螤罴坝袩o雙峰現(xiàn)象。

下面介紹幾種貧血的紅細胞直方圖變化。

I缺鐵性貧血的直方圖（圖5加：其特點為曲線峰左移，峰底變寬，顯示小細胞不均一性。

2輕型地中海貧血的直方圖（圖5?）：：圖形表現(xiàn)為曲線峰左移，峰底變窄，顯示小細胞均一

性。

3鐵粒幼細胞性貧血的直方圖（圖5-（1）:圖形表現(xiàn)為曲線峰左移，可呈雙峰”形，峰底明顯變

寬。缺鐵性貧血經(jīng)鐵劑治療有效，在三周擺布時也可浮現(xiàn)類似的雙峰”狀圖形，但峰底更寬。

4巨幼紅細胞貧血的直方圖（圖50：治療前的直方圖曲線峰變低、右移，峰底明顯變寬，顯

示明顯的大細胞不均一性，是葉酸或者維生素B12缺乏引起巨幼細胞性貧血的重要直方圖特征。

經(jīng)葉酸或者B12治療后，正常紅細胞群逐步釋放進入外周血，而病理性紅細胞并未徹底消亡，檢

測的紅細胞直方圖可呈雙峰”形，說明治療有效。

5急性失血性貧血的直方圖（圖5-0:直方圖的曲線峰變低，其它特點與正常紅細胞直方圖一

致。

應(yīng)該指出，不同型號儀器的特點及使用稀釋液不同，紅細胞分布曲線的形狀亦有差異，但反

映病理變化的基本特征是相同的上述內(nèi)容只是描述的某一型號儀器的圖形變化在實際工作中，

不同實驗室應(yīng)根據(jù)自身儀器的特點進行對照分析。

各類紅細胞直方圖（SF-3000測試）

250R

a.正常紅細胞(MCV:89.4fiRDW:

13.8%)b.缺鐵性貧血(MCV:66.2HRDW:23.9%)

?BC

c.輕型m海洋性貧血(MCV:：L9fl,

d,鐵粒幼細胞性貧血(MCV:73.6fl.

RDW:13.3%)

RDW:22.8%)

e.巨幼細胞性貧血(MCV:13l.2fJRDW:

%)f急性失血性貧血(MCV:9i.3flRDW;

13.0%)

（三）RDW的臨床應(yīng)用

1用于缺鐵性貧血和輕型地中海貧血的鑒別診斷：由于Hb合成障礙，兩者均可表現(xiàn)為小細胞

低色素性貧血，但前者RDW增高，后者大多數(shù)（88%）病例RDW正常。

2用于缺鐵性貧血的早期診斷和療效觀察：絕大多數(shù)（96%）IDA時RDW均增高，特殊是MCV

尚處于正常參考值范圍時，RDW增高是缺鐵性貧血的早期診斷的重要指標，當MCV減低時，RDW

增高更明顯。賦予鐵劑治療有效時，RDW先增高，隨著正常紅細胞的增多和小紅細胞的減少，R