神經(jīng)系統(tǒng)疾病共病抑郁教學講義

神經(jīng)系統(tǒng)疾病共病抑郁大連醫(yī)科大學附屬二院北院神經(jīng)科

高政2025/1/91一、概述抑郁癥成為影響人類健康的第五大疾病，而且很快升至第二位；WHO估計：全世界抑郁癥1.2-2.0億；西方國家抑郁癥患病率為3-20%；美國每年有1100萬人患抑郁癥，每年因抑郁癥造成的損失超過200億美元；門診病人：9-20%；住院病人：22-23%；各年齡人群均可能罹患抑郁癥，女性居多；軀體疾病的患者中符合抑郁發(fā)作者高達25-64%。2025/1/921、軀體疾病伴發(fā)抑郁的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風心肌梗塞帕金森病WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.2025/1/932、軀體疾病伴發(fā)抑郁的患病率腦血管意外20-40%腎病透析18-53%帕金森病40%糖尿病33%冠心病40%甲狀腺功能減退12-45%心肌梗塞45%柯興氏綜合癥19-36%高血壓20%功能性胃腸道障礙50%惡性腫瘤住院病人42%外科手術后22-32%惡性腫瘤門診病人33%老年住院病人36%類風濕性關節(jié)炎42%老年門診病人24%2025/1/944、神經(jīng)內(nèi)科患者抑郁焦慮情緒的特點抑郁焦慮情緒常與軀體疾病共病單純軀體疾病治療對抑郁焦慮情緒的改善無明顯作用抑郁焦慮情緒顯著降低患者對疾病治療結(jié)局的評價2025/1/965、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者為何會伴發(fā)抑郁癥？偶然發(fā)生病理變化的直接后果與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相同的致病因素導致由疾病產(chǎn)生的壓力所致由疾病的治療過程引起2025/1/976、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者合并的抑郁必須重視嗎？抑郁已成為發(fā)病和導致生活質(zhì)量下降的常見原因在發(fā)達社會中，抑郁癥的疾病負擔已排名第二1伴發(fā)抑郁癥會給神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者帶來更多的失能、更差的預后及更高的醫(yī)療費用2、3、4。1:MathersC,VosT:TheBurdenofDiseaseandinjuryinAustralia.AIHW.1999.2:

HermannN,BlackSEetal:TheSunnybrookStrokeStudy.Stroke1998:618-624;3:RapoportMJ,McCullaghS:TheClinicalSignificanceofmajordepressionfollowingtraumaticbraininjury.Psychosomatics.2003:31-37;4:GillenR,TennenHetal:Depressivesymptomsandhistoryofdepressionpredictrehabilitationefficiencyinstrokepatients.ArchRehabMed.2001,1645-16492025/1/987、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴有抑郁必須治療的原因神經(jīng)系統(tǒng)疾病常常伴有情緒障礙，但此種情緒障礙仍需要進行積極的醫(yī)學干預，包括藥物治療。更為重要的是，此種情況采用藥物治療可以獲得滿意的效果。而情緒的好轉(zhuǎn)對于慢性軀體疾病的治療也是十分有利的。此時的對癥性抗抑郁治療絕非可有可無。2025/1/998、抑郁癥的分類反應性抑郁（心因性抑郁）

有抑郁，但不一定有興趣減少， 無典型早醒，無典型晨重夕輕繼發(fā)性抑郁（癥狀性、體因性抑郁）

繼發(fā)于精神分裂癥等精神疾??； 軀體疾病： 藥物：抗精神病藥物、降壓藥、西比靈等。原發(fā)性抑郁（內(nèi)源性抑郁）

典型抑郁癥 心境惡劣（抑郁性神經(jīng)癥）2025/1/9109、下述癥狀的存在應考慮抑郁癥內(nèi)科醫(yī)生接診難以名狀或是無法解釋的軀體癥狀:如慢性疼痛（特別是頭痛、腹痛、骨盆疼痛）、性功能障礙、耳鳴、睡眠障礙、或是激惹性結(jié)腸癥狀群等為主要臨床表現(xiàn)的患者時，應高度警惕患者可能是抑郁癥。2025/1/91110、可能為抑郁癥的信號：反復出現(xiàn)的疲勞感嚴重的軀體疾病(神經(jīng)系統(tǒng)、代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管疾病、腫瘤)查無實據(jù)的多種軀體癥狀早先曾患過抑郁癥服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、抗帕金森病藥等)

