視網(wǎng)膜病與視神經(jīng)疾病的診療（眼耳鼻咽喉科學(xué)）

【分類】視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(CRAO)視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞(BRAO)睫狀動(dòng)脈阻塞毛細(xì)血管前微動(dòng)脈阻塞眼缺血綜合征一、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞（RAO）

【病因】栓子栓塞血管受壓動(dòng)脈粥樣硬化凝血病視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（CRAO）

【臨床表現(xiàn)】1.單眼突發(fā)無痛性視力喪失，部分發(fā)病前有一過性黑朦。2.瞳孔：散大，直接光反射遲鈍或消失，間接光反射存在。3.眼底檢查：視網(wǎng)膜動(dòng)脈顯著變細(xì)。視網(wǎng)膜灰白色水腫，后極部更明顯。黃斑區(qū)“櫻桃紅斑”改變。數(shù)周后視網(wǎng)膜水腫消退，黃斑櫻桃紅消失，視盤蒼白，動(dòng)脈變細(xì)呈白線狀視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞

【臨床表現(xiàn)】1.視力不同程度下降。2.視野相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)遮擋感。3.眼底檢查：阻塞支視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，受累動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域視網(wǎng)膜呈灰白色水腫。球后注射妥拉蘇林硝酸甘油血管擴(kuò)張劑1234按摩眼球前房穿刺口服醋甲唑胺95%氧+5%二氧化碳的混合氣體吸氧查找病因?qū)σ蛑委燁A(yù)防另一眼發(fā)作病因治療【治療】：眼科急癥，分秒必爭(zhēng)！降低眼壓【病因】多因素共同致病血管壁改變血液流變學(xué)改變血液動(dòng)力學(xué)改變眼局部因素使靜脈血流回流受阻二、視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）

非缺血型輕中度視力下降眼底：視盤和視網(wǎng)膜輕度水腫，靜脈輕度迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜火焰狀出血，黃斑輕度水腫。FFA：無或少量無灌注區(qū)缺血型視力嚴(yán)重?fù)p害眼底：視網(wǎng)膜靜脈高度迂曲擴(kuò)張，各象限視網(wǎng)膜明顯出血水腫，常伴黃斑囊樣水腫，3-4個(gè)月內(nèi)發(fā)生新生血管和新生血管性青光眼。FFA：廣泛的毛細(xì)血管無灌注區(qū)。非缺血型缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞1.不同程度視力下降，相應(yīng)區(qū)域視野缺損。2.顳上支阻塞最常見。3.眼底檢查：阻塞支靜脈迂曲擴(kuò)張，受累靜脈區(qū)視網(wǎng)膜出血、水腫及棉絨斑。數(shù)月后出血吸收、水腫消退，阻塞靜脈白線狀改變。積極治療相關(guān)全身疾病控制血壓、血糖、血脂病因治療10523藥物治療【治療】手術(shù)治療降低血液粘稠度活血化瘀中藥玻璃體腔注射抗VEGF或曲安奈德視網(wǎng)膜激光光凝

孕36周以下、低出生體重、長時(shí)間吸氧的早產(chǎn)兒，其未血管化的視網(wǎng)膜發(fā)生纖維新生血管膜增生、收縮，并進(jìn)一步引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離和失明。

三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）定義

正常視網(wǎng)膜血管約在胚胎36周發(fā)育達(dá)到鼻側(cè)邊緣，40周達(dá)到顳側(cè)緣。此期內(nèi)暴露于高濃度氧，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管閉塞，刺激纖維血管組織增生。

病因Ⅰ區(qū)：以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑的圓內(nèi)區(qū)域

Ⅱ區(qū)：從Ⅰ區(qū)向前到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑的圓形范圍。

Ⅲ區(qū)：Ⅱ區(qū)以外剩余的顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜

按照發(fā)生部位分3區(qū)

1期：在血管化與非血管化視網(wǎng)膜之間存在分界線

2期：分界線抬高變寬，隆起呈嵴樣改變

3期：嵴伴有視網(wǎng)膜外纖維血管增殖

4期：部分視網(wǎng)膜脫離

5期：視網(wǎng)膜全脫離

此外，視網(wǎng)膜后極部血管擴(kuò)張、扭曲，稱為“附加病變，預(yù)示急性進(jìn)展按照嚴(yán)重程度分5期1.病史：早產(chǎn)兒和低體重兒2.臨床表現(xiàn)診斷37周以下早產(chǎn)兒應(yīng)及時(shí)篩查，高危者應(yīng)每周檢查。

