《乳牙牙髓病診療指南》

ICS11.060.01

C05

團體標(biāo)準(zhǔn)

T/CHSAXXX-2020

乳牙牙髓病診療指南

Clinicalguidelinetopulptherapyforprimarytooth

（征求意見版）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實施

中華口腔醫(yī)學(xué)會發(fā)布

T/CHSAXXX-2019

乳牙牙髓病診療指南

1范圍

本指南規(guī)定了乳牙牙髓及根尖周病診治的術(shù)語、檢查診斷要點、治療術(shù)式推薦以及療效

評價。本指南主要針對因齲病壞引起的乳牙牙髓病的診療過程，外傷、牙齒發(fā)育異常因素引

起的乳牙牙髓病的診治也可參照執(zhí)行。

本指南適用于中國各級醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員診治乳牙牙髓病。

2術(shù)語及定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。乳牙牙髓治療包括間接牙髓治療術(shù)、牙髓切斷術(shù)和根管

治療術(shù)（牙髓摘除術(shù)）。

由于乳牙直接蓋髓術(shù)臨床效果尚不明確，在適應(yīng)證選擇上未達(dá)成共識，本次專家組未能

形成一致意見，未納入本指南。

2.1可復(fù)性牙髓炎（reversiblepulpitis）

可復(fù)性牙髓炎為一種臨床診斷，是醫(yī)師根據(jù)各種主觀及客觀檢查判斷牙髓炎癥是可緩解

的，牙髓狀態(tài)可恢復(fù)正常的狀態(tài)?；佳揽杀憩F(xiàn)為短暫的刺激痛，通過刷牙等去除刺激因素可

很快消除疼痛，經(jīng)恰當(dāng)治療后牙髓是可以恢復(fù)健康的[3-6]。

2.2不可復(fù)性牙髓炎（irreversiblepulpitis）

不可復(fù)性牙髓炎為一種臨床診斷，醫(yī)生根據(jù)各種指征判斷牙髓炎癥不可恢復(fù)。牙髓不可

逆性的急性炎癥和慢性炎癥均屬于不可復(fù)性牙髓炎[7]，典型的表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛。甚至出現(xiàn)