(Tyleeetal1993;Tyleeetal1995;Burack&Carpenter1983)2025/1/91211、如有下列高危因素，更應注意過去有抑郁史及焦慮發(fā)作史；；目前正處于產(chǎn)后時期；家族成員中有抑郁癥患者；存在物質(zhì)濫用（煙、酒、藥物）；存在應激生活事件；存在軀體疾??；缺乏社會支持；老年人；經(jīng)濟狀況差；女性。2025/1/91312、抑郁焦慮情緒的軀體癥狀常表現(xiàn)為心悸、胸悶、胃腸道不適、食欲下降、性功能減退，植物神經(jīng)功能紊亂等。2025/1/91413、抑郁焦慮中常見的軀體癥狀軀體癥狀

出現(xiàn)頻率喉頭及胸部縮窄感75%

胃納失常71%

便秘67%

頭痛42%

頸背部疼痛42%

胃腸癥狀36%

心血管癥狀25%2025/1/91514、非精神科醫(yī)生在觀念上有幾個誤區(qū)臨床上可以解釋的心理癥狀不是病態(tài)的慢性軀體病伴有情緒化癥狀是正常的，不需要處理當軀體疾病診斷成立之后，不應再給抑郁癥的診斷抑郁癥是少見病抑郁癥的藥物治療無效抑郁藥物作用復雜，只有專科醫(yī)生才能使用2025/1/91615、綜合醫(yī)院對抑郁癥誤診的原因臨床醫(yī)生工作忙，沒有過多的時間和患者交流抑郁癥患者常常以軀體主訴為主，這些癥狀的存在妨礙了醫(yī)生的注意力，這會影響抑郁癥的識別抑郁或者是焦慮的病人往往伴有疲乏感，疲乏癥狀的存在常常使醫(yī)生聯(lián)想到神經(jīng)衰弱的診斷患者或者是家屬不愿接受心理疾病這一事實對抑郁障礙的認識不足2025/1/91716、軀體疾病容易伴發(fā)抑郁的階段剛剛獲知得病獲知病情惡化出現(xiàn)治療中的并發(fā)癥治療療效不佳喪失社會支持或者社會經(jīng)濟狀況惡化2025/1/91817、抑郁癥是一種什么樣的疾病？抑郁癥是一種心理疾病;一種情緒障礙：以情緒低落，悲傷、失望、興趣下降、無樂趣為主要特征，常伴隨緊張不安，失眠早醒，體重下降，周身不適等軀體癥狀。2025/1/91918、抑郁癥的典型表現(xiàn)核心癥狀群心境低落興趣減退樂趣喪失無趣、無欲、無望、無助、無能2025/1/920抑郁癥的典型表現(xiàn)心理癥狀群焦慮自責自罪精神病性癥狀認知癥狀：注意記憶力下降，認知扭曲自殺觀念和行為精神運動性抑制2025/1/921抑郁癥的典型表現(xiàn)生物癥狀群以早醒為特征的睡眠紊亂性欲下降食欲下降、體重下降精力喪失晨重晚輕的節(jié)律變化非特異性的軀體癥狀：腸胃道功能紊亂癥狀、尿頻、胸悶、氣短等2025/1/92219、診斷的權限問題綜合醫(yī)院對抑郁癥的診斷權限法律的空白與潛在危險推薦的處理方法癥狀學現(xiàn)狀診斷，不開診斷證明書2025/1/92320、評估系統(tǒng)量表是診斷參考而不是診斷標準篩選診斷性評估鐘氏抑郁自評量表（SDS)療效評估:相對客觀的療效指標HAMD2025/1/924self-ratingdepressionscale,SDS（Zung抑郁自評量表）評價患者一周內(nèi)的情況。20項自評(他評)病情指數(shù)=總粗分/80*100%50-59%輕，60-69%中，70%以上重綜合醫(yī)院篩查抑郁障礙對輕癥或隱匿性抑郁較適用2025/1/925漢米爾頓抑郁評定量表

Hamiltonratingscalefordepression(HRSD)評價已臨床確診的抑郁癥患者的病情輕重評價治療效果（減分率>50%）抑郁障礙科研療效評價的金標準臨床應用時需經(jīng)過一致性培訓24項版本中，前17項總分20以上達到抑郁，35分以上可能為重度抑郁2025/1/92621、焦慮是一種什么樣的疾??？

當面臨危險或威脅時，人們經(jīng)常表現(xiàn)恐懼和緊張，這是可以理解的。

焦慮是一種情緒;

是一種病理情緒;是在沒有明確對象的情況下產(chǎn)生的，而且無法預料，難以理解的情緒.