1.1~2期：定期觀察

2.2~3期：光凝或冷凝

3.4~5期：玻璃體手術(shù)+眼內(nèi)光凝

治療原則隨年齡增加而發(fā)病率上升并導(dǎo)致中心視力下降的眼病。多見于50歲以上的中老年人，雙眼先后或同時(shí)發(fā)病病因不明老年人主要致盲眼病之一一、年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）

【臨床表現(xiàn)】1.干性AMD：

視力緩慢下降，可伴視物變形，晚期視力嚴(yán)重下降。

眼底：黃斑區(qū)玻璃膜疣、色素紊亂及地圖樣萎縮，黃斑中心凹反光減弱或消失。

2.濕性AMD：

患眼視力突然下降、視物變形或中心暗點(diǎn)。

眼底檢查黃斑區(qū)大小不一的出血、黃白色脂性滲出及玻璃膜疣，晚期黃斑下出血機(jī)化，形成盤狀瘢痕，中心視力完全喪失。

FFA：脈絡(luò)膜新生血管（CNV）?！局委煛?.沒有特效藥物。2.抗新生血管藥物：雷珠單抗、康柏西普、曲安奈德3.黃斑中心凹200um以外的新生血管，可行激光光凝治療。好發(fā)于20~50歲健康男性。單眼或雙眼發(fā)病。有自限性，可復(fù)發(fā)。發(fā)病機(jī)制：脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加，引起漿液性視網(wǎng)膜色素上皮脫離。二、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）

【臨床表現(xiàn)】1.視物模糊，視物變形、變暗、變小，有中心暗點(diǎn)。2.視力輕中度下降，眼前節(jié)正常。3.眼底檢查：

后極部視網(wǎng)膜反光增強(qiáng)，黃斑中心凹光反射彌散，黃斑區(qū)見1-3PD大小、圓形或橢圓形漿液性盤狀脫離區(qū)，周圍有反光輪，黃斑中心凹反光消失，數(shù)周后盤狀脫離區(qū)有黃白色滲出點(diǎn)。4.FFA：靜脈期黃斑區(qū)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)熒光滲漏點(diǎn)，隨時(shí)間熒光滲漏擴(kuò)大，呈炊煙樣上升或墨漬樣彌散擴(kuò)大。5.OCT：黃斑區(qū)色素上皮脫離【治療】1.無特效藥物。2.禁用糖皮質(zhì)激素。3.滲漏點(diǎn)距黃斑中心凹200um以外者，激光光凝，促進(jìn)RPE屏障修復(fù)和視網(wǎng)膜下液吸收。指老年性動(dòng)脈硬化和小動(dòng)脈硬化引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈血管所發(fā)生的病理改變。一定程度上反映了腦血管和全身其他血管系統(tǒng)的情況。動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變

【主要表現(xiàn)】1.視網(wǎng)膜動(dòng)脈彌漫性變細(xì)、顏色變淡，血管走行平直，動(dòng)脈反光增寬，呈銅絲狀或銀絲狀。2.動(dòng)靜脈交叉處靜脈隱蔽和靜脈斜坡，血管走行平直。3.視網(wǎng)膜后極部滲出和出血，一般不伴有水腫。

【治療】1.預(yù)防為主，監(jiān)控引起動(dòng)脈硬化的因素（血壓、血脂）。2.起居規(guī)律，膳食合理。

眼底改變與年齡、血壓、病程長短有關(guān)。分為慢性（良性）和急性（惡性）高血壓性視網(wǎng)膜病變。高血壓性視網(wǎng)膜病變

Ⅰ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈功能性狹窄，視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕度硬化。視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯硬化狹窄收縮，有視網(wǎng)膜水腫、出血和滲出Ⅱ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈有肯定的局部狹窄，有動(dòng)靜脈交叉征。視網(wǎng)膜病變加重，合并有視乳頭水腫。

Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)慢性高血壓性視網(wǎng)膜病變多見于40歲以下青年。眼底改變：視盤水腫和視網(wǎng)膜水腫，視網(wǎng)膜血管顯著縮窄，視網(wǎng)膜火焰狀出血、棉絨斑、硬性滲出及脈絡(luò)膜梗死灶（Elschning斑）。急性高血壓性視網(wǎng)膜病變【治療】1.病因治療，控制血壓。2.對(duì)癥治療。

50歲以上人群主要致盲眼病之一。糖尿病眼部最重要的并發(fā)癥。發(fā)病率與發(fā)病年齡、糖尿病病程及控制情況等有關(guān)。視網(wǎng)膜微血管病變是DR的基本病理過程。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）

【臨床表現(xiàn)】1.早期：一般無眼部自覺癥狀2.隨病情發(fā)展，引起不同程度的視力下降、眼前黑影飄、視物變形及視野缺損。3.晚期：視網(wǎng)膜水腫和新生血管形成，造成玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致視力喪失。

I.有微血管瘤和小出血點(diǎn)II.有黃白色硬性滲出及出血斑III.

