冠心病診治中的常見誤區(qū)-龐文躍

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院龐文躍胸痛≠冠心病胸痛占心內(nèi)科門診第1位，>1/2非冠心病胸痛占急診20~30%，2/3非冠心病典型心絞痛的定義部位：胸骨下，也有少數(shù)出現(xiàn)腹痛、牙痛，同一患者部位固定范圍：手掌大小性質(zhì)：壓迫感、沉重感誘因：體力活動(dòng)中，而不是勞累后出現(xiàn)緩解方式：休息或含服硝酸甘油緩解（1-3分鐘內(nèi)）DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-455

有助于鑒別胸痛原因的幾個(gè)問題問題回答典型心絞痛不典型心絞痛爬山或運(yùn)動(dòng)時(shí)，10次會(huì)有幾次出現(xiàn)胸痛？10/10<10/1010次胸痛中，有幾次是在休息時(shí)出現(xiàn)？<2/10≥2/10胸痛通常持續(xù)幾分鐘？<5≥5年齡性別典型的AP非典型AP非AP胸痛無癥狀30~39男中度中度低度很低

女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度

女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度

女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度

女高度中度中度低度年齡性別癥狀與CAD可能性

根據(jù)流行病學(xué)背景和癥狀的特征，大多數(shù)冠心病患者可通過問診得到明確診斷

ST-T異常≠冠心病ST段輕度壓低，T波異常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常見：

女性老年人血電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物Framingham心臟研究女性，50歲，未絕經(jīng)，無HBP、DM、高脂血癥，無冠心病家族史

ECG：ST-T改變，平時(shí)偶有胸悶發(fā)作

CAG：正常

ST-T異?！俟谛牟∧行?，65歲，HBP史20余年，無DM、高脂血癥CAG：正常UCG：左室心尖部、室間隔肥厚

ST-T異?！俟谛牟?/p>

LVHST-T異常的特點(diǎn)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅增大多數(shù)ST段呈下斜型壓低，T波呈非對(duì)稱型倒置在R波高大的導(dǎo)聯(lián)T波振幅可正常甚至增大不同時(shí)間ECGST-T變異大

ST-T異?！俟谛牟H根據(jù)心電圖誤診心肌梗死男性，35歲，無HBP、DM、血脂異常等病史，無冠心病家族史體檢時(shí)被診斷為：急性心肌梗死，并接受溶栓治療監(jiān)測心電圖無動(dòng)態(tài)演變早期復(fù)極綜合征僅根據(jù)心電圖診斷心肌梗死心肌梗死的診斷需綜合分析患者的臨床癥狀和心肌損傷標(biāo)志物，結(jié)合ECG的動(dòng)態(tài)改變，作出正確診斷運(yùn)動(dòng)心電圖－不同人群價(jià)值不同運(yùn)動(dòng)心電圖敏感性為67%；特異性為72%適用于判定中度CAD可能性的病人

在瓣膜病、LVH、靜息ST段壓低及服用地高辛者假陽性率高特殊人群

女性敏感性與特異性低于男性假陽性率高大于60歲者與男性相似

無癥狀者適用于DM患者多個(gè)危險(xiǎn)因素患者男性>45歲、女性>55歲的患者不建議常規(guī)篩選1.預(yù)激綜合征2.起搏心律3.左束支傳導(dǎo)阻滯4.運(yùn)動(dòng)前基線ST段壓低大于1mm

運(yùn)動(dòng)心電圖－不是所有患者都適合運(yùn)動(dòng)心電圖的診斷價(jià)值低危人群：假陽性率高，排除診斷意義更大高危人群：即使假陰性，也不應(yīng)放棄運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？病例：男，55歲。胸痛2年，活動(dòng)中加重，休息或服用硝酸甘油后癥狀能緩解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，有血脂異常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常為了解患者運(yùn)動(dòng)耐量，行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)前左冠正常右冠嚴(yán)重狹窄運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？冠脈造影大致正?！俨∽兎€(wěn)定Escolar,E.etal.CMAJ2006;174:487-495脂核B，C.鈣化病變D.血管分叉不穩(wěn)定斑塊≠嚴(yán)重狹窄心?；蛩劳鲈诔醢l(fā)冠心病中的比率LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998早搏