2025/1/92722、對焦慮的臨床誤區(qū)你有軀體疾病，當然會焦慮”—現(xiàn)實焦慮“振作一點，感覺就會好多的”“別用這種愚蠢的問題去麻煩醫(yī)生”2025/1/92823、病理性焦慮的典型表現(xiàn)精神焦慮癥狀內(nèi)心的不安全感（惶惶不可終日）或易激惹軀體焦慮癥狀運動不安（肢體的小動作、坐立不安自主神經(jīng)功能紊亂癥狀：口干、出汗、潮紅冷熱感、心悸、氣促憋氣、頻繁尿意、腹脹、便秘等伴隨癥狀：睡眠障礙（缺乏睡眠感為特征）2025/1/92924、驚恐發(fā)作突發(fā)的短暫的急性焦慮發(fā)作無法控制、莫名其妙的極度恐懼感、瀕死感、快發(fā)瘋感伴明顯的呼吸和心臟癥狀自行緩解，很少超過半小時頻繁復發(fā)，心內(nèi)科急診室的常客2025/1/93025、如何獲取焦慮抑郁的癥狀從一般特征：面部表情、語氣語調(diào)、軀體動作定式化的檢查量表測查判斷焦慮抑郁的嚴重程度2025/1/931二、卒中后抑郁（Poststrokedepression,

PSD）2025/1/9321、卒中后抑郁（PSD）患病率PSD患病率在20%～72%不等，一般在30～40%；門診患者重型PSD患病率為23.3%，輕型PSD的患病率為15%；住院患者重型PSD患病率為19.3%，輕型PSD抑郁的患病率為18.5%；PSD患病的高峰期在3～6個月，1年后患病率約降低一半；

From:Robinson.BiolPsychiatry.2003;54:376-387.Whyte.BiolPsychiatry.2002;52:253-264.

2025/1/9332、卒中后抑郁（PSD）患病率在卒中發(fā)生兩周之內(nèi)：PSD的總發(fā)生率為41﹒84%。其中輕型PSD的發(fā)生率為（19/98）19.39%,中重型PSD的發(fā)生率為（22/98）22.44%。From:高政。腦卒中后急性期抑郁障礙相關因素分析。中國臨床康復醫(yī)學雜志。2002：13，1890~1893。2025/1/9343、PSD危險因素（1）高齡女性社會支持

良好的社會支持可降低PSD發(fā)生率病變部位

左側(cè)大腦半球損傷與抑郁有關，其中左側(cè)額葉和左側(cè)基底節(jié)損傷病人的PSD發(fā)生率更高，但也有學者認為不存在這種關系

From:Kotila.Stroke,1998,29:368-3722025/1/9353、PSD危險因素（2）神經(jīng)功能缺損

神經(jīng)功能缺損(如偏癱、失語、認知功能損害等)的嚴重程度與PSD密切相關

既往精神疾病史

既往精神疾病史特別是抑郁癥是PSD的危險因素其他

病前的神經(jīng)癥性人格特質(zhì)、日常生活能力的獨立性、負性生活事件等都與PSD相關From:Whyte.BiolPsychiatry.2002;52:253-264.

2025/1/9364、與PSD嚴重程度相關的危險因素（1）單因素分析PSD嚴重程度主要與：性別、病灶體積、病灶最前點到額極的距離、病灶最前點到額極的距離比值、神經(jīng)功能缺損分值、NSE值、HAMA分值、軀體焦慮分值、精神焦慮分值相關。女性在卒中急性期PSD程度較男性重。病灶最前點與額極的距離越近、病灶最前點到額極的距離比值越小，抑郁程度越重；From:高政。腦卒中后急性期漢密爾頓抑郁評分的多因素分析。中國臨床康復醫(yī)學雜志。2002：17，2526~2527。2025/1/9374、與PSD嚴重程度相關的危險因素（2）單因素分析PSD嚴重程度還與心理、社會因素有關：主要表現(xiàn)在HAMA分值、軀體焦慮分值、精神焦慮分值的不同，HAMA分值、軀體焦慮分值、精神焦慮分值越高，PSD嚴重程度就越重。與PSSS分值、P分值、E分值、N分值、L分值、總分支持分值、客觀支持分值、主觀支持分值、支持利用分值無關。From:高政。腦卒中后急性期漢密爾頓抑郁評分的多因素分析。中國臨床康復醫(yī)學雜志。2002：17，2526~2527。