咬合不適或疼痛。包括急性牙髓炎和慢性牙髓炎。

2.3間接牙髓治療（indirectpulptherapy）

間接牙髓治療是指在治療牙髓正常或可復(fù)性牙髓炎的深齲患牙時，為避免露髓，有意識

地保留洞底近髓部分齲壞牙本質(zhì)，用氫氧化鈣制劑等生物相容性材料覆蓋齲壞牙本質(zhì)，再用

玻璃離子水門汀類材料墊底，以抑制齲損進展，促進被保留的齲壞牙本質(zhì)再礦化及其下方修

復(fù)性牙本質(zhì)的形成，保存牙髓活力的治療方法。

2.4乳牙牙髓切斷術(shù)（pulpotomy-primaryteeth）

乳牙牙髓切斷術(shù)是去除冠方感染的牙髓組織，使用藥物處理牙髓創(chuàng)面以保存根部健康牙

髓組織的治療方法。

2.5乳牙根管治療術(shù)（rootcanaltherapy-primaryteeth）

乳牙根管治療術(shù)是指通過根管預(yù)備和藥物消毒去除根管內(nèi)感染牙髓和感染物，消除對根

尖周組織的炎性刺激，并用可吸收的材料充填根管，防止發(fā)生根尖周病或促進根尖周病變愈

合。

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3乳牙牙髓狀態(tài)的判斷與術(shù)式選擇

3.1總則

兒童牙髓狀況的判斷有時很困難，但牙髓狀態(tài)的正確判斷與術(shù)式的選擇是決定乳牙牙髓

病治療成功與否的關(guān)鍵因素[2]。

3.2乳牙牙髓病相關(guān)的臨床檢查

3.2.1收集病史

重點詢問患牙疼痛史及軟組織腫脹史。

通常情況下，有疼痛史表明牙髓已有炎癥，甚至牙髓壞死。但乳牙牙髓感染癥狀常常不

明顯，有些慢性牙髓炎，甚至牙髓壞死可能沒有牙疼癥狀。因此，有無疼痛史不能作為判斷

乳牙牙髓是否感染的唯一指征。

軟組織腫脹或竇道史提示牙髓感染已累及患牙根尖周或根分歧下組織。

在詢問病史時應(yīng)同時詢問主要看護人及患兒本人對疾病變化的訴述。兒童的年齡、心理

成熟程度以及焦慮水平等因素會影響其對疼痛陳述的可信度，詢問家長可幫助了解患兒病程

的變化。但需注意的是有可能存在患兒曾多次訴說牙痛卻沒引起家長注意的情況。

3.2.2臨床檢查

臨床檢查時注意患兒年齡、心智發(fā)育情況，以及患兒就診時的合作程度。需要患者感知

反饋的檢查項目（如牙髓活力測驗，叩診等）、存在誤傷風(fēng)險的操作（如牙髓溫度測試中熱

測法等）不適合嬰幼兒和合作程度差的兒童。為避免引起疼痛，對兒童患者不能探查露髓孔，

謹(jǐn)慎探查近髓處。臨床上，術(shù)者宜根據(jù)患兒的具體情況判斷使用具體檢查方法。

3.2.2.1視診

視診時首先檢查牙體病損大小、深淺、剩余牙體組織量等，初步判斷患牙牙髓是否被累

及，患牙能否保留。其次檢查患牙顏色是否有改變，如呈暗灰色提示牙髓可能已發(fā)生壞死，

呈淺棕黃色提示牙髓可能出現(xiàn)鈣化，呈粉紅色提示可能存在牙髓出血或牙齒內(nèi)吸收。

檢查患牙是否有軟組織腫脹和竇道。牙齦出現(xiàn)腫脹和竇道是診斷牙根周圍組織存在炎癥

的可靠指標(biāo)。

視診時還需注意檢查是否露髓和露髓孔出血情況。但不要貿(mào)然探查露髓孔，避免引起疼

痛。

3.2.2.2叩診和松動度檢查

在沒有其他非齲因素存在時，患牙出現(xiàn)叩診敏感意味著牙髓炎癥已經(jīng)累及牙根周圍組

織。由于兒童感知和語言表達(dá)能力有限，對患兒的反饋要進行甄別判斷。兒童叩診時應(yīng)注意

以下幾點：①先檢查正常牙（如對側(cè)同名牙或鄰牙）作為對照，再查可疑患牙；②叩診的力

量一般以叩診正常牙不引起疼痛的力量為適宜，從輕到重進行；③叩診的同時觀察患兒的反

應(yīng)；④低齡兒童和不合作兒童不宜做叩診檢查；⑤若患兒對叩診恐懼時，可進行“咬診”檢

查，將棉簽放在可疑牙的牙合面，讓患兒咬合觀察是否出現(xiàn)疼痛；⑥對于主訴有明顯咬合痛、

局部腫脹明顯的患牙，為避免引起患兒不必要的痛苦，可不用器械叩診，用鑷子或手指輕壓

牙冠，通過觀察患兒的反應(yīng)來進行判斷。需要提醒的是有時牙齦乳頭炎也可引起波及牙的叩

診不適甚至叩痛，需要鑒別。

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乳牙松動度檢查時需鑒別生理性松動（生長發(fā)育因素導(dǎo)致）和病理性松動。病理性松動

提示患牙根周組織存在炎癥，牙槽骨或牙根甚至兩者均發(fā)生吸收。為了準(zhǔn)確判斷，宜與對側(cè)

