痛性周圍神經(jīng)病的診斷和治療共識(中華神經(jīng)科雜志)

痛性周圍神經(jīng)病的診斷和治療共識（中華神經(jīng)科雜志）痛性周圍神經(jīng)病(painfulperipheralneuropathy)是以神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)為突出表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病，通常是指痛性感覺周圍神經(jīng)病(painfulsensoryperipheralneuropathies)或痛性感覺運動周圍神經(jīng)病(painfulsensoryandmotorperipheralneuropathies)。在本文中是指痛性感覺周圍神經(jīng)病以及泛化于伴有疼痛癥狀的周圍神經(jīng)病，包括可有運動-感覺共存的混合體。痛性周圍神經(jīng)病可以是單一的疾病主體，也可以是系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)。病變主要累及小或無髓神經(jīng)纖維(C類纖維)，可伴有或不伴有大纖維的病變。一、病因和分類痛性周圍神經(jīng)病的病因多種多樣，分為先天遺傳性和后天獲得性兩大類。先天遺傳性痛性周圍神經(jīng)病主要包括：遺傳性感覺和自主神經(jīng)病、家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病、Fabry病、卟啉性神經(jīng)病、Tangier病等。后天獲得性痛性周圍神經(jīng)病根據(jù)發(fā)病原因主要包括：(1)代謝性和營養(yǎng)障礙性：最常見的為糖代謝異常如糖尿病、糖耐量異常引起的相關(guān)周圍神經(jīng)病，尿毒癥性多發(fā)性周圍神經(jīng)病，甲狀腺疾病相關(guān)性周圍神經(jīng)病，維生素缺乏或過量等引起的周圍神經(jīng)病；(2)外傷和壓迫性：嵌壓性周圍神經(jīng)病、急慢性外傷周圍神經(jīng)??；(3)免疫介導性：吉蘭-巴雷綜合征、淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病、血管炎性周圍神病、副蛋白血癥性周圍神經(jīng)病、結(jié)節(jié)病性周圍神經(jīng)病等；(4)感染性：人類免疫缺陷病毒相關(guān)性周圍神經(jīng)病、Lyme病周圍神經(jīng)病、麻風病周圍神經(jīng)病等；(5)藥物或其他理化因素中毒性：呋喃唑酮、拉米夫定等藥物或酒精、砷、鉈等；(6)腫瘤相關(guān)周圍神經(jīng)?。褐苯咏櫥蜻h隔效應(yīng)；(7)隱源性，也稱特發(fā)性痛性感覺性神經(jīng)病。痛性周圍神經(jīng)病的病因根據(jù)發(fā)病的頻度依次為：糖尿病，糖耐量異常，特發(fā)性，家族性，維生素缺乏或過量(B12、B1、B6)，甲狀腺疾病，炎癥性或免疫性(Sj?gren綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，風濕性關(guān)節(jié)炎)，副腫瘤性，藥物性(胺碘酮、氯喹、秋水仙堿、氨苯砜、戒酒硫、異煙肼、甲硝唑、苯妥英、萘磺苯酰脲、長春新堿)，毒物或重金屬(氨酰、砷、鉈、氧化乙烯)。二、臨床表現(xiàn)痛性周圍神經(jīng)病主要表現(xiàn)為疼痛和其他感覺異常，可伴有周圍神經(jīng)病的其他表現(xiàn)，包括運動神經(jīng)癥狀和體征。慢性疼痛可伴有焦慮、抑郁狀態(tài)和睡眠障礙。(一)癥狀1．疼痛的特點：疼痛包括自發(fā)性疼痛和非自發(fā)性疼痛（誘發(fā)性疼痛）。