2025/1/9384、與PSD嚴重程度相關的危險因素（3）多因素分析：發(fā)現(xiàn)PSD嚴重程度主要與HAMA分值，病灶最前點與額極的距離相關；HAMA分值越高，抑郁程度就越重。病灶最前點到額極的距離越小，抑郁程度就越重。其中HAMA分值所起的作用更大。From:高政。腦卒中后急性期漢密爾頓抑郁評分的多因素分析。中國臨床康復醫(yī)學雜志。2002：17，2526~2527。2025/1/9395、PSD的發(fā)病機制原發(fā)性內(nèi)源機制學說

病損部位累及去甲腎上腺素能和5－羥色胺能神經(jīng)元及其傳導通路，致使NE和5－HT含量下降而致抑郁。PET研究支持該學說反應性機制學說

即家庭、社會、心理等多種影響因素導致反應性抑郁。流行病學研究表明，ＰＳＤ發(fā)生率最高時并非在卒中的急性期，支持此學說2025/1/9406、卒中后焦慮：短期Perth社區(qū)卒中研究：4個月內(nèi)，294例患者卒中后焦慮的患病率在男性和女性分別為9%和20%合并有抑郁的患者死亡率更高（38%:12%單純焦慮）卒中后焦慮將損害心理社會功能，延緩康復卒中后生活質(zhì)量評估需考慮到焦慮Burvilletal.BrJPsychiatry.1995;166:328.Fruhwaldetal.Psychiatry.2001;34:50.Leppavuorietal.CerebrovascDis.2003;16:257.2025/1/9417、卒中后焦慮：長期對80例卒中后患者進行3年的隨訪研究：28%表現(xiàn)為嚴重的卒中后焦慮23%患者在1年內(nèi)康復其余則很可能發(fā)展為慢性焦慮腦萎縮患者焦慮障礙的持續(xù)時間更長焦慮伴隨ADL中依賴性增強及社會網(wǎng)絡的縮小焦慮持續(xù)時間越長，其社會生活及功能恢復水平受損越嚴重Astrom.Stroke.1996;27:270.ShimodaandRobinson.JNeuropsychiatryClinNeurosci.1998;10:34.2025/1/942

卒中后抑郁方面的研究有很多，而

焦慮方面的則很少

Rampelloetal.Psychopharmacology.2004;173:73.

2025/1/943三、帕金森病抑郁（Parkinsondiseasedepression,PDD）2025/1/944

1、帕金森病伴抑郁(PDD)患病率

從4%到70%不等40%～50%伴有抑郁癥狀抑郁癥(majordepression)的發(fā)生率在16%左右From:McDonald.BiolPsychiatry2003;54:363

2025/1/945

2、PDD的發(fā)病機理器質(zhì)性的腦內(nèi)兒茶酚胺相對不足的結(jié)果，多巴胺、5-HT、NE的含量均有不同程度的降低

腹側(cè)背蓋區(qū)（VTA）到額葉和額前皮質(zhì)的多巴胺能傳導通路的選擇性破壞導致抑郁發(fā)生反應性的

只能解釋部分現(xiàn)象2025/1/9463、PDD危險因素女性；病情進展快；疾病或功能障礙嚴重；發(fā)病年齡較低(55歲以前)；既往抑郁病史及抑郁家族史；From:Slaughter.JNeuropsychiatryClinNeurosci,2001,13(2):1872025/1/9474、PDD危險因素對疾病的感知程度；強直-少動型的ＰＤ患者更容易伴發(fā)抑郁；伴有癡呆或認知功能障礙的患者其ＰＤＤ發(fā)生率也較對照為高；From:Slaughter.JNeuropsychiatryClinNeurosci,2001,13(2):1872025/1/9485、PDD臨床表現(xiàn)PDD患者的抑郁癥狀與原發(fā)性抑郁有所不同，有自殺念頭而無自殺行動,其心境惡劣、悲觀、自責、失敗感等癥狀均較原發(fā)性抑郁程度嚴重PD癥狀與抑郁癥狀之間存在著共同之處，如動作減慢、早醒、注意力不集中等均為二者所共有，應注意二者的鑒別From:Huber.JNeuroNeurosurgPsychiatry,1990,53(4):275

