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抗感染藥物的評(píng)價(jià)及合理使用北京大學(xué)人民醫(yī)院2008-11-29北京
曹照龍呼吸內(nèi)科感染管理辦公室發(fā)現(xiàn)和正式批準(zhǔn)抗生素的歷史引入年份藥物類別200X年10月12日200X年10月28日200X年10月31日什么叫抗微生物藥物?抗微生物藥物是用以消除病原微生物一類的特效藥物。包括抗生素(antibiotics)和抗菌藥(antibacterialdrug)它們對(duì)各種致病性細(xì)菌或真菌都有抗御作用,有的是通過對(duì)病菌與真菌起直接殺滅作用;有是是抑阻病菌與真菌的生長(zhǎng)與繁殖但截至目前為止,人們使用的絕大多數(shù)抗微生物藥物,能對(duì)病毒起殺滅或抑制生長(zhǎng)作用的還很少
常用的抗微生物藥物種類按作用機(jī)制分類決定抗生素療效的主要參數(shù)血藥濃度高于MIC的時(shí)間。即T>MIC,要求達(dá)到2次給藥間隙時(shí)間的40-60%,嚴(yán)格按照每日給藥次數(shù)給藥,不應(yīng)隨意減少給藥次數(shù)和延長(zhǎng)給藥間隔。T>MIC達(dá)到40%-50%時(shí),細(xì)菌清除率可達(dá)85%以上。時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素:--氨基糖苷類、喹諾酮類決定療效的主要參數(shù)為峰值濃度(Cmax/MIC)和藥時(shí)曲線下面積(AUC24/MIC)目前主張每日一次給藥,這樣可以提高血藥峰值濃度,提高療效,而不增加毒性。實(shí)驗(yàn)和臨床資料顯示:
Cmax/MIC≥8~10,AUC24/MIC≥100-125可獲得良好療效,并可防止在療程中產(chǎn)生耐藥突變株。濃度依賴型抗生素/抗菌藥氨基糖苷類喹諾酮類甲硝唑按抗菌作用分類Ⅱ、靜止期殺菌劑(氨基糖苷類)Ⅲ、快速抑菌劑(大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類)青霉素類
青霉素Ⅴ由發(fā)酵液提取。目前有口服的青霉素V鉀片青霉素由發(fā)酵液提取,應(yīng)用其不同的鹽,如鈉鹽、鉀鹽、普魯卡因和芐星青霉素。青霉素的耐藥率目前青霉素的耐藥率已達(dá)10%,加上中敏20%,故青霉素的敏感性只有70%左右,仍然可作為院外感染的第一線用藥PRSP:耐青霉素的肺炎雙球菌耐酶青霉素
1、氨芐西林(Ampiciliin):耐藥嚴(yán)重
2、羥氨芐青霉素(Amoxicillin)廣譜青霉素1、羧芐青霉素(Carbenicillin)
2、呋芐青霉素(Furbucillin)
3、磺芐青霉素(Sulbenicillin)
4、哌拉西林(Piperacillin)
5、替卡西林(Ticarcillin)抗假單胞菌活性青霉素由半合成制取,具有抗假單胞菌作用。哌拉西林/他唑巴坦作為
ICU策略性用藥的原因具有廣譜、均衡的抗菌活性確切的抑酶效應(yīng)和較低的產(chǎn)酶誘導(dǎo)作用同步的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)良好而協(xié)調(diào)的組織分布肯定的臨床療效和較小的菌群干擾頭孢類抗生素(Cephalosporins)一代頭孢菌素頭孢噻吩cefalotin頭孢噻啶cefaloridine頭孢硫咪cefathiamidine頭孢氨芐cefalexin頭孢唑啉
cefazolin頭孢拉啶
cefradineⅠ代頭孢菌素的特點(diǎn)1、對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌作用強(qiáng);3、有腎毒性,與氨基糖苷類合用時(shí)要注意;4、與青霉素有交叉過敏,使用時(shí)需作皮試;二代頭孢菌素(IV)頭孢孟多cefamandole頭孢美他醇cefmetazole頭孢呋辛cefuroxime頭孢替安cefotiam二代頭孢菌素(PO)頭孢丙烯Cefprozil施復(fù)捷頭孢克洛Cefaclor??藙冖虼^孢菌素的特點(diǎn)2、對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌均有較強(qiáng)活性;3、頭孢美他醇對(duì)產(chǎn)ESBLs的腸桿菌有作用;肺炎克雷白桿菌陰溝腸桿菌大腸桿菌三代頭孢菌素(IV)Ⅲ代頭孢菌素(PO)頭孢地尼Cefdinir
Cefzon頭孢布坦Ceftibuten
Ceftem頭孢他美酯Cefetametpivoxil
Globocef頭孢妥侖酯Cefditorenpivoxil
MeiactⅢ代頭孢菌素的特點(diǎn)抗菌譜擴(kuò)大,對(duì)革蘭氏陰性桿菌的活性增強(qiáng)頭孢三嗪半衰期長(zhǎng),每日僅用一次,使用方便頭孢他啶對(duì)重癥感染效果好,而且耐藥出現(xiàn)慢頭孢哌酮/舒巴坦大部分由肝膽排泄,主要用于肝膽系統(tǒng)的感染Ⅳ代頭孢菌素頭孢匹羅Cefpirom
cefrom頭孢唑蘭Cefozopran
Firstcin頭孢噻利Cefoselis
