圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度為加強我院圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用（以下簡稱預(yù)防用藥）的管理，規(guī)范手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物合理應(yīng)用，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號），結(jié)合我院實際情況，特制定本制度。一、預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。二、預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（附件1）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。（一）清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：1.手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；2.手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；3.異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；4.有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。（二）清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。（三）污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。（四）污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。三、抗菌藥物品種選擇（一）根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。（二）選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。（三）應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。（四）頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。（五）對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者我院發(fā)現(xiàn)近期MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。（六）不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。四、給藥方案（一）給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時開始給藥。（二）預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。五、常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇見《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。六、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，應(yīng)規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對部分常見特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議，具體請參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。七、圍手術(shù)期預(yù)防用藥操作流程（一）擇期手術(shù)1.主管醫(yī)師手術(shù)前一日開具臨時醫(yī)囑并注明術(shù)前0.5-1小時使用，由病房護士領(lǐng)藥；2.需做皮試者由病房護士完成，并在病歷上記錄皮試結(jié)果；3.手術(shù)當(dāng)日病房護士將藥品和已打印的術(shù)中臨時醫(yī)囑單交付手術(shù)室接收患者人員。由手術(shù)室護士在手術(shù)開始前0.5-1小時（或麻醉誘導(dǎo)時）執(zhí)行醫(yī)囑，同時在手術(shù)護理記錄單記錄執(zhí)行時間并簽名，麻醉醫(yī)師在麻醉記錄單中記錄時間并簽名。4.若手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量大于1500ml，可追加一次劑量。各科應(yīng)根據(jù)本科手術(shù)特點或預(yù)計手術(shù)時間，提前將第二劑量抗菌藥物提交手術(shù)室備用（操作程序同上）。若術(shù)中未用，手術(shù)結(jié)束后隨患者帶回病房。（二）急診手術(shù)1.急診手術(shù)術(shù)前用藥由病區(qū)醫(yī)師開臨時醫(yī)囑，由病房護士領(lǐng)藥；2.需做皮試者由病房做皮試，緊急情況可由手術(shù)室做皮試；3.其余程序與擇期手術(shù)相同。八、監(jiān)督管理（一）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)加強圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況。（二）處方點評工作小組按照《處方點評制度》的要求對圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行合理性點評，對不合理使用抗菌藥物的處方與用藥醫(yī)囑提出糾正和整改意見，并定期將結(jié)果匯總上報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會。（三）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會定期對處方點評工作小組上報的不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行通報處理。（四）醫(yī)院紀(jì)委對合理用藥考評中發(fā)現(xiàn)的突出問題、藥品動態(tài)監(jiān)管中出現(xiàn)的異常情況以及舉報反映的藥品使用問題等，進(jìn)行干預(yù)并有針對性地核查，必要時進(jìn)行誡勉談話，督促醫(yī)務(wù)人員規(guī)范用藥。附件：1.手術(shù)切口類別切口類別定義I類切口(清潔手術(shù))手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官II類切口(清潔-污染手術(shù))上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等III類切口(污染手術(shù))技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者IV類切口(污穢-感染手術(shù))注：1.本管理