2025/1/949四、癲癇合并抑郁(Epilepsyanddepression)2025/1/9501、癲癇合并抑郁的流行病學癲癇患者的自殺死亡率是普通人群的10倍；反復發(fā)作癲癇患者中，抑郁癥的患病率為20～55％；Blum等發(fā)現(xiàn)，2281例癲癇患者中的29％至少有一次抑郁發(fā)作；From:Blum.Neurology2002;(Suppl3):175

2025/1/951高達20%的顳葉癲癇病人患有中度或重度的抑郁障礙62%的難治性、復雜的部分抽搐病人有抑郁障礙史38%的難治性、復雜的部分抽搐病人有重性抑郁障礙2、癲癇和抑郁障礙2025/1/9523、癲癇合并抑郁的臨床特征（1）一部分癲癇患者并發(fā)抑郁表現(xiàn)與原發(fā)抑郁相同還有一部分癲癇并發(fā)抑郁的臨床表現(xiàn)不典型，不符合DSM－IV的任何診斷標準按照抑郁癥狀與癲癇的關系，將其分為:發(fā)作前抑郁(preictaldepression)發(fā)作時抑郁(ictaldepression)發(fā)作后抑郁(postictaldepression)From:Kanner.EpilepsyBehavior2003;4(suppl):3-13.

2025/1/9534、癲癇合并抑郁的臨床特征（2）發(fā)作前抑郁(preictaldepression)Blanchet等調(diào)查了27例癲癇患者，其中22例報告他們在癲癇發(fā)作前3天有心境惡劣，發(fā)作前24小時最明顯兒童發(fā)作前抑郁常表現(xiàn)為易激惹、不能承受挫折和攻擊性行為From:Blanchet.JNervMentDis1986;174:471-6.2025/1/9545、癲癇合并抑郁的臨床特征（3）發(fā)作時抑郁(ictaldepression)可以是簡單部分發(fā)作的唯一或主要臨床表現(xiàn)常是復雜部分發(fā)作的先兆發(fā)作的特點是持續(xù)時間短、發(fā)作形式相對固定主要表現(xiàn)為快感缺失、內(nèi)疚感和自殺觀念2025/1/9556、癲癇合并抑郁的臨床特征（4）發(fā)作后抑郁(postictaldepression)Kanner的100位難治性癲癇患者中有43％經(jīng)歷過發(fā)作后抑郁約2/3的抑郁癥狀在癲癇發(fā)作后24小時消失，但部分抑郁癥狀延續(xù)至癲癇發(fā)作后120小時From:Kanner.EpilepsyBehavior2003;4(suppl):3-13.2025/1/9567、癲癇合并抑郁與生活質(zhì)量抑郁與癲癇患者生活質(zhì)量問卷（QOLIE-89）的得分高度相關抑郁是癲癇患者生活質(zhì)量下降的最強的危險因素，其作用甚至超過了癲癇發(fā)作本身

2025/1/9578、癲癇合并抑郁低治療率原因不能識別抑郁雖能識別，但認為是正常心理反應，不必藥物治療臨床醫(yī)生擔心抗抑郁藥物會降低癲癇發(fā)作的閾值，增加癲癇發(fā)作次數(shù)。而實際上，只有1％的癲癇患者在服用舍曲林后出現(xiàn)癲癇發(fā)作次數(shù)增加，在調(diào)整舍曲林的用量后癲癇發(fā)作不再惡化From:KannerAM.EpilepsyBehav2000;1:100-5.