正常同名牙或鄰牙的檢查結(jié)果對比，必要時拍攝X線片，檢查根尖周或根分歧下組織是否有

病變或骨質(zhì)破壞，以免誤診。

3.2.2.3溫度測驗

在乳牙此項為非必需檢查，不適合低齡兒童和不合作兒童。對于學(xué)齡前兒童不宜使用熱

測法，以避免燙傷。

3.3影像學(xué)檢查

由于乳牙牙髓治療術(shù)式的選擇不單取決于牙髓和根尖周組織狀況，還要考慮牙根和繼承

恒牙胚生長發(fā)育情況。所以，影像學(xué)檢查對乳牙牙髓治療來說尤為重要。

一般來說，首選平行投照根尖片。重點觀察齲壞范圍，與髓腔關(guān)系；根尖周圍組織是否

存在病變、病變程度和范圍；乳牙牙根是否存在生理性或病理性吸收；繼替恒牙牙胚發(fā)育狀

況及其牙囊骨壁有無受損等。恒牙牙胚發(fā)育狀況包括牙胚的發(fā)育程度、所處的位置、牙軸方

向等。

曲面體層片和CBCT檢查要慎重?？紤]到兒童心智配合程度，還有輻射對幼兒組織器官生

長發(fā)育的影響，宜平衡診斷價值與X線攝入風(fēng)險，在幼兒謹(jǐn)慎使用曲面體層片和CBCT檢查。

3.4術(shù)式選擇與知情同意

正確判斷牙髓狀態(tài)是選擇治療術(shù)式的依據(jù)。但國內(nèi)外相關(guān)研究表明，目前判斷乳牙牙髓

狀態(tài)尚缺乏客觀可靠指標(biāo)。特別是在沒有自發(fā)痛的情況下，鑒別乳牙極近髓的深齲、可復(fù)性

牙髓炎和不可復(fù)性牙髓炎尚存在困難，客觀地說臨床上存在一定的診斷錯誤概率[6,8-9][10]。不

能完全避免臨床診斷為深齲或可復(fù)性牙髓炎的患牙，經(jīng)過充填修復(fù)治療或間接牙髓治療后出

現(xiàn)牙齒腫痛，甚至早失的情況。所以，治療前根據(jù)臨床情況，向患者及監(jiān)護人提示相關(guān)風(fēng)險，

說明診斷、治療計劃、療程、費用、風(fēng)險預(yù)后等，必要時簽署相應(yīng)知情同意書。

4乳牙牙髓治療通用技術(shù)

4.1麻醉方式的選擇

局部麻醉是消除牙科疼痛的最常用和有效手段，在兒童同樣適用。由于兒童對疼痛耐受

力差，正確地應(yīng)用無痛注射技術(shù)尤為重要。麻醉注射時疼痛主要是進針刺破黏膜組織和注射

中壓力過大引起的。建議在兒童局部注射麻醉藥前使用表面麻醉劑，減輕進針穿破黏膜引起

的疼痛。麻藥注射中宜采用慢、穩(wěn)、輕的方法，簡稱SGL法（slowly，gently，lightly）；

亦可使用計算機控制下局部麻醉注射儀，以減輕注射中壓力過大引起的疼痛。

由于兒童皮質(zhì)骨薄而多孔，有利于麻醉藥的擴散，乳牙牙髓治療中最主要的麻醉方式是

局部浸潤麻醉。上下頜乳牙均可通過骨膜上浸潤麻醉獲得較好的牙髓麻醉效果。

當(dāng)上頜乳磨牙頰側(cè)牙齦有竇道或牙槽膿腫時，可使用上牙槽前中神經(jīng)阻滯麻醉，該麻醉

可作用于上頜乳尖牙和乳磨牙。進針點位于上頜第一和第二乳磨牙之間的游離齦邊緣到腭中

縫假想連線的中點處，進針深度4mm左右。

需特別注意的是乳牙牙髓治療中慎用神經(jīng)阻滯麻醉法，其原因是：①兒童自制力差，麻

醉注射過程中疼痛有可能使患兒體位突然改變，存在針頭折斷或血管神經(jīng)損傷的危險；②麻

醉劑注入血管可能會引起中毒或血腫；③傳導(dǎo)阻滯麻醉持續(xù)時間長，局部麻木感重，易引發(fā)

患兒自傷；④兒童生長發(fā)育變化，很難準(zhǔn)確地把握解剖位置，容易引起麻醉并發(fā)癥。

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髓腔內(nèi)注射技術(shù)可用于其他麻醉方法效果不佳時的補充麻醉，但這種方法可能給患者帶

來一個短暫而強烈的疼痛，會對患兒配合度造成不良影響。

由于牙周膜注射對乳牙下方繼承恒牙胚的影響尚無定論，臨床上要謹(jǐn)慎使用。對存在慢

性根尖周病變，或生理性根吸收導(dǎo)致恒牙胚牙囊骨板消失的患牙，不推薦使用牙周膜注射[6,

12]。

4.2橡皮障隔離術(shù)與其他術(shù)區(qū)隔離方法

4.2.1橡皮障隔離術(shù)