(1)自發(fā)性疼痛：指持續(xù)或間歇出現(xiàn)的跳痛、電擊痛、刺痛、尖銳痛、痙攣樣疼痛、嚙咬樣疼痛、燒灼樣痛、酸痛、壓迫樣痛、觸痛、撕裂樣痛、箍緊樣疲乏感，由此患者產(chǎn)生惡心、恐懼感或殘酷的被折磨感[見簡明Mcgill疼痛調(diào)查表(SF-MPQ)]。(2)非自發(fā)性疼痛(誘發(fā)性疼痛)：包括感覺過敏(hyperesthesia)、感覺倒錯(dysesthesia)、感覺過度(hyperpathia)、感覺異常(paresthesia)等異常感覺。2．疼痛的性質(zhì)(1)局部疼痛：系統(tǒng)病變部位的局限性疼痛，如神經(jīng)根病變的局部神經(jīng)痛。(2)放射性疼痛：疼痛可由局部放射到受累感覺神經(jīng)的支配區(qū)。多見于神經(jīng)干或后跟神經(jīng)病變，如坐骨神經(jīng)痛。(3)擴散性疼痛：某神經(jīng)分支的疼痛可擴散至另一分布區(qū)，如手指遠端挫傷，疼痛可擴散至整個上肢。(4)牽涉痛：當內(nèi)臟疾病的疼痛沖動經(jīng)交感神經(jīng)、脊髓后根至脊髓后角，擴散至該脊髓節(jié)段支配的體表而出現(xiàn)疼痛，如膽囊炎引起右肩疼痛，心絞痛引起左肩臂疼痛。(5)灼性神經(jīng)痛：為燒灼樣劇烈疼痛，常見于含自主神經(jīng)纖維較多的周圍神經(jīng)不全損傷，如正中神經(jīng)損傷等。(二)體征1．感覺障礙：(1)淺感覺障礙：包括陽性體征和陰性體征。陽性體征包括：感覺異常和疼痛、感覺過敏和(或)感覺過度；陰性體征包括：感覺減退(hypesthesia)、感覺遲鈍(hypoaesthesia)、感覺缺失(anesthesia)。(2)深感覺障礙：可以伴有或不伴有深感覺障礙，受累程度不同。對痛性周圍神經(jīng)病而言，淺感覺障礙更為主要和突出。2．運動功能障礙：周圍神經(jīng)病的運動功能障礙也分為刺激性癥狀(包括肌束顫動、痙攣等)和抑制性癥狀或麻痹癥狀(主要包括肌肉無力和肌萎縮)。3．腱反射異常：周圍神經(jīng)病變會出現(xiàn)腱反射減低或消失。只累及小纖維的痛性周圍神經(jīng)病的痛溫覺和自主神經(jīng)功能明顯異常，而腱反射卻相對保留。4．自主神經(jīng)功能障礙：無汗和體位性低血壓是自主神經(jīng)功能異常最常見的臨床表現(xiàn)。其他自主神經(jīng)功能異常還包括無反應(yīng)性瞳孔，汗液、淚液和唾液分泌減少，性功能障礙，直腸膀胱括約肌功能障礙導致尿便障礙，胃腸道擴張等。(三)疼痛程度評分1．視覺模擬評分：用長達10cm的直線表示疼痛的強度增加，直線兩端分別為“無疼痛”和“最嚴重疼痛”。請受試者在直線上最能描述過去某段時間或此刻疼痛程度的位置畫一斜線，畫好后由工作人員測量其數(shù)值，即為疼痛評分。2．現(xiàn)時疼痛強度指數(shù)：無痛為0分，輕度疼痛為1分，不適感為2分，痛苦感為3分，恐懼感為4分，極痛苦為5分。3．SF-MPQ：對下列每一項疼痛性質(zhì)作出程度的判斷：跳痛、電擊痛、刺痛、尖銳痛、痙攣樣疼痛、嚙咬樣疼痛、燒灼樣痛、酸痛、壓迫樣痛、觸痛、撕裂樣痛、箍緊樣疲乏感、惡心、恐懼感、殘酷被折磨感。無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，然后相加得到總分，范圍為0～45分。4．臨床表現(xiàn)評定量表：可以初步判斷是否為神經(jīng)病理性疼痛。(1)神經(jīng)病理性疼痛自評量表（對以下6個問題進行“是”或者“否”的判斷）：①你是否有針刺樣疼痛？②你是否有燒灼或如火燒一樣的感覺？③你是否有麻刺感？④你是否感覺疼痛像觸電一樣？⑤你是否在碰到床單或衣服時疼痛加劇？⑥你的疼痛是否只出現(xiàn)在關(guān)節(jié)部位？前5個問題每回答1次“是”則計1分，回答“否”則計0分，第6個問題回答是則計為﹣1分，回答“否”則計0分。