2025/1/958五、多發(fā)性硬化和抑郁（MultipleSclerosisandDepresion）2025/1/9591、多發(fā)性硬化流行病學

Chwastiak調(diào)查了739位MS患者，發(fā)現(xiàn)抑郁障礙患病率為41.8％，其中29.1％為中重度抑郁Joffe的研究發(fā)現(xiàn)13％的MS患者符合雙向情感障礙的診斷標準

From:Chwastiak.AmJPsychiatry2002;159:1862-8.Joffe.ArchNeurol1987;44:376-8.2025/1/9602、多發(fā)性硬化抑郁患者臨床表現(xiàn)與原發(fā)性抑郁相比，MS合并抑郁患者的內(nèi)疚感、無價值感、退縮和情感淡漠較少見疲乏可能是自身免疫病MS本身的表現(xiàn)，而不一定與抑郁有關抑郁癥狀的出現(xiàn)可以早于甚至掩蓋MS的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，17％的MS患者在看神經(jīng)科之前看過精神科From:Kanner.EpilepsyBehavior2003;4(suppl):3-13.

2025/1/9612、多發(fā)性硬化抑郁患者臨床表現(xiàn)22％的MS患者曾出現(xiàn)過自殺觀念，MS患者的自殺死亡率為普通人群的7.5倍，診斷后5年和年齡在40～49歲是自殺的危險因素抑郁是生活質(zhì)量下降的獨立的危險因素，伴有抑郁的MS患者的肢體功能、認知功能、性功能、生活質(zhì)量均低于不伴有抑郁MS患者伴發(fā)抑郁可能會進一步影響MS患者已經(jīng)存在的免疫功能紊亂，對病程產(chǎn)生不利影響From:WangJL,.IntJPsychiatryMed2000;30:309-17.2025/1/962六、失眠和抑郁2025/1/9631、抑郁和失眠的關系慢性失眠可以誘發(fā)抑郁；反之，抑郁也是失眠的一個常見和突出的原因1-4有2/3的抑郁病人在抑郁發(fā)作前主訴失眠3入睡困難5凌晨早醒5失眠可以是抑郁發(fā)作或心境惡劣障礙的主要臨床癥狀2失眠可以在系統(tǒng)有效抗抑郁治療后持續(xù)存在61.RiemannDetal.BiolPsychol.2001;57:67-103.2.AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders.

4thed,textrev(DSM-IV-TR?).2000:597-661.3.FavaGAetal.JAffectDisord.1990;19:149-152.4.CzeislerCA,RichardsonGS.ClinTher.1991;13:663-679.5.BeersMH,BerkowR,eds.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.1999:1409-1413.6.NierenbergAAetal.JClinPsychiatry.1999;60:221-225.2025/1/9642、老年患者中的睡眠障礙和抑郁Livingston 705 65years

etal1

Roberts 2,370 50years

etal2

1.LivingstonGetal.BrJGenPract.1993;43:445-448.2.RobertsREetal.AmJPsychiatry.2000;157:81-88.StudyNo.of

PatientsAgeResults睡眠障礙與目前和未來的抑郁相關最強睡眠障礙可預測1年之后的抑郁發(fā)作2025/1/9653、青春期患者中的睡眠障礙和抑郁1.GoetzRRetal.BiolPsychiatry.2001;49:930-942.2.RobertsREetal.JPsychosomRes.2002;53:561-569.StudyNo.of

PatientsAgeResultsRoberts

etal2

(questionnaire) 4,17511-17

years失眠可預測1年之后的抑郁和自尊自信下降Goetzetal170Not

specified(EEGanalysis

inadolescence

andfollow-up

10-15yearslater)

在正常青春期受試者、隱匿抑郁和經(jīng)典抑郁者中可見EEG睡眠潛伏期和睡眠周期的顯著差異EEG=electroencephalogram.2025/1/9664、成年早期失眠與抑郁癥發(fā)病率增加相關ChangPP,etal.AmJEpidemiol.1997;146:105-114.StudyYearCumulativeIncidenceofDepression(%)05101540203525300510154020352530InsomniaNoinsomniaP=0.0005InsomniaYesNoTotalCases13723887762025/1/9675、睡眠障礙是抑郁障礙的危險因素Martin：系統(tǒng)回顧和薈萃分析，23，058名社區(qū)50歲以上的受試者，隨訪了20，678名，其中有1，694名出現(xiàn)抑郁。分析顯示睡眠障礙在五個顯著危險因素中位第二位，存在危險因素和抑郁障礙出現(xiàn)平均間隔24個月。

MartinG.Cole,NandiniDendukuriRiskfactorfordepressionamongelderlycommunitysubjects:asystematicreviewandMeta-analysisAmJPsychiatry2003;160:1147-11562025/1/9686、失眠是抑郁的標志之一Rochad等，分析200名抑郁癥患者的失眠，得出抑郁癥和失眠呈顯著相關的結(jié)論，認為在綜合醫(yī)院失眠可以作為抑郁癥的一個標志性主訴