橡皮障隔離術(shù)可在減少牽拉軟組織的情況下，獲得良好入路和視野，為口腔治療操作提

供干燥、清潔或無菌的術(shù)野，可提高治療效率和治療質(zhì)量。由于隔絕了氣、水和藥物等對患

兒口腔的刺激，使兒童變得安靜并放松，同時避免口腔軟組織損傷和誤吞誤咽等不良事件的

發(fā)生，增加手術(shù)操作的安全性。

乳牙牙髓治療（特別是乳磨牙區(qū)）首選的隔濕方法是橡皮障隔離術(shù)。乳磨牙區(qū)推薦使用

“隧道法”，可同時暴露乳尖牙和第一、二乳磨牙；使用橡皮障時在橡皮障夾弓部拴牙線，

預(yù)防發(fā)生不良事件[6,12]。

對患有上呼吸道感染、鼻道狹窄或鼻部阻塞嚴(yán)重影響鼻呼吸者和乳膠過敏者禁忌使用橡

皮障；牙齒萌出不足或位置不正不能安放橡皮障夾者也不建議使用橡皮障。

4.2.2其他術(shù)區(qū)隔離方法

在不能使用橡皮障隔離術(shù)時，推薦使用“四手操作”下棉卷隔濕法。使用時動作要輕柔，

要注意避免引起患兒惡心嘔吐，預(yù)防棉卷誤吞誤吸等不良事件。

4.3冠方修復(fù)

任何牙髓治療后，均需嚴(yán)密的冠方修復(fù)[1,15-16]?？墒褂貌讳P鋼預(yù)成冠（stainlesssteelcrown，

SSC）或光固化復(fù)合樹脂修復(fù)。波及兩個或兩個牙面以上缺損的乳磨牙推薦使用預(yù)成冠修復(fù)

[15-19]；乳前牙推薦使用透明成形冠樹脂修復(fù)。

考慮到經(jīng)過乳牙牙髓治療的牙齒缺損較大，一般來說，玻璃離子水門汀不適用于長久時

間的修復(fù)[19]。

5乳牙牙髓治療的主要術(shù)式與選擇原則

5.1乳牙牙髓治療術(shù)式的選擇原則

乳牙牙髓治療術(shù)式主要包括間接牙髓治療術(shù)、牙髓切斷術(shù)和根管治療術(shù)。依次涉及深部

牙髓，操作越復(fù)雜，受根管變異和生長發(fā)育因素影響越大。目前國內(nèi)外研究表明，從遠(yuǎn)期療

效上間接牙髓治療與牙髓切斷術(shù)相近，優(yōu)于根管治療術(shù)[20-23]。另外，生活的牙髓有益于乳恒

牙正常替換，成功的乳牙間接牙髓治療和牙髓切斷術(shù)對替牙沒有明顯影響，但乳牙根管治療

可增加牙根早吸收或延遲吸收而導(dǎo)致乳牙早失或滯留的風(fēng)險性[5,23-24]，所以，臨床上宜選擇

盡量保守的方法，部分或全部保留活髓。

表1三種乳牙牙髓治療術(shù)式適應(yīng)證對比表（齲源性病因的情況下）

間接牙髓治療牙髓切斷術(shù)根管治療術(shù)

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無疼痛病史，或者僅無疼痛病史，或僅在自發(fā)痛，或在進食等

在食物嵌塞或溫度等食物嵌塞或溫度等刺刺激因素誘發(fā)下出現(xiàn)

刺激因素誘發(fā)下出現(xiàn)激因素誘發(fā)下出現(xiàn)疼疼痛，刺激物去除后

病史疼痛，刺激物去除后痛，刺激物去除后疼疼痛不能緩解，或咬

疼痛即可緩解痛即可緩解、或者僅合痛，或牙齦竇道、

有較短暫的疼痛持續(xù)腫痛等

時間

深齲洞，未見露髓孔，深齲洞，未見露髓孔，深齲洞露髓或無露

無異常松動，無叩痛，無異常松動，無叩痛，髓；有或無異常松動、

臨床檢查

牙齦無異常牙齦無異常叩痛；牙齦無異常或

存在竇道/牙齦腫脹

牙根及根尖周組織無牙根及根尖周組織無牙根及根尖周組織可

異常異常有或無異常。但牙根

吸收少于1/3，恒牙

X線片表現(xiàn)

胚骨白線完整，病變

未侵犯恒牙胚，無根

尖囊腫等嚴(yán)重病變

深齲或可復(fù)性牙髓炎慢性牙髓炎（早期）彌漫性牙髓炎，牙髓

適應(yīng)證壞死，或急/慢性根尖

周炎

窩洞側(cè)壁去凈腐質(zhì)，去凈或未凈腐質(zhì)露去腐露髓；揭髓室頂

洞底可去凈大部分腐髓；揭髓室頂后可見后見牙髓呈炎癥狀

質(zhì)達(dá)硬化牙本質(zhì)，近成形冠髓，去除感染態(tài)，牙髓成形或不成

去腐

髓處存留部分軟化牙冠髓后，牙髓斷面質(zhì)形，去除冠髓后難以

本質(zhì)地較韌，出血顏色正止血；或牙髓壞死液

常，可止血化

5.2乳磨牙間接牙髓治療

5.2.1間接牙髓治療臨床病例選擇與影響因素

間接牙髓治療適用于深齲近髓或可復(fù)性牙髓炎的患牙，沒有不可復(fù)性牙髓炎癥狀或體征，

如完全去凈腐質(zhì)可能造成牙髓暴露的患牙?；颊咧髟V無自發(fā)痛史，可有食物嵌塞痛或溫度敏

感癥狀；視診檢查無露髓孔，叩診無不適，患牙不松動，牙齦無異常。冷測檢查可同對照牙

或可有一過性敏感，但無持續(xù)性疼痛。X線片檢查無病理性改變。

文獻報道的乳牙間接牙髓治療術(shù)的成功率在78%-100%[25-31]；成功率還與牙位和洞型有關(guān)，

第二乳磨牙高于第一乳磨牙，面洞高于鄰面洞，近髓點在鄰面髓壁或軸壁時慎重使用間接

牙髓治療術(shù)[32-34]，此時，可考慮使用牙髓切斷術(shù)。

5.2.2間接牙髓治療操作要點

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a.局部麻醉：建議在橡皮障隔離術(shù)下操作。

b.去腐：去凈窩洞側(cè)壁齲壞組織達(dá)硬化牙本質(zhì)，在不露髓的前提下盡可能多地去除髓

壁腐質(zhì)，直到判斷進一步去腐可能露髓則不再去除。

c.間接蓋髓：用間接蓋髓劑如氫氧化鈣制劑等制劑覆蓋被保留的軟化牙本質(zhì)，玻璃離

子水門汀墊底嚴(yán)密封閉洞底，促進修復(fù)性牙本質(zhì)形成和軟化牙本質(zhì)再礦化。

d.充填或預(yù)成冠修復(fù)：乳磨牙（特別是鄰面齲）推薦使用玻璃離子水門汀/光固化復(fù)合

樹脂+預(yù)成冠修復(fù)；對牙體缺損不大的牙齒也可使用光固化復(fù)合樹脂或高強度玻璃離子水門

汀修復(fù)。

關(guān)于對保留下來的軟化牙本質(zhì)的處理，以往有觀點認(rèn)為此種患牙需再次打開進行二次去

腐。近年來大量臨床研究證實，再次打開患牙進行二次去腐時被保留的軟化牙本質(zhì)已變干變

硬，殘存細(xì)菌很少；另一方面，二次去腐操作明顯增加了意外露髓的風(fēng)險，增加了患者就診

次數(shù)和費用[35-29]。基于上述原因和相關(guān)對照研究，目前在乳牙更傾向于一步法的間接牙髓治

療，即不再打開窩洞去除被保留的軟化牙本質(zhì)。

5.3乳牙牙髓切斷術(shù)