WincefⅣ代頭孢菌素的特點(diǎn)對(duì)青霉素結(jié)合蛋白有高親和力可通過革蘭氏陰性菌外膜孔道迅速擴(kuò)散到細(xì)菌周質(zhì)并維持高濃度對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌的活力明顯強(qiáng)于Ⅲ代頭孢菌素ESBL-producingE.coliandK.pneumoniae
1994-2005Year%withESBLNPRSProject.E-test體外敏感的第三、四代頭孢菌素可否用于治療
產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染??ESBLs基因型分布的地區(qū)性差異國(guó)家流行基因型日本Toho-1,SHV-2,-12,-24,TEM-26韓國(guó)SHV-2a,-12,TEM-52法國(guó)TEM-3,-3-like,-24-like,SHV-3,-4英國(guó)TEM-10,-12瑞士SHV-2,-2a,-5,-12波蘭TEM-47,-48,-49,SHV-5,CTX-M-3美國(guó)TEM-10,-12,-26南非TEM-53,-63,SHV-2,-5,-19,-20,-21,-22中國(guó)CTX-M-3,-5,-9,-11,14,-15,SHV-12,-11,-28我國(guó)ESBLs的特殊性陳民鈞,王輝.中華醫(yī)學(xué)雜志.2003,83:3751棒酸(ClavularicAcid)
2舒巴坦(Sulbactam青霉烷砜3他唑巴坦(Tazobactam)目前上市的復(fù)合制劑有
1、AugmentinAmoxicillin+CA1.2g/支
2、TimentinTicarcillin+CA3.2g/支3、UnasynAmipicillin+SBT0.75g/支4、SulperazonCefoperazon+SBT1.0g/支5、TazocinPiperacillin+Tazobactam4.5g/支修飾側(cè)鏈合劑化弱堿性美羅培南甲基NH3強(qiáng)堿性硫霉素-SOHONCOO
+pka=9.0CH3OHSNOCOOONH2CNCH3CH31β()+pka=7.4強(qiáng)堿性pka=9.9OH強(qiáng)堿性帕尼培南pka=10.9+ONCOONCCH3NH2SOH+ONSNHCHCOONH2增強(qiáng)了對(duì)革蘭氏陰性菌的抗菌活性,尤其是綠膿桿菌降低了中樞和腎臟的毒性對(duì)DHP-1穩(wěn)定,單方制劑碳青霉烯類抗生素結(jié)構(gòu)變遷第一代第二代
G+G-銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌厭氧菌藥物名稱商品名開發(fā)單位上市年份化學(xué)類別比阿培南(biapenem)omegacinwyeth-laderly日本2002碳青霉烯厄他培南(ertapenem)invanzMerckandCo.美國(guó)2002碳青霉烯多利培南(doripenem)Finibax鹽野義制藥日本2005碳青霉烯碳青霉烯類新藥開發(fā)時(shí)間氨曲南(Aztreonam)對(duì)G-菌作用強(qiáng),對(duì)BLA穩(wěn)定??咕V較窄目前僅用于治療銅綠假單胞菌感染等治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(Macrolides)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素14元環(huán):紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素15元環(huán):阿齊霉素16元環(huán):白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點(diǎn)作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞單位,阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成,屬于生長(zhǎng)期抑菌劑抗菌譜包括:葡萄球菌、化膿性和草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、糞鏈球菌、白喉?xiàng)U菌、腦膜炎球菌、布氏桿菌、軍團(tuán)菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體藥物的相互作用2、紅霉素在酸性溶液中易破壞降效,一般不與低PH的葡萄糖溶液配伍;3、因紅霉素的廣泛使用,細(xì)菌耐藥率上升,而且不同種類之間有交叉耐藥情況;亞洲大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎鏈球菌-ermB–更常見于(>50%)–中國(guó),臺(tái)灣,斯里蘭卡,韓國(guó)-mefA–更常見于–香港,,新加坡,泰國(guó),馬來西亞-大多數(shù)國(guó)家MIC90>12mg/L.Songetal,JournalofAntimicrobialChemotherapy2004;53(3):457-463.