≠

冠心病1-hHolter>1室性早搏無冠心病男性：33%冠心病男性：58%無冠心病女性：32%冠心病女性：49%

24-hHolter>1室性早搏14～16歲健康男孩：41％健康年輕人：50-60%健康老年人：84%Framingham心臟研究心房顫動(dòng)≠冠心病冠心病如未合并AMI或CHF，房顫發(fā)生率2％CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy）18000例造影證實(shí)的冠心病，房顫發(fā)生率0.6%Framingham心臟研究男性和女性冠心病，房顫發(fā)生率為其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房顫與缺血性二尖瓣反流和左心衰有關(guān)，與冠心病本身無關(guān)心絞痛≠冠心病

引起心絞痛的其他原因主動(dòng)脈瓣狹窄肥厚性心肌?。üＷ栊曰蚍枪Ｗ栊裕┲囟蓉氀狢K升高≠心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特異性的損傷標(biāo)志物僅CK升高，或升高倍數(shù)CK>CK-MB×6肌炎（他汀類藥物等）劇烈運(yùn)動(dòng)后甲狀腺功能低下（TSH干擾CK測定結(jié)果）非特異性的原因病例1多發(fā)性肌炎誤診為急性心肌梗死女，45歲無誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，感覺行走無力3月CK3264U/L，CK-MB93U/L；ECG無ST段抬高心前區(qū)背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側(cè)股內(nèi)側(cè)肌壓痛血沉66mm/h；抗核抗體陽性；肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，病情緩解CK升高≠心肌梗死病例2干性心包心肌炎誤診為急性心肌梗死男，20歲無誘因發(fā)熱1天入院T39℃ECGST段抬高0.1～0.7mV7hCK1557U/L，CK-MB67U/L2dCK1513U/L，CK-MB47U/LUCG

EF70%，未見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常CAG冠脈管壁光滑2周后心電圖、CK恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院CK升高≠心肌梗死CK升高≠心肌梗死

女，64歲陣發(fā)性心前區(qū)不適5年，加重5天入院生化CK2460U/L；CK-MB166U/L，血脂較高第2天復(fù)查CK3280U/L，CK-MB167U/LECG廣泛ST段壓低，T波倒置UCG少量心包積液甲功檢查T3T4TSH患者畏寒、反應(yīng)遲鈍、精神抑郁、肥胖、高脂血癥診斷：甲狀腺功能減退服用甲狀腺素片后好轉(zhuǎn)病例3甲減誤診為急性心肌梗死

病例4急性膽囊炎誤診為急性心肌梗死CK升高≠心肌梗死CK升高≠心肌梗死

病例5服他汀后CK升高誤診為急性心肌梗死冠心病治療中的誤區(qū)?-受體阻滯劑使用率仍低中國急性心肌梗死臨床診治情況調(diào)查

（全國近2,000家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果）

35.3

43.0?-受體阻滯劑使用率（%）心梗后二級(jí)預(yù)防住院期急性心肌梗死住院期

?-受體阻滯劑使用劑量不足

美托洛爾劑量（/日）

<50mg50-100mg>100mg

使用比率（%）58.835.2%0.7%

指南推薦使用劑量美托洛爾50-200mg/日

中國急性心肌梗塞臨床診治情況調(diào)查

（全國近2,000家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果）

CMA心血管病分會(huì)不穩(wěn)定心絞痛治療指南

?-受體阻滯劑耐受性沒有種族差異

研究期間口服藥提前終止率（%）

研究名稱 倍他樂克組(%)安慰劑組(%)MIAMI15.3 13.8CCS-2 13.58.0

兩項(xiàng)研究所用的劑量均為200mg無并發(fā)癥AMI不必臥床床上排便，增加心肌耗氧量臥床增加深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率早期康復(fù)治療使患者早期回歸工作無心律失常、心力衰竭者應(yīng)在24h內(nèi)下床心臟事件0.03%非致死性MI0.09%嚴(yán)重心律失常（包括VT）1.4%AMI7天后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的安全性禁用于收縮壓<90mmHg嚴(yán)重心動(dòng)過緩(HR<50bpm)慎用于下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientswithMyocardialInfarctionAMI不都適合使用硝酸類藥物平均壓<80mmHg時(shí)，可使MI面積

AMI不都適合使用硝酸類藥物

Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919MAP≥80mmHgMAP<80mmHgCK-心梗面積P<0.005劑量偏低顯效標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓下降