RochadFL,HaraC,RodriguesCVetc.Isinsomniaamarkerforpsychiatricdisordersingeneralhospitals?SleepMed.2005Nov;6(6):549-53.Epub2005Jul52025/1/969

7、“抑郁性”失眠的多導睡眠圖一睡眠連續(xù)性異常

90％存在睡眠中斷2025/1/970“抑郁性”失眠的多導睡眠圖二睡眠結(jié)構異常

NREM睡眠的第3和第4期減少，首次出現(xiàn)的NREM睡眠周期中的δ波睡眠減少并移位到以后的NREM睡眠期REM睡眠增加、潛伏期縮短，快速眼球運動的密度增加，特別在第1個REM睡眠期，第一個REM睡眠過早出現(xiàn)。2025/1/971特點一、REM活動增強REM睡眠潛伏期縮短：入睡至出現(xiàn)第一個REM睡眠周期的時間，典型抑郁癥病人平均40～50分鐘夜間首個睡眠周期中REM睡眠時程延長REM密度增加8、抑郁癥失眠的特點2025/1/972特點一、REM活動增強早在1972年，Kupfer等提出，RL縮短是內(nèi)源性抑郁癥的特征性改變臨床研究顯示，RL與漢密爾頓抑郁量表評分呈負相關，提示RL反映抑郁癥的嚴重程度抑郁癥失眠的特點2025/1/973特點一、REM活動增強伴RL縮短的抑郁癥患者１、一級親屬RL縮短者達70%（對照23%）２、一級親屬單相抑郁患病危險率是無RL縮短親屬的３倍３、對抗抑郁藥的反應較無RL縮短的患者差４、復發(fā)率較無RL縮短者更高

抑郁癥失眠的特點提示：RL縮短可能是素質(zhì)而非狀態(tài)標記2025/1/974特點二、首晚效應（FNE）缺乏FNE（firstnighteffect）于60年代提出，表示受試對新環(huán)境的適應性，通常表現(xiàn)為RL延長抑郁癥患者FNE相對缺乏，某些患者首晚RL比第二晚更短-顛倒現(xiàn)象

抑郁癥失眠的特點2025/1/9759、病理生理機制探討失眠和抑郁癥患者均可見皮質(zhì)醇功能亢進1-3慢性失眠患者在未來1-3年中發(fā)生抑郁的機會較無失眠者高4-40倍4-6Sinceinsomniacanprecededepressionandisalsoassociatedwithanincreasedriskfordepression,bothconditionsmayshareacommonunderlyingpathology？？？1.RodenbeckA,etal.NeurosciLett.2002;324:159-163.2.VgontzasAN,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86:3787-3794.3.NemeroffCB.Pharmacopsychiatry.1988;21:76-82.4.FordDE,etal.JAMA.1989;262:1479-1484.5.BreslauN,etal.BiolPsychiatry.1996;39:411-418.6.RobertsRE,etal.AmJPsychiatry.2000;157:81-88.*Thebroadrangeisduetodifferencesinstudypopulation,durationoffollow-up,andstudydesign.Forexample,thehighestriskwasobservedinpatientswhoreportedinsomniaduring2screeningswithina12-monthperiod;thelowestriskwasfoundinyoungadultswhoreportedinsomniaduringonlytheinitialscreeningandwerefollowedfor3.5years.2025/1/976

10、抑郁、睡眠的病理生理基礎內(nèi)源性抑郁：膽堿能增加、5HT能降低REM睡眠是在腦干水平發(fā)生的，依靠膽堿能和5HT能遞質(zhì)平衡調(diào)節(jié)REM增加是抑郁患者重要的病理生理過程，并且是抑郁的危險因素

GilesDE,KupferDJ,RushAJ,RoffwargHP.Controlledcomparisonofelectrophysiologicalsleepinfamiliesofprobandswithunipolardepression.AmJPsychiatry1998;155:192－199.GillinJC,SuttonL,RuizC,KelsoeJ,DupontRM,DarkoDetal.Thecholinergicrapideyemovementinductiontestwitharecolineindepression.ArchGenPsychiatry1991;48:264－270.2025/1/97711、“抑郁性”失眠病理生理機制

睡眠減少或許是試圖彌補5HT濃度的自身治療

首先，5HT中等量的缺失，失眠作為適應機制抵御潛在的抑郁情緒

進一步，當5HT進一步全面減少，睡眠減少無法再彌補5HT的下降，臨床出現(xiàn)明顯的抑郁。這個階段失眠持續(xù)存在，5HT濃度進一步減少而REM睡眠相應的增加。2025/1/97812、睡眠障礙：病理基礎REM睡眠：由中腦網(wǎng)狀結(jié)構Ach神經(jīng)元誘發(fā)并維持，但受中縫核及藍斑單胺能尤其5-HT神經(jīng)元抑制抑郁癥病因：5-HT能活動下降、Ach能活動增加實驗研究發(fā)現(xiàn)：睡前給予擬膽堿藥可使抑郁癥患者RL明顯縮短抑郁癥睡眠改變：

REM活力增強現(xiàn)象如REM睡眠潛伏期縮短、REM睡眠時間延長和REM密度增加等，反映5-HT抑制不足，Ach活動亢進抑郁癥睡眠障礙與抑郁癥狀病理生理同源2025/1/979抗抑郁治療能抑制REM阿米替林、氟西汀等抑制單胺遞質(zhì)再攝取，能在投藥48-72h內(nèi)使患者RL延長，REM減少選擇性剝奪REM睡眠具有抗抑郁作用病人康復后，如REM潛伏期縮短持續(xù)存在，則預示該病人復發(fā)可能性較大睡眠障礙：病理基礎抑制REM是抗抑郁治療能否起效的關鍵嗎？2025/1/980抗抑郁治療能抑制REM

但嗎氯貝胺、氯米帕明等雖然作用于5-HT系統(tǒng)，但不抑制REMS，也同樣有抗抑郁效應睡眠障礙：病理基礎提示：抑郁癥發(fā)生與抗抑郁作用機制的復雜性2025/1/981單藥物治療一TCA有明顯減低REM睡眠作用早期對REM睡眠的抑制程度對后期的抗抑郁作用是有預測作用的這種作用在很大的程度上是依賴于鎮(zhèn)靜效果，可能是腦干5羥色胺和/或去甲腎上腺素能核團單胺再攝取抑制的直接后果。由于TCA眾多的副作用和過量服用后的有致死的可能，目前TCA被大量的SSRI類藥物替代。

KupferDJ,FosterFG,ReichL,ThompsonKS,WeissB.EEGsleepchangesaspredictorsindepression.AmJPsychiatry1976;133:622—626.GillinJC,WyattRJ,FramD,SnyderF.TherelationshipbetweenchangesinREMsleepandclinicalimprovementindepressedpatientstreatedwithamitriptyline.Psychopharmacology1978;59:267—272.2025/1/982

單藥物治療二SSRI類藥物比多數(shù)的TCA類藥物的鎮(zhèn)靜副作用輕有些藥物有激活作用使用PSG記錄客觀記錄上反映服藥后睡眠連續(xù)性減少，睡眠質(zhì)量下降主觀反應在治療期間睡眠改善，原因可能是部分病人對輕度的覺醒忽視了，或者是和抑郁相關的負性認知減輕了。

ArmitageR,TrivediM,HoffmannR,RushAJ.Relationshipbetweenobjectiveandsubjectivesleepmeasuresindepressedpatientsandhealthycontrols.DepressionAnxiety1997;5:97—102.2025/1/983

單藥物治療三曲唑酮從臨床和PSG記錄上看能改善抑郁和睡眠。米氮平作用在5HT2、5HT3和組胺受體上，在治療初期產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，服藥的前兩個星期有50％的病人會產(chǎn)生白天鎮(zhèn)靜的作用。PSG記錄使用米氮平后中等程度抑制REM睡眠，明顯的減少夜間覺醒和覺醒時間

MouretJ,LemoineP,MinuitMP,BenkelfatC,RenardetM.Effectsoftrazodoneonthesleepofdepressedsubjects—apolygraphicstudy.Psychopharmacology1988;95:37—43.WinokurA,GaryKA,RodnerS,Rae-RedC,FernandoAT,SzubaMP.Depression,sleepphysiology,andantidepressantdrugs.Depressionandanxiety2001;