crt術后的優(yōu)化管理-幻燈課件

北京大學人民醫(yī)院張萍CRT隨機對照試驗累計病例數EchoCRTMADIT-CRTPATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRICLECONTAKCDMIRICLEICDCOMPANIONMIRICLEICDIICAREHFRETHINQPROSPECTREVERSE199920002001200220032004200520072009PATHCHFIICRT隨機對照試驗累計病例數大約6000例，加上其他臨床觀察病>1萬例2前言心衰限制了患者每天的運動耐量洋地黃增加心臟的收縮力利尿劑、ACEI減輕了心臟負荷?-阻滯劑限制運動速度，減少能量消耗CRT增加了心臟工作的有效性嚴重心衰時，單純CRT不能完全改善患者的運動耐量2007年ESC心臟起搏與CRT治療指南CRT治療的I類適應證：1.III－IV級心衰2.已經合理藥物治療3.EF<35%4.左室擴大（舒張末徑>55mm）5.QRS≥120ms利尿+ACEI/ARB+阻滯劑+洋地黃+CRT1.生活方式：限鹽，避免有害物質，常規(guī)鍛煉樂觀的生活態(tài)度控制體重

確定干重：沒有水腫后限制入液量：<2L(2009ACC/AHA指南)每日監(jiān)測藥物治療不可缺少2.規(guī)范化的藥物治療針對病因治療：冠心病、高血壓、糖尿病控制心律失常：室早、房顫、室速藥物治療不可缺少減少無反應患者，更好地發(fā)揮CRT的療效CRT無反應的定義：

下述任何一項1.接受CRT治療后心衰加重2.植入CRT治療6個月后，心功能分級未改善，心室重構惡化3.最初對CRT有反應，但現在癥狀加重CRT療效不佳/無反應的原因：適應證的選擇房顫QRS時限<120msRBBB缺血性心肌病UCG：間隔運動反應不佳LV電極植入部位不理想AV/VV間期不當起搏百分比不夠左室失奪獲藥物治療不理想CRT無反應的定義：

下述任何一項1.接受CRT治療后心衰加重2.植入CRT治療6個月后，心功能分級未改善，心室重構惡化3.最初對CRT有反應，但現在癥狀加重CRT療效不佳/無反應的原因：適應證的選擇房顫QRS時限<120msRBBB缺血性心肌病UCG：間隔運動反應不佳LV電極植入部位不理想AV/VV間期不當起搏百分比不夠左室失奪獲藥物治療不理想CRT無反應的定義：

下述任何一項1.接受CRT治療后心衰加重2.植入CRT治療6個月后，心功能分級未改善，心室重構惡化3.最初對CRT有反應，但現在癥狀加重一、接受CRT治療后心衰加重1.應激狀態(tài)心功能惡化

原因：緊張、焦慮、失眠、平臥時間過長，回心血量增加處理：利尿、強心、擴血管、鎮(zhèn)靜一、接受CRT治療后心衰加重2.CRT工作模式不當（1）竇速伴VAT模式：頻率快，增加耗氧、損害舒張功能

處理：上述治療，必要時小劑量阻滯劑（2）竇速+I度AVB：RP間期<PVARP間期，心房不感知，不觸發(fā)心室起搏，CRT不發(fā)揮作用

處理：縮短PVARP間期控制竇速（3）AV/VV間期不適合當時的狀態(tài)：需調整處理：急性期：根據QRS波時限擇期：UCG指導下進行AV/VV優(yōu)化一、接受CRT治療后心衰加重3.新發(fā)心律失常（1）房顫：心室率快，心室起搏比例減少處理:(1）首選盡早藥物復律，其次控制心室率（2）起搏模式轉換：DDD→DDI/VVI(自動)DDD→VVT（手動）（2）房速：心室率快，心室快速跟蹤I度AVB加重，P波不感知，心室起搏不觸發(fā)處理：(1）首選盡早藥物復律，其次控制心室率（2）心房率>120bpm啟動模式轉換心房率<120bpm縮短PVARP，盡快復律或控制心室率（3）房撲：處理原則同上二、植入CRT后，心功能持續(xù)未改善，心室重構惡化1.LV電極植入部位不理想：處理：（1）加強藥物治療（2）重新評價，謹慎選擇重置電極（3）缺血性心肌病患者盡可能改善缺血2.植入后室內阻滯加重：QRS波增寬處理：（1）加強藥物治療（2）細致進行VV間期的優(yōu)化，必要時鼓勵“三路傳導”，兼顧左房室間期二、植入CRT后，心功能持續(xù)未改善，心室重構惡化3.心室起搏百分比不夠：<99%處理：（1）Holter評價，心室起搏百分比（2）調整AV間期，確保>99%AS/AP-VP(3)室早：藥物，DDTV模式4.持續(xù)性房顫：處理:(1)控制心室率：藥物，導管消融AVN（2）模式轉換：DDD—DDI/VVI避免快速心室率跟蹤不能保證高比例心室起搏VVT增加心室起搏

（3）復律：嘗試藥物，導管消融CRT-D植入后起搏心電圖6.盲目樂觀：藥物治療不規(guī)范（停藥或減藥）處理：加強宣教，重新加藥7.自身病變加重：心臟移植病例報告患者王XX，男，41歲“反復胸悶，心悸8個月，加重1月”于2005年4月收住院2004年12月起無明顯誘因出現反復胸悶，心悸。當地醫(yī)院冠狀動脈造影，左冠脈前降支狹窄30％，癥狀好轉后出院。2005年3月開始出現胸悶、心悸加重，伴反復咳嗽，當地醫(yī)院考慮“肺部感染”予以抗生素治療好轉。個人史：飲酒20年，2-3次/周，每次白酒2-3兩，吸煙10年，10支/日，已戒15年。心電圖：竇性心動過速，完全性右束支傳導阻滯。心臟超聲：LA4.43cm，LV6.52cm，EF30％

（simpsion法22%），輕度二尖瓣返流。組織多譜勒檢查，患者左右心室及左室內均有明顯的收縮不同步。病例報告病例報告CRT-D植入后起搏心電圖第一次出院后情況第二次住院

出院后再次四個月出現心悸，CRT-D自行除顫一次。心悸加重，心電圖示陣發(fā)室性心動過速，當地靜脈應用心律平后，持續(xù)約1h癥狀緩解，為進一步診治再次入我院。第二次住院心臟超聲：EF:14.1％

輕度二尖瓣返流；肝臟超聲：脂肪肝，膽囊炎生化檢查（9月7日）：谷丙轉氨酶8250U/L（正常0-40），谷草轉氨酶11346U/L（正常0-40），乳酸脫氫酶2633mmol/L（正常114-240），γ羥丁酸脫氫酶2644U/L（正常95-270），肌酸肌酶96U/L（正常24-200），總膽紅素81.2umol/L，HAV-AbIgM(－)，HAV-AbIgG(+)，HBV-Ab(－)，HCV-Ab(－)，HEV-AbIgG(－)。第二次住院病理報告三、最初對CRT有反應，但現在癥狀加重三好：初始LV電極位置好，優(yōu)化參數好，藥物治療好1.左室電極移脫位、閾值升高處理：調整電極位置/起搏參數2.AV/VV間期動態(tài)改變處理：再優(yōu)化，動態(tài)監(jiān)測3.心律失常發(fā)生：房顫/房撲、房速、頻發(fā)室早處理：同前述利尿+ACEI/ARB+阻滯劑+洋地黃+CRTCRT療效不佳/無反應的