10%，心率增加10次/分

劑量需調(diào)整根據(jù)血壓調(diào)整出現(xiàn)耐藥性后應(yīng)增加劑量硝酸類藥物的應(yīng)用誤區(qū)危險(xiǎn)分類LDL目標(biāo)高危：CHD或CHD等危（10年危險(xiǎn)>20%）<100mg/dl

任選目標(biāo)：<70mg/dl中度高危：2+危險(xiǎn)因子（10年危險(xiǎn)10~20%）<130mg/dl任選目標(biāo)：<100mg/dl中危：2+危險(xiǎn)因子（10年危險(xiǎn)<10%）<130mg/dl低危：0-1危險(xiǎn)因子<160mg/dl使用他汀≠治療達(dá)標(biāo)NCEPReport.Circulation.2004:110;227-3970mg/dl冠心病高?；颊叩耐扑]治療目標(biāo)

同時(shí)有冠心病的多種主要危險(xiǎn)因素（尤其伴DM）嚴(yán)重的或控制不良的危險(xiǎn)因素（尤其繼續(xù)吸煙者）代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因素（TG≥200mg/dl+非HDL-C>200mg/dl或HDL-C<40mg/dl）4.急性冠脈綜合征NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39使用他汀≠治療達(dá)標(biāo)根據(jù)我國“血脂異常防治建議”（1997）標(biāo)準(zhǔn)血脂控制達(dá)標(biāo)率僅為26.5％2002年全國高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組調(diào)查使用他汀≠治療達(dá)標(biāo)治療達(dá)標(biāo)≠停用他汀他汀類藥物與ASA及降壓、降糖藥物一樣，需要終身服用他汀類藥物一般不必減量未使用他汀類藥物的原因北京同仁醫(yī)院住院經(jīng)冠脈造影等確診CHD患者258例，平均隨訪17個(gè)月。期間共有89例患者停服他汀類藥物具體原因如圖所示：冠心病阿司匹林使用率仍低中國阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress

癥狀緩解≠停用阿司匹林P=0.001FerrariEetal..JAmCollCardiol.2005Feb1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脈綜合征發(fā)生率長期阿司匹林≠出血率升高小劑量（75-150mg/d）阿司匹林不增加出血性卒中危險(xiǎn)和胃腸道不良事件發(fā)生率Women’sHealthStudy，NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林安慰劑P=NSP=NS出血性卒中胃腸道不良事件

小劑量：75-150mg首劑：300mg服用時(shí)間：沒有特殊要求冠心病阿司匹林使用的具體方法CABG認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)獲益小，風(fēng)險(xiǎn)大??？高齡COPD腎功能不全心力衰竭ACC/AHA.CABGguideline2004特征死亡率CVA縱隔炎年齡60-691.51.51年齡70-792.52.51.5年齡≥806.532女性21.5BMI31-362BMI≥374.5糖尿病11.51.5COPD22PVD1.51.5透析423Cr≥222MI≤7天1.5CABG史2.5EF<0.421.51.53支病變1.5LM50-89%1.5LM≥90%2WBC>12K2.5緊急CABG21.52急診CABG53.52根據(jù)病人特征記分(分)記分死亡率CVA縱隔炎00.20.40.310.20.320.30.60.430.30.90.540.51.30.750.71.40.961.02.01.371.32.71.781.83.42.592.34.23.2103.05.94.2114.07.65.6125.3≥10.0≥7.3136.9148.81511.51614.11718.718≥23.0根據(jù)記分判定風(fēng)險(xiǎn)(%)CABG的預(yù)測死亡率ACC/AHACABG指南2004

病例女性，80歲，EF<40％危險(xiǎn)積分為：6.5（老年）+2（女性）+2（EF<40％）=10.5分CABG的預(yù)期死亡率為：3.5%CABG死亡率與積分當(dāng)代CABG結(jié)果：死亡率PCI正成為冠心病的首選治療方式

大部分患者可采取PCI治療ACS的首選血運(yùn)重建措施擇期PCI將來可在門診進(jìn)行因急性血管閉塞需CABG的比例非常低DES進(jìn)一步擴(kuò)展了PCI治療的適應(yīng)證PCICABG歐洲每100萬居民年P(guān)CI與CABG數(shù)量CABG在冠心病治療中仍不可被替代冠心病藥物使用率（%）P<0.001

劉曉惠等,DESIRE注冊研究冠心病治療不能只救不管主要的二級(jí)預(yù)防包括: