病案文書管理制度

病案文書管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范病案文書的管理，確保醫(yī)院病案信息的完整、準確、安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護患者的合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院實際情況，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)療部門、病案室、信息科等相關(guān)崗位人員。第三條病案文書是指醫(yī)院為每位患者在就診過程中形成、記錄和維護的文字、圖表、影像等形式的醫(yī)療記錄和相關(guān)資料。第二章病案文書的記錄與歸檔第四條病案文書的記錄應(yīng)當由專職人員或經(jīng)過培訓合格的醫(yī)務(wù)人員完成，記錄內(nèi)容必需真實、準確、完整。第五條各科室醫(yī)務(wù)人員需要及時將病歷文書按規(guī)定填寫完整，并自動完成相關(guān)記錄，包含病歷、檢查結(jié)果、診斷看法、治療方案等信息。對于手術(shù)和特殊檢查治療等情況，還需記錄手術(shù)記錄、麻醉記錄、輔佑襄助檢查報告等。第六條病案文書的記錄應(yīng)當依照醫(yī)療記錄規(guī)范化的統(tǒng)一格式進行，遵從操作規(guī)范和相關(guān)技術(shù)要求，確保文字清楚可辨、格式規(guī)范統(tǒng)一、第七條每份病歷文書必需注明患者的基本信息，包含姓名、性別、年齡、住院號等，并在每頁文書上標明患者的姓名和住院號，以避開混淆或遺失。第八條全部病案一律使用A4紙進行打印，字跡清楚、標點準確、布局合理，不得涂改、劃改、駁回，如有錯誤需使用正確方法進行修改，并注明修改原因。第九條各科室應(yīng)當每日及時匯總和歸檔出院患者的病案文書，確保病案信息完整無缺。第十條歸檔病案文書的份數(shù)應(yīng)當依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行設(shè)置，原始病案文書保存、復(fù)印件歸檔，電子檔案妥當保管并備份。第三章病案文書的保密與查閱第十一條病案文書必需嚴格保密，未經(jīng)患者本人或其合法代理人同意，任何人員不得泄露患者的病案信息。第十二條醫(yī)護人員在查閱病案文書時，必需進行身份驗證，并在查閱記錄中注明查閱人姓名、查閱目的和查閱時間。第十三條患者本人、其合法代理人或相關(guān)法律機構(gòu)有權(quán)查閱患者的病案文書，并有權(quán)要求復(fù)印件或供應(yīng)電子檔案。第十四條病案室和信息科應(yīng)當建立健全的病案借閱登記制度，任何人員在借閱病案文書前必需填寫借閱申請，并在規(guī)定的時間內(nèi)歸還。第十五條對于違反病案文書保密制度、擅自查閱、泄露患者隱私等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將嚴厲追究相關(guān)人員的責任，并依法予以懲罰。第四章病案文書的質(zhì)量評控第十六條醫(yī)院應(yīng)當建立病案文書的質(zhì)量評控機制，定期進行質(zhì)量評估和監(jiān)督檢查，以確保病案文書的完整、準確和規(guī)范。第十七條醫(yī)院應(yīng)當指定特地的質(zhì)控人員負責對病案文書進行質(zhì)量把關(guān)和質(zhì)量評估，并在醫(yī)院內(nèi)部開展病案文書的質(zhì)量培訓。第十八條醫(yī)院應(yīng)當建立病案文書的糾錯和追蹤機制，在發(fā)現(xiàn)錯誤或遺漏時及時進行修改和增補，確保病案信息的真實性和準確性。第十九條病案文書的質(zhì)量評估重要包含對病案完成時間、書寫質(zhì)量、信息完整性、診斷和治療的合理性等方面的評估。第二十條醫(yī)院應(yīng)當定期組織對病案文書的質(zhì)量評估結(jié)果進行分析和總結(jié)，及時采取矯正措施，提高病案文書的質(zhì)量水平。第五章罰則和嘉獎第二十一條對于違反病案文書管理制度、擅自竄改、遺失或泄露病案文書的行為，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行懲罰，涉嫌違法者將追究其法律責任。第二十二條醫(yī)院將對嚴格依照病案文書管理制度操作、質(zhì)量優(yōu)秀的人員予以相應(yīng)的嘉獎和表揚。第二十三條醫(yī)院應(yīng)當建立健全的病案文書管理檔案，保管各類病案文書的記錄和相關(guān)資料，并按規(guī)定進行備份和歸檔。第六章附則第二十四條本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部，并在必需時進行修改和完善，請各相關(guān)部門嚴格依照本制度執(zhí)行。第二十五條本制度自頒布之日起實施，同時廢止