最后將總分相加。范圍為﹣1～5分，分數(shù)越高，神經(jīng)病理性疼痛可能性越大。(2)Leeds神經(jīng)病理性痛癥狀和體征評價表（對以下7個問題進行“是”或者“否”的判斷）：①疼痛是否為奇特的不適感？比如針刺，蟲爬，麻刺等感覺？②疼痛區(qū)域皮膚的感覺是否和正常皮膚感覺不同？如更紅或腫脹等？③疼痛區(qū)域皮膚是否對觸覺更敏感如痛覺過敏？④疼痛是否會突然爆發(fā)而無外因？如閃電樣？⑤疼痛處皮溫是否有改變？⑥用非疼痛的刺激如羽毛觸碰疼痛區(qū)皮膚，疼痛區(qū)是否出現(xiàn)痛覺過敏？⑦在疼痛區(qū)域感受到的針刺覺是否與非疼痛區(qū)域不同？每回答1次“是”則計5分，回答“否”則計0分。最后將分值相加，總分最高為35分，>12分則考慮為神經(jīng)病理性疼痛。(3)DN4(DouleurNeuropathique4questions)p1：對以下9個問題行“是”或者“否”的判斷：①疼痛是否呈燒灼樣？②疼痛是否為冷痛？③疼痛是否為電擊樣？④疼痛部位是否伴有麻刺感？⑤疼痛部位是否伴有針刺樣感覺？⑥疼痛部位是否伴有麻木感？⑦疼痛部位體檢是否有觸覺減退？⑧疼痛部位體檢是否有針刺覺減退？⑨疼痛是否會因輕觸加重？每回答1次“是”則計1分，回答“否”則計0分。最后將分值相加。總分應(yīng)為0～9分，>4分則高度考慮神經(jīng)病理性疼痛的診斷。三、輔助檢查(一)神經(jīng)電生理檢測1．神經(jīng)傳導測定：包括感覺神經(jīng)傳導和運動神經(jīng)傳導(包括F波)的測定，是診斷周圍神經(jīng)病的常規(guī)檢查方法，可以判定軸索損害和脫髓鞘病變，有助于對單神經(jīng)病及多發(fā)性周圍神經(jīng)病、嵌壓性周圍神經(jīng)病、神經(jīng)根和神經(jīng)叢病變的診斷。并非診斷痛性周圍神經(jīng)病的特異性手段。2．同心針肌電圖：反映周圍神經(jīng)運動軸索功能。如痛性周圍神經(jīng)病的診斷明確，一般不需進行同心針肌電圖的檢查。3．皮膚交感反應(yīng)(skinsympathicresponse，SSR)：人體接受刺激后誘發(fā)汗腺同步活動出現(xiàn)的皮膚反射性電位，是交感神經(jīng)傳出纖維的沖動所致。主要檢測小纖維特別是C類無髓纖維的電生理特點，是客觀評價自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的檢測方法之一，刺激方法有疼痛或驚嚇。影響SSR測定的因素有皮膚溫度、年齡、刺激強度和適應(yīng)性等。4．定量感覺測定(quantitivesensorytesting，QST)：(1)不同頻率電刺激測定法：采用不同的電刺激頻率對不同神經(jīng)纖維功能進行檢測，評判A—B、A—d、C類纖維的功能。(2)定量溫度覺測定：通過對皮膚的冷、熱、冷痛、熱痛覺的敏感判斷評判A—d、C類纖維的功能。(二)自主神經(jīng)的特殊檢測對伴有明顯自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的痛性周圍神經(jīng)病，可根據(jù)實際情況選取以下的檢測(表1)。(三)神經(jīng)和皮膚活體組織檢查1．腓腸神經(jīng)活體組織檢查：通過重點觀察有髓和無髓神經(jīng)纖維丟失、血管和血管間隙病變、間質(zhì)的炎細胞浸潤等情況判斷周圍神經(jīng)病，尤其是感覺性周圍神經(jīng)病的病變程度和可能病因。對于腓骨肌萎縮癥(CMT)神經(jīng)病-1型、Dejerine—Pick病、CMT神經(jīng)病_4B型、x連鎖顯性遺傳CMT神經(jīng)病、慢性炎癥性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病有確定病變性質(zhì)的診斷意義。2．皮膚活體組織檢查：觀察皮膚中支配皮膚淺表感覺和汗腺、立毛肌、血管的神經(jīng)纖維，定量分析表皮層神經(jīng)纖維密度和形態(tài)學改變，對小纖維病的診斷有確診意義。(四)影像學檢查超聲檢查對于周圍神經(jīng)嵌壓、外傷等也有輔助診斷意義。MRI對于某些肥大性神經(jīng)病、神經(jīng)根壓迫或周圍神經(jīng)腫瘤有重要意義。(五)血液和腦脊液生化檢測1．血液學檢測：用于痛性周圍神經(jīng)病的病因診斷。血糖、電解質(zhì)對于系統(tǒng)性疾病并發(fā)周圍神經(jīng)病有提示意義，相關(guān)血清抗體對于原發(fā)病的診斷有重要意義。血液學毒物篩查可明確中毒性周圍神經(jīng)病的診斷。感染性疾病可檢查相應(yīng)病原體抗體。血免疫球蛋白檢查可提示單克隆球蛋白病或副蛋白血癥。血液維生素檢測可提示營養(yǎng)障礙性疾病。血清中特異抗體的測定能輔助診斷免疫相關(guān)性周圍神經(jīng)病。受篇幅所限，在此不再一一列舉。2．腦脊液檢測：腦脊液檢查對免疫介導的周圍神經(jīng)病有輔助診斷的意義。某些感染性周圍神經(jīng)病進行腦脊液檢查有助于了解神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)的情況，可用于診斷和鑒別診斷。血清和腦脊液相關(guān)同類抗體的測定與某些免疫介導的周圍神經(jīng)損傷有關(guān)。亦清和腦脊液出現(xiàn)的副腫瘤相關(guān)抗體可有助于腫瘤的檢查。四、診斷流程和評分(一)疼痛的診斷1．判斷疼痛是因周同神經(jīng)病所致，且能完全解釋疼痛的來源。2．針對周圍神經(jīng)病治療后，疼痛減輕或消失。(二)診斷流程（見圖1）。(三)疼痛的評分（參見前文“疼痛程度評分”部分）。五、治療痛性周圍神經(jīng)病的治療包括病因治療和對癥治療。病因治療應(yīng)根據(jù)原發(fā)病進行相應(yīng)的治療，如糖尿病周圍神經(jīng)病應(yīng)注意控制血糖，對酒精性周圍神經(jīng)病應(yīng)戒酒，并補充B族維生素，對免疫相關(guān)的周圍神經(jīng)病應(yīng)進行免疫抑制治療等。此部分內(nèi)容因牽涉較多，不在本文中討論，本文討論的主要是一般治療。1．飲食和生活方式的指導：戒酒、補充維生素等。2．藥物治療：應(yīng)遵循個體化原則，療效因人而異，疼痛只能部分得到緩解。醫(yī)患應(yīng)達成共識，以尋求有效的治療及可忍受的不良反應(yīng)。目前疼痛藥物的療程是根據(jù)專家經(jīng)驗而來。一般可在疼痛穩(wěn)定控制并有效治療原發(fā)病后，每6個月評估患者疼痛基線，并酌情停止治療或減量，部分患者需維持原來劑量。(1)單藥治療：從最小劑量開始，每3～7天逐漸增加1個劑量單位，逐漸增加劑量到滿意療效，判斷的指標為：①疼痛顯著緩解(緩解>50％)；②可以忍受的不良反應(yīng)(根據(jù)患者的判斷而非醫(yī)生的判斷)；③患者的活動和社會功能改善。(2)聯(lián)合用藥：當單藥控制欠佳，增加劑量又出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)時，可考慮換藥或聯(lián)合用藥，并選用不同機制的藥物。在換藥或聯(lián)合用藥前應(yīng)至少應(yīng)達到4～6周的足量治療時間。藥物或非藥物治療都可作為備選。(3)藥物選擇：目前關(guān)于痛性周圍神經(jīng)病的治療臨床試驗均基于糖尿病痛性周圍神經(jīng)病。常用的藥物有：①抗驚厥劑：加巴賁丁、普瑞巴林、卡馬西平、奧卡西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯；②抗抑郁劑：三環(huán)類抗抑郁劑