股骨頭缺血性壞死

股骨頭缺血性壞死沈陽市骨科醫(yī)院鄔波概念：由于各種不同原因?qū)е鹿晒穷^血供障礙，使部分或全部股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死的病理現(xiàn)象。（FHN）研究歷史：

①1829年~1842年法國JeanCruveilheir研究血管損傷后股骨頭變形。②1907年Axhausen首先描述了股骨頭無菌性壞死。③1910年Legg、Calve、Perthes報道了兒童股骨頭骨骺缺血性壞死。④1936年Freund描述了雙側(cè)特發(fā)性股骨頭缺血性壞死。⑤1934年~1947年P(guān)hemister研究了發(fā)病原因，發(fā)病機制及治療。⑥1970年以后，現(xiàn)代研究規(guī)范了理論。研究歷史：名稱經(jīng)歷：

①無菌性壞死。②無血管性壞死。③缺血性壞死。髖關(guān)節(jié)解剖髂前下棘髂骨韌帶恥骨韌帶粗隆間線小粗隆股骨頭頸的血液供應(yīng)：

①旋股內(nèi)側(cè)A②旋股外側(cè)A③閉孔A④臀上A⑤臀下A⑥第一穿A由上述六組血管構(gòu)成：

①后上支持帶下血管②后下支持帶下血管③前側(cè)支持帶下血管④基底動脈環(huán)⑤圓韌帶血管⑥股骨滋養(yǎng)血管病因：

①損傷性股骨頭缺血性壞死②非損傷性股骨頭缺血性壞死創(chuàng)傷性股骨頭壞死：原因：①股骨頸骨折②髖關(guān)節(jié)脫位③轉(zhuǎn)子間骨折④股骨頭骨骺滑脫⑤先天性髖關(guān)節(jié)脫位非損傷性股骨頭壞死又分為：

①減壓?。撍。诟哐┦习Y③鐮狀細胞?、芸屡d綜合征和甲狀腺機能減退⑤軟骨病、慢性腎病、褐黃?、弈I上腺皮質(zhì)機能亢進或外源性皮質(zhì)醇增加⑦酗酒⑧氟、鐳中毒、輻射?、嵫苎?、痛風(fēng)、高血脂癥等發(fā)病機制：

①靜脈血流停滯②骨室內(nèi)壓力增加③高脂血或脂栓病理：

股骨頸骨折股骨頭壞死①股骨頸骨折后骨壞死的方式②血管再生方式③股骨頭血供與壞死的方式之間的關(guān)系④內(nèi)固定對壞死和血管再生的影響創(chuàng)傷性病理：⑤骨壞死與骨折愈合⑥晚期股骨頭塌陷⑦塌陷股骨頭的血管再生方式⑧關(guān)節(jié)軟骨的變化創(chuàng)傷性激素性股骨頭壞死：病理：⑴脂肪代謝紊亂①高脂血癥②細胞脂肪變性③脂肪栓塞⑵骨髓內(nèi)壓力升高⑶血管內(nèi)凝血⑷骨質(zhì)疏松乙醇性股骨頭壞死：病理：⑴脂肪肝、高脂血癥——脂肪栓塞⑵脂質(zhì)代謝紊亂⑶骨組織強度下降⑷其它因素股骨頭缺血性壞死的臨床表現(xiàn)：癥狀與體征：

疼痛、活動受限、跛行、局部壓痛、Thomas癥（+）、Fabere癥（+）、Allis癥（+）、Trendelenburg癥（+）、Ober癥（+）、患肢短縮、肌肉萎縮。

X線檢查：骨質(zhì)疏松、囊腔和硬化混合存在、新月征、股骨頭節(jié)段性扁平及塌陷，死骨形成、髖臼骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙窄或消失、半脫位等。臨床表現(xiàn)：

Ficat分期０期：SilenthipⅠ期：無臨床癥狀骨質(zhì)疏松MR有異常Ⅱ期：疼痛活動受限硬化與疏松可見死骨Ⅲ期：“新月癥”關(guān)節(jié)面塌陷Ⅳ期：股骨頭塌陷關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)退變面積儀測量新月癥的長度并計算其占整個關(guān)節(jié)面長度的百分比測量塌陷程度面積儀股骨頭壞死區(qū)占整個股骨頭的面積百分比測定方法股骨頭缺血性壞死塌陷預(yù)測：

①發(fā)生時間：1~5年②釘痕：提前17個月③疼痛：提前13個月④股骨頭高度遞減，12個月左右⑤硬化透明帶：提前10.7個月診斷：癥狀和體征、影像學(xué)檢查、髓芯病理檢查、骨組織內(nèi)壓測定、髖關(guān)節(jié)鏡檢查、骨內(nèi)靜脈造影、數(shù)字圖像分析鑒別疾?。孩袤y關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎②髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎③髖關(guān)節(jié)結(jié)核④髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎⑤強直性脊柱炎鑒別診斷：