5.3.1牙髓切斷術(shù)的優(yōu)勢

乳牙牙髓切斷術(shù)通過去除感染的冠部牙髓，用藥物覆蓋牙髓創(chuàng)面，以保存根部正常牙髓

組織。既消除了感染的牙髓，也最大限度地保留了健康根髓，有利于乳牙繼續(xù)行使正常生理

功能以及牙根正常吸收與替換，相比于乳牙根管治療術(shù)，對繼承恒牙的影響小[20]。

5.3.2牙髓切斷術(shù)操作要點

a.局部麻醉。

b.乳磨牙區(qū)宜在橡皮障隔離術(shù)下操作，前牙區(qū)也可在強力吸唾器和棉卷嚴(yán)密隔濕下

進行。

c.去凈洞壁腐質(zhì)和大部分洞底腐質(zhì)，制備必要洞型。

d.更換手套、無菌機頭、車針和吸唾管頭，開啟無菌手術(shù)包。

e.揭凈髓室頂，暴露髓腔，觀察冠髓形態(tài)、出血量及顏色，用大球鉆或銳利挖勺去

除冠髓，生理鹽水沖洗，去除牙本質(zhì)碎屑和牙髓殘片等，濕潤小棉球輕壓充分止血。

f.將蓋髓劑覆蓋于根管口牙髓斷面，輕壓使之貼合，玻璃離子水門汀墊底嚴(yán)密封閉

髓腔。

g.充填或預(yù)成冠修復(fù)：乳磨牙（特別是鄰面齲）推薦使用玻璃離子水門汀/光固化

復(fù)合樹脂+預(yù)成冠修復(fù)；對牙體缺損不大的牙齒也可使用光固化復(fù)合樹脂修復(fù)。

5.3.3乳牙牙髓切斷術(shù)藥物的選擇

乳牙牙髓切斷術(shù)的蓋髓劑首選礦物三氧化物凝集體（Mineraltrioxideaggregate，MTA）

[1]。目前，國內(nèi)外研究顯示MTA具有良好的組織相容性，誘導(dǎo)礦化的作用，良好的邊緣封閉

性及低細(xì)胞毒性，在牙髓保存治療中取得了良好效果，MTA用于牙髓切斷術(shù)的整體成功率在

94~100%[40-43]。Silva研究顯示MTA用于乳牙牙髓切斷術(shù)1年后成功率可達(dá)100%[43]，Moretti

研究也顯示MTA用于乳牙牙髓切斷術(shù)2年后成功率可達(dá)100%[44]。但是，MTA會導(dǎo)致牙冠變色，

慎用于乳前牙。

近年，研究表明多種生物陶瓷材料具有與MTA相似或者更優(yōu)的生物學(xué)性能，對牙髓細(xì)

胞增殖無抑制作用，能夠誘導(dǎo)成牙本質(zhì)分化，在牙髓暴露界面形成鈣化橋[45]。生物陶瓷材料

蓋髓后不使牙齒變色，前后牙均可使用。

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甲醛甲酚液（fomocresol，F(xiàn)C）曾經(jīng)是廣泛用于乳牙牙髓切斷術(shù)處理牙髓斷面的藥物，

其臨床成功率在70%-98%[46]。由于甲醛甲酚滲透性、刺激性強，有致敏性以及生物毒性等性

狀，近年來其在牙髓切斷術(shù)上的應(yīng)用已逐漸被新的無毒或低毒性藥品替代。

盡管氫氧化鈣制劑在恒牙牙髓切斷術(shù)中可以取得較高的成功率，但在乳牙牙髓切斷術(shù)中

成功率報道差別很大，在31%~100%[47]；Silva研究顯示顯示氫氧化鈣乳牙牙髓切斷術(shù)1年成功

率僅為33%[43]；Moretti研究顯示1年成功率為43%，2年后成功率僅為36%[44]。Shirvani等[48]