有白色軟性滲出及出血斑IV.有新生血管或并有玻璃體積血V.

有新生血管和纖維增殖

VI.

新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離單純性增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分期（1984年）Ⅰ期

:有微血管瘤/小出血點(diǎn)

Ⅱ期

:有黃白色硬性滲出、出血斑

Ⅲ期.

有白色軟性滲出、出血斑

Ⅳ期:有新生血管或玻璃體出血

B視網(wǎng)膜新生血管Ⅴ期:有新生血管和纖維增殖

Ⅵ期:新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離治療積極治療糖尿病控制血糖、血壓眼部治療定期眼底檢查（每年復(fù)查）視網(wǎng)膜激光光凝玻璃體手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)光凝玻璃體腔注射曲安奈德：治療黃斑水腫視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間的分離。分為孔源性、滲出性、牽拉性三類。

在視網(wǎng)膜裂孔形成的基礎(chǔ)上，液化的玻璃體經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入神經(jīng)上皮視網(wǎng)膜下，使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮的分離引起。

孔源性視網(wǎng)膜脫離孔源性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的兩大要素:

視網(wǎng)膜裂孔形成玻璃體液化牽拉【臨床表現(xiàn)】1.早期有飛蚊癥、閃光感，對(duì)應(yīng)區(qū)域的黑影遮擋感，并逐漸擴(kuò)大。脫離累及黃斑區(qū)時(shí)，視力明顯減退。

2.眼底檢查：脫離區(qū)視網(wǎng)膜呈青灰色隆起，其上有紅色視網(wǎng)膜血管爬行。見紅色視網(wǎng)膜裂孔，裂孔最多位于顳上象限。

【治療原則】

手術(shù)封閉裂孔。術(shù)前術(shù)中詳細(xì)查找所有視網(wǎng)膜裂孔并準(zhǔn)確定位

【治療】鞏膜外墊壓術(shù)鞏膜環(huán)扎術(shù)玻璃體手術(shù)激光光凝或視網(wǎng)膜冷凝

一、視神經(jīng)炎

病因脫髓鞘疾病全身或局部感染自身免疫性疾病不明原因分類視乳頭炎球后視神經(jīng)炎【臨床表現(xiàn)】1.視力突然減退，嚴(yán)重者視力僅光感甚至喪失；伴有閃光感、眼眶痛，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛。2.瞳孔不同程度散大，直接對(duì)光反射遲鈍或消失，間接對(duì)光反射存在。

3.眼底檢查視乳頭炎者視乳頭充血水腫，邊界模糊（隆起度多不超過3PD）；視乳頭表面或周圍有小出血點(diǎn)；視網(wǎng)膜靜脈增粗，動(dòng)脈一般無改變。晚期視神經(jīng)發(fā)生萎縮，視盤顏色變淡，動(dòng)脈變細(xì)。球后視神經(jīng)炎者眼底無明顯改變。

4.視野檢查：中心暗點(diǎn)、旁中心暗點(diǎn)或向心性縮小。5.視覺誘發(fā)電位：潛伏期延長，振幅降低。6.磁共振檢查：腦白質(zhì)有無脫髓鞘斑、顱內(nèi)疾病

【治療】1.積極尋找病因，針對(duì)病因治療。2.糖皮質(zhì)激素。3.神經(jīng)營養(yǎng)藥。4.血管擴(kuò)張劑。5.必要時(shí)抗生素、抗病毒藥、免疫球蛋白、血漿置換等聯(lián)合治療。

二、視乳頭水腫原因：

顱內(nèi)腫瘤、炎癥、外傷及先天畸形等所致的顱內(nèi)壓增高。

全身性疾病

眼眶占位性病變

部分眼?。ㄒ暽窠?jīng)炎、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、葡萄膜炎等）【臨床表現(xiàn)】1.早期視力正常，可有一過性視物模糊。2.可有頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。3.