急性心肌梗死的介入治療

急性心肌梗死的介入治療西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科王燕妮癥狀識別呼叫醫(yī)療機構(gòu)急診科入院前處理延遲開展再灌注治療心肌細(xì)胞死亡增多時間就是心肌媒體參與對患者的宣教節(jié)約再灌注時間的方法撥打急救電話后的緊急處理更為重要MI治療委托同意書（選擇）再灌注治療方法

5

分鐘<30分鐘D-B≤

90分鐘D-N≤

30分鐘目標(biāo)入院前心電圖患者轉(zhuǎn)運入院再灌注再灌注STEMI病人再灌注治療方式的選擇

第一步:評估時間和風(fēng)險從開始發(fā)病起計時STEMI本身的風(fēng)險溶栓的風(fēng)險介入治療通常作為首選在有外科支持的有經(jīng)驗的PCI中心

門診到球囊擴張時間小于90分鐘高危病人

心源性休克、Killip分級≥3有溶栓禁忌癥包括增加出血和顱內(nèi)出血幾率

癥狀持續(xù)并延長

發(fā)病超過3小時急性ST段抬高性心肌梗死的診斷可疑STEMI病人再灌注治療方式的選擇

第二步:

選擇再灌注治療具體方式

如果起?。?小時且沒有延誤介入治療，各種再灌注的方式?jīng)]有差別。STEMI病人再灌注治療方式的選擇

第二步:

選擇再灌注治療具體方式.如果起?。?小時且沒有延誤介入治療，各種再灌注的方式?jīng)]有差別。直接PCI指在胸痛或其他癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)對罪犯血管實施介入治療，而先前未接受溶栓治療。23個隨機研究，直接PCI降低全因死亡，非致死MI，卒中，通暢率，心功能等指標(biāo)優(yōu)于靜脈溶栓。PAMI，GUSTO-Iib，PRUGUE-I，PRUGUE-II，DANAMI-2。（Ia）如無PCI條件，且有溶栓禁忌，應(yīng)立即轉(zhuǎn)院。夾層，腦出血，近期嚴(yán)重創(chuàng)傷，出血性疾病，一月內(nèi)消化道出血。（Ic）〈3小時患者，二者在減少梗死面積，降低死亡率方面效果相似。但傾向PCI，因可降低卒中。3~12小時患者，PCI可挽救更多心肌，還可減少卒中。（Ic）支架優(yōu)于單純球囊擴張。易化PCI指在胸痛或其他癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)計劃實施介入治療，而在接診到實施PCI的這段時間內(nèi)行溶栓治療或GPIIb/IIIa受體抑制劑治療。補救性（挽救性）PCI補救PCI：指溶栓失敗后進行的PCI治療。溶栓45~60分鐘后持續(xù)性胸痛不能緩解以及抬高的ST段未能回落應(yīng)考慮溶栓失敗。并可有隨后的造影證實（明顯的冠脈病變伴〈TIMI3級血流）。主要終點，再次血管重建，無事件存活等優(yōu)于反復(fù)溶栓和保守治療。支架優(yōu)于單純球囊擴張。心源性休克PCI12小時內(nèi)的時間窗變寬。多支血管病變應(yīng)積極考慮。在特定多支罪犯血管并存時，應(yīng)多支血管病變PCI。IABP溶栓后PCI

12--24小時行冠造加PCI出院前癥狀驅(qū)使的PCISTEMI接受直接PCI治療:一般觀點STEMI接受直接PCI治療:特殊觀點STEMI接受直接PCI治療:特殊觀點

挽救性PCI治療IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII

挽救性PCI治療

PCI在心源性休克時的處理心源性休克休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷如果以下3條全部具備，可考慮開始溶栓治療：1. 行急診PCI時間超過90分鐘2. ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時3. 沒有溶栓禁忌癥

安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構(gòu)PCI在心源性休克時的處理心源性休克休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷休克晚期，根據(jù)心動超聲排除機械性功能障礙如果以下3條全部具備，可考慮開始溶栓治療：1. 行急診PCI時間超過90分鐘2. ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時3. 沒有溶栓禁忌癥

安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構(gòu)安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構(gòu)PCI在心源性休克時的處理心源性休克冠狀動脈1-2只血管病變冠狀動脈中度3只血管病變冠狀動脈重度3只血管病變冠狀動脈左主干病變PCI梗死相關(guān)動脈PCI梗死相關(guān)動脈休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷休克晚期，根據(jù)心動超聲排除機械性功能障礙心導(dǎo)管檢查和冠狀動脈造影如果以下3條全部具備，可考慮開始溶栓治療：1. 行急診PCI時間超過90分鐘2. ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時3. 沒有溶栓禁忌癥

安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構(gòu)安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構(gòu)PCI在心源性休克時的處理

溶栓后PCI治療

溶栓后PCI治療在左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，充血性心力衰竭或有嚴(yán)重室性心律失常的患者，可以考慮行傳統(tǒng)的PCI治療。傳統(tǒng)PCI可以被認(rèn)為是溶栓后介入治療的組成部分。