應(yīng)用Meta分析比較了MTA和氫氧化鈣制劑在乳牙牙髓切斷術(shù)中的應(yīng)用，認(rèn)為MTA更具優(yōu)勢；美

國兒童牙科學(xué)會在其相關(guān)指南中對氫氧化鈣制劑給出了負(fù)面評價。主要問題是氫氧化鈣的強

堿性可能造成牙髓慢性炎癥及內(nèi)吸收[1,43,47]，導(dǎo)致治療失敗。所以，乳牙牙髓切斷術(shù)中慎用

氫氧化鈣制劑作為蓋髓劑。

5.4乳牙根管治療術(shù)的操作規(guī)范

乳牙根管治療術(shù)適用于急、慢性牙髓彌漫性感染和根周組織感染的患牙。一般來說，根

管治療術(shù)不能保留的牙齒意味著該牙將被拔除，所以掌握根管治療術(shù)的禁忌證尤為重要。

5.4.1禁忌證排查

乳牙根管治療術(shù)的禁忌證有：a.乳牙根尖周組織廣泛病變，病變波及恒牙胚。b.存在

牙源性囊腫或濾泡囊腫。c.髓室底穿孔，或無法修復(fù)的牙齒。d.牙根吸收1/3以上或接近

替換的乳牙。

5.4.2根管預(yù)備的操作要點

a.局部麻醉、上橡皮障，去凈腐質(zhì)，揭凈髓室頂。

b.去除冠髓，找到根管口。

c.用拔髓針取出剩余根髓。

d.確定工作長度：根據(jù)X線片，以根尖孔上方約2mm作為標(biāo)志點，再結(jié)合手感確定初銼。

e.按照確定的工作長度，使用不銹鋼K銼，逐級擴大到35~40號銼，銼進入方向和根管

預(yù)備方向與根管走向一致（預(yù)彎），器械嚴(yán)禁超出根尖孔，注意防止器械折斷和根管側(cè)穿。

或選用鎳鈦銼敞開根管上段，效率更高。

5.4.3根管預(yù)備與根管消毒

乳牙根管預(yù)備的目的是①去除根管內(nèi)感染物質(zhì)，包括殘留牙髓、牙本質(zhì)碎屑和細(xì)菌污染

的根管壁牙本質(zhì)（玷污層）；②通暢根管，包括擴通鈣化阻塞的根管，適當(dāng)擴寬根管有利于

去除污染的根管壁牙本質(zhì)和充填根管，但無需拉直根管。

乳牙根管預(yù)備需結(jié)合機械預(yù)備與化學(xué)預(yù)備，在機械預(yù)備中配合使用化學(xué)試劑對根管進行

沖洗、潤滑和消毒。

感染的乳牙根管內(nèi)存在多種微生物感染，機械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備在消除主要微生物中起到

重要作用[49-51]。鎳鈦銼的彈性可較好地適應(yīng)乳磨牙自然彎曲的根管，建議使用手用鎳鈦銼預(yù)

備根管。如果使用機用鎳鈦銼需考慮到兒童的耐受性和配合程度，避免發(fā)生器械分離等不良

事件。建議使用乳牙銼進行根管預(yù)備（乳牙銼的長度和錐度與乳牙根管形態(tài)更匹配）。

除微生物之外，根管內(nèi)的污染物還包括機械預(yù)備過程中形成的牙本質(zhì)碎屑、壞死的牙髓

組織等有機成分和成牙本質(zhì)細(xì)胞的殘留物，這些成分共同構(gòu)成了根管內(nèi)的玷污層，乳牙化學(xué)

預(yù)備是去除玷污層的主要方式[52]。目前常用的化學(xué)預(yù)備及根管消毒藥物包括次氯酸鈉、EDTA，

其次還有氯己定、樟腦對氯苯酚等。次氯酸鈉是抗菌作用最強的一種藥物，尤其是與EDTA

聯(lián)用時[53-54]。但各種藥物都存在不同程度的細(xì)胞毒性，研究表明1%和2.5%的次氯酸鈉溶液與

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EDTA聯(lián)用可使其毒性降低[55]。根管沖洗時不能超出根尖孔，避免藥液進入根尖周組織。乳牙

根管預(yù)備推薦使用1%次氯酸鈉溶液或2%氯己定溶液[18]。

根管預(yù)備后仍可能有部分感染物質(zhì)不能清除，尤其是對存在嚴(yán)重腫痛癥狀或活動性滲出

的患牙，根管封藥有助于減緩癥狀及清除感染。常用的根管封藥試劑有氫氧化鈣糊劑、碘仿

糊劑等。考慮到安全性，乳牙慎用FC根管封藥；對于已經(jīng)有牙根吸收的乳牙禁用FC根管封藥

[56]。

5.4.4根管充填的藥物與技術(shù)

理想的乳牙根管充填藥物應(yīng)具備以下特點：不溶于水；不使牙齒變色；X線顯影；易充

入根管，必要時易取出；與根管壁應(yīng)有粘接性且不收縮；穩(wěn)定的抗感染能力；對根尖周組織

無刺激，對根管內(nèi)殘留組織無凝固作用；超充材料易被吸收；不形成影響繼承恒牙胚的硬組

織團塊；可促進根尖組織鈣化和硬組織形成，封閉根尖孔；對牙齦組織無害[57]。

目前臨床上使用的根管充填藥物多種多樣，包括氫氧化鈣制劑、氧化鋅丁香油類制劑以

及碘仿糊劑制劑等，但還沒有一種藥物能夠滿足理想乳牙根管充填藥物的所有特點?，F(xiàn)在在

臨床常使用碘仿與氫氧化鈣或氧化鋅丁香酚的復(fù)合制劑。碘仿和氫氧化鈣復(fù)合制劑生物相容

性較好，對周圍組織的刺激較小，但其吸收速率常與牙根不同步，可能出現(xiàn)過早吸收現(xiàn)象。

氧化鋅丁香酚制劑可能對敏感個體的根尖周組織有刺激性（丁香油酚），吸收速率常低于乳

牙根的吸收?，F(xiàn)今尚缺乏證據(jù)說明乳牙根管充填的藥物中某一種藥物明顯優(yōu)于另一種[58]。

根管充填步驟如下：a.橡皮障隔離下去除暫封物，使用根管銼取出根管內(nèi)封藥，輔以

根管沖洗。紙尖擦干，確定無滲出。b.距離根尖2~3毫米導(dǎo)入根管充填藥物，可使用螺旋輸

送器和/或注射方式導(dǎo)入。c.暫封，拍攝X線片確定根充效果。

5.4.5根管治療術(shù)的療程

基于通過根管封藥來保證根管消毒效果的考慮，乳牙根管治療術(shù)通常需要2-3次就診才

能完成。但根管封藥對根尖周組織存在一定的刺激性，過度使用可能增加術(shù)后并發(fā)癥（如根

尖周炎）的風(fēng)險。研究顯示一次性根管治療術(shù)與多次分診的根管治療術(shù)在術(shù)后疼痛及成功率

方面均無顯著差異[59-60]，且一次性根管治療術(shù)可避免反復(fù)局部注射麻醉藥，減少橡皮障夾損

傷牙齦的機會，規(guī)避了診間暫封微滲漏等問題。目前對于一次性根管治療術(shù)是否適用于根尖

周病變或牙髓壞死的患牙仍存在爭議[61]。

一般來說，外傷、齲病等導(dǎo)致的牙髓暴露或牙髓炎可進行一次性根管治療術(shù)，難以通過

暫封在診間實現(xiàn)髓腔封閉、前牙需盡快美學(xué)修復(fù)等情況推薦進行一次性根管治療術(shù)，而存在

根尖周病變或牙髓壞死的病例則建議多次就診[62,63]。

6乳牙牙髓治療的成功標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后復(fù)查

術(shù)后3個月、6個月、12個月，都宜進行臨床和根尖片檢查。通過臨床和X線檢查判斷

治療是否成功，其成功標(biāo)準(zhǔn)為：

a.牙齒無自發(fā)疼痛、松動、牙齦腫脹等自覺癥狀。

b.臨床檢查充填物（修復(fù)體）完好，無叩痛、捫痛，牙齦無紅腫、竇道，牙齒無異常

松動度。間接牙髓治療的患牙牙髓活力測試正常。

c.影像學(xué)檢查根周膜影像清晰，沒有增寬，根尖和根分歧區(qū)無低密度影；牙根無病理

性內(nèi)外吸收；繼承恒牙胚繼續(xù)發(fā)育。間接牙髓治療后有時可觀察到蓋髓劑下方有修復(fù)性牙本

質(zhì)形成的影像，牙髓切斷術(shù)后可觀察到有牙本質(zhì)橋形成的影像。

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