①骨性關(guān)節(jié)炎：病史、病理②類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：年齡、全身癥狀、并發(fā)癥、化驗檢查、病理③髖關(guān)節(jié)結(jié)核：全身癥狀、化驗、X光、病理④化膿性關(guān)節(jié)炎：全身癥狀、化驗、X光、病理⑤強直性脊柱炎：脊柱癥狀、化驗、X光治療：

1、前側(cè)入路2、前外側(cè)入路3、外側(cè)入路4、后外側(cè)入路5、后側(cè)入路6、內(nèi)側(cè)入路中心減壓1、65歲以上老年人。2、股骨頭粉碎骨折。3、股骨頸骨折復(fù)位失敗。4、多種原因所致的股骨頭缺血性壞死。5、股骨頸良性腫瘤。6、轉(zhuǎn)移性腫瘤。髖關(guān)節(jié)感染、骨髓炎病人。絕對禁忌癥相對禁忌癥全髖置換適應(yīng)征：1、60歲以上。2、股骨頸陳舊性骨折。3、股骨頭缺血性壞死。4、骨性關(guān)節(jié)炎。全髖置換適應(yīng)征：一、假體松動引起髖部疼痛二、假體柄折斷三、假體脫位、手法復(fù)位失敗四、假體造成髖臼磨損產(chǎn)生中心性脫位伴有疼痛骨水泥使用原則

1、骨床大于假體，骨水泥均勻分布；2、厚度3毫米；3、骨面粗干；4、使用時間；5、固化時間；無骨水泥型人工關(guān)節(jié)使用原則目的是初期固定和永久固定1、配套器械2、無級增長骨水泥與非骨水泥的選擇70歲以上壽命15年左右采用骨水泥60歲以下壽命25年以上采用非水泥或雜交式股骨假體安裝標(biāo)準(zhǔn)1、股骨距的高度：截除股骨頭頸后股骨距應(yīng)根據(jù)假體的要求保留1~1.5cm。2、股骨假體柄的軸線與股骨干軸線應(yīng)重合一致。3、股骨假體保持5°至10°前傾角。4、股骨假體頭的中心應(yīng)于大粗隆頂點在同一水平。髖臼假體安裝標(biāo)準(zhǔn)1、髖臼假體的底面應(yīng)于身體水平面相交為40±10。2、髖臼假體沿身體縱軸向前旋轉(zhuǎn)（既前傾角）應(yīng)為15±10。3、髖臼窩應(yīng)將假體包容，安裝后假體邊緣不應(yīng)裸露于髖臼窩之外。如有骨缺損使之裸露應(yīng)做相應(yīng)的骨修復(fù)。⑴切除大轉(zhuǎn)子滑囊⑵仔細止血⑶保持臀中肌完整⑷保留前方關(guān)節(jié)囊⑸保留髖臼橫韌帶⑹盡量保留髖臼的軟骨下骨⑺不推薦髖臼骨面鑿孔⑻骨水泥均勻厚度2~3mm⑼髖臼假體位置：外傾40°±10°前傾15°±10°⑽股骨距保留1~1.5cm，股骨假體5°~15°前傾⑾反復(fù)沖洗⑿關(guān)節(jié)周圍，深筋膜淺層放負(fù)壓引流管1、年齡65歲以上。2、體重45kg以下。3、紅細胞3.5×10*12次方/l以下。血紅蛋白在70%以下。4、肺活量男2000ml以下，女1000ml以下。5、時間肺活量第1″末65%以下。6、肝功能BSP（30’）30%以上，GPT、GOT100u以上。7、尿糖陽性。8、NPN40mg/dl，BUN20mg/dl以上。9、有脫水現(xiàn)象。10、血壓20Kpa以上，或13.3Kpa以下，心電圖異常。判定標(biāo)準(zhǔn)1、最低危險性0項2、低危險性1—2項。3、中危險性3—4項。4、高危險性5—6項。5、極高危險性7項以上。并發(fā)癥一、神經(jīng)、血管的損傷二、血腫三、出血四、疼痛五、雙下肢不等長六、脫位和半脫位七、下肢靜脈血栓形成并發(fā)癥激素性股骨頭壞死的預(yù)防：①不應(yīng)濫用腎上腺皮質(zhì)激素類藥②若應(yīng)用，應(yīng)短期、適量③配合應(yīng)用擴血管藥物，VD、鈣劑、中藥等④及時檢查⑤及時治療⑥凝血功能檢查創(chuàng)傷性股骨頭壞死的預(yù)防：乙醇性股骨頭壞死的預(yù)防：Jones認(rèn)為，閾值為100%乙醇150L即每周用乙醇400ml。住院標(biāo)準(zhǔn)⑴急性，暴發(fā)型股骨頭壞死⑵股骨頭出現(xiàn)斷裂帶，股骨頭有崩解破碎趨勢⑶髖關(guān)節(jié)間隙窄，功能受限⑷股骨頸骨折股骨頭壞死出現(xiàn)吸收塌陷⑸股骨頭壞死吸收，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定⑹需做頭臼模造改進關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)⑺疼痛難以忍受，