STEMI患者是否適用

藥物洗脫支架？DES研究的薈萃分析：

DES死亡與心肌梗死的發(fā)生率高于BMSp=0.03死亡與心肌梗死的發(fā)生率(%)?+2.4%CamenzindE,ESC2006n=870n=878GRACE研究：

DES會增加STEMI患者支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險

GRACE研究為ACS注冊研究，收集了6600例患者的資料，觀察DES與金屬裸支架（BMS）在生存率方面的差異。在STEMI亞組中，569例接受DES，1729例接受BMS，在６個月至２年期間的死亡率方面存在著顯著性差異：DES組8.6％，顯著高于BMS組的1.6％（P＜0.001），多元回歸分析后，生存率的差異仍然存在。研究者認(rèn)為STEMI患者冠脈易痙攣且血栓負(fù)荷重，選擇的支架偏小會使支架貼壁不良，而DES較BMS內(nèi)皮化明顯延遲，增加支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險。ESC2007GARCE研究的局限TYPHOON研究：研究設(shè)計PresentedatACC2006主要研究終點:Targetvesselfailureatoneyear,definedastargetvesselrevascularization,recurrentMIorcardiacdeath.次要研究終點:In-hospital,1,6&12monthsmajoradversecardiaceventCypher雷帕霉素藥物洗脫支架n=355裸金屬支架n=357入選712例急性心肌梗死患者(持續(xù)性胸痛合并ST段上抬)發(fā)作時間<12h,罪犯病變適合支架隨機研究,22%女性,平均年齡59歲,平均隨訪時間1年71%患者接受Glycoprotienllb/lllainhibitors,Doortoballoon時間=60分鐘藥物治療:阿司匹林(≥100mg)氯吡格雷(300mg負(fù)荷量，75mg/天服用六個月)心導(dǎo)管經(jīng)皮冠脈介入治療TYPHOON研究結(jié)果：

DES不增加死亡和再次心梗發(fā)生率

SpauldingC,etal.ACC2006,OralPresentation*主要終點定義為：靶血管血運重建、再發(fā)心?；虬醒芟嚓P(guān)心源性死亡死亡、再發(fā)心梗或TLR主要終點*P=0.004P<0.001P<0.001P<0.0001Massachusetts注冊研究：研究設(shè)計N=21,019PCIPatients

inMassachusettsApril1,2003-September30,2004Complete2-yearfollow-up12,565non-MIPCIpatientsN=8,454MIPatients(40%)N=7,696Patients575non-residentsexcluded183administrativefilesnotlinkableN=3,200BMSOnlyPatientsN=4,016DESOnlyPatients28%PES72%SES480patientswithbothstent

typesexcludedL.MauriACC2008;OralPresentation.Massachusetts注冊研究：2年隨訪結(jié)果

DES不增加死亡和再次心梗發(fā)生率

BMSDESTimeafterinitialprocedure(days)累計發(fā)生率

(%)死亡0180365730302010030BMSDESTimeafterinitialprocedure(days)累計發(fā)生率

(%)再發(fā)心梗0180365730302010030累計發(fā)生率

(%)血管形成術(shù)0180365730302010030Timeafterinitialprocedure(days)累計發(fā)生率

(%)靶血管血運重建0180365730302010030Timeafterinitialprocedure(days)L.MaurACC2008;OralPresentation.iMassachusetts注冊研究：結(jié)論L.MauriACC2008;OralPresentation.總結(jié)遠端保護裝置及抽吸裝置藥物起始藥物治療PCI治療期間已接受起始未接受起始藥物治療藥物治療PCI后出院時阿司匹林162-325mg非腸溶性，口服或咀嚼無添加治療162-325mg非腸溶性，口服或咀嚼對于BMS植入者，162-325mg每日維持至少一月，對SES植入者，術(shù)后維持3月，對pES植入者，維持6月．在此之后，阿司匹林應(yīng)維持在75-162mg/日對于BMS植入者，162-325mg每日維持至少一月，對SES植入者，術(shù)后維持3月，對pES植入者，維持6月．在此之后，阿司匹林應(yīng)維持在75-162mg/日氯吡格雷

負(fù)荷劑量300mg／日口服維持劑量75mg／日口服對于前期已接受300mg負(fù)荷劑量的300mg/日口服患者，可再給予300mg的次級負(fù)荷劑量300-600mg/日口服對BMS患者，75mg/日至少維持一月，最好維持一年;對DES患者，75mg/日至少維持一年（無出血高危者）對BMS患者，75mg/日至少維持一月，最好維持一年;對DES患者，75mg/日至少維持一年（無出血高危者）UFH負(fù)荷劑量60u/kg(最大4000u)快速推注維持劑量12u/kg/h靜注（最大劑量1000u/h)以維持APTT為正常1.5-2倍（約為50-70s）靜注GPIIb/IIIa:ACT時間200s（使用UFH）未靜注GPIIb/IIIa:ACT時間250-300s(HemoTec裝置），300-350s(Hemochron裝置）（使用UFH）靜注GP