耐藥率(%)非典型病原體培養(yǎng)分離困難,需要一些不易配置的特殊實(shí)驗(yàn)室設(shè)施,因此對(duì)其感染率的研究很難開展。而且,即使有些研究得以進(jìn)行,但由于非典型病原體的診斷并無很好的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),因此無法對(duì)來自不同實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。這也使得臨床對(duì)CAP初始治療是否應(yīng)覆蓋非典型病原體持不同意見非典型病原體是否需要覆蓋(cont.)非典型病原體是否需要覆蓋(cont.)美國(guó)最新臨床研究一項(xiàng)最新發(fā)表的多中心、大規(guī)模、全球回顧性臨床研究顯示,非典型病原體在全球各地的檢出率均較高;CAP初始經(jīng)驗(yàn)治療覆蓋非典型病原體可改善患者預(yù)后;縮短達(dá)臨床穩(wěn)定的時(shí)間和住院時(shí)間‘并降低死亡率ArnoldFW,etalAMJRespirCritCareMed2007;175:1086-1093CAP治療是否要覆蓋非典型病原菌?項(xiàng)目全球北美歐洲拉丁美洲亞/非洲CAP病人 4337 3302 501 331203非典型% 22% 22% 28% 21%20%MP 12% 11% 15% 13%12%Cp 7%8% 7% 6%5%LP 5% 4% 9% 3%6%CAPOdataCAPpats 2878 1408 782 65533%treatedforatypical77%91% 74% 53%10%
AmJRespirCritCareMed,2007,175:1086-1093結(jié)果對(duì)北美(Ⅰ)、歐洲(Ⅱ)、拉丁美洲(Ⅲ)、亞洲和非洲(Ⅳ)4個(gè)區(qū)域的4337例CAP患者進(jìn)行的研究顯示,非典型病原體感染率分別為22%、28%、21%和20%,4個(gè)區(qū)域的感染率相似,尤其是歐洲地區(qū),并非如既往研究中顯示的感染率較低初始治療覆蓋非典型病原體的患者達(dá)臨床穩(wěn)定的平均時(shí)間為3.2天,而未接受覆蓋者為3.7天(P<0.01)。多變量分析表明,初始治療覆蓋非典型病原體患者達(dá)臨床穩(wěn)定速度更快,而ICU和精神狀況不穩(wěn)定患者最慢。可見初始治療覆蓋非典型病原體可使患者更快達(dá)到臨床穩(wěn)定結(jié)果(cont.)在住院時(shí)間(LOS)≤30天的患者中,初始接受和未接受覆蓋非典型病原體治療者的平均LOS分別為8.8天和9.6天(P<0.02),說明CAP初始治療覆蓋非典型病原體可明顯減少平均住院天數(shù)初始接受覆蓋非典型病原體治療患者的總病死率為7%,明顯小于未接受覆蓋者的11.1%(P<0.01),其CAP相關(guān)性死亡率(3.8對(duì)比6.4%,P=0.05)也明顯小于未覆蓋者。CAP初始治療覆蓋非典型病原體,可明顯降低總死亡率和CAP相關(guān)性死亡率大環(huán)內(nèi)酯類藥物不良反應(yīng)1、肝毒性:膽汁淤積、肝酶升高;2、耳鳴和聽覺障礙;3、過敏:藥物熱、藥疹和蕁麻疹;4、局部刺激,可引起靜脈炎;5、本類藥物可抑制茶堿的正常代謝,兩者聯(lián)用可引起茶堿血濃度的升高;氨基糖苷類抗生素(Aminoglycosides)由鏈霉菌屬的培養(yǎng)液中獲得者:鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素由小單孢菌屬的濾液中獲得:慶大霉素、西索米星半合成氨基糖苷類:如阿米卡星為卡那霉素的半合成衍生物、柰替米星為西索米星的半合成衍生物、愛大霉素為慶大霉素C1a半合成衍生物氨基糖苷類抗生素在其分子結(jié)構(gòu)中都有一個(gè)氨基環(huán)醇和一個(gè)或多個(gè)氨基糖,由配糖鏈相連。屬于這一類的抗菌素有:概述氨基糖苷類口服后不吸收或很少吸收肌注后迅速吸收,0.5-1小時(shí)達(dá)到高峰,靜脈給藥后立即達(dá)到高峰氨基糖苷類與血清蛋白結(jié)合很少,大多低于10%注射給藥后,氨基糖苷類在大多數(shù)組織中的濃度低于血濃度,肺組織的濃度一般不到同時(shí)期血濃度的一半氨基糖苷類抗生素特點(diǎn)(一)約90%以上的藥物以原形由腎小球?yàn)V過排除,多次給藥后可在腎皮質(zhì)內(nèi)蓄積血漿半衰期為2~3小時(shí)在體內(nèi)分布容積為15升水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定細(xì)菌對(duì)不同品種之間有部分或完全交叉耐藥氨基糖甙類抗生素特點(diǎn)(二)抗生素后效應(yīng)系指細(xì)菌與抗生素短暫接觸,當(dāng)藥物濃度下降,低于MIC或消除后,細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。抗生素后效應(yīng)(PAE)可能是藥物與細(xì)菌核糖體不可逆結(jié)合后,持續(xù)抑制蛋白質(zhì)的合成或使蛋白合成發(fā)生差錯(cuò),而恢復(fù)核糖體功能及恢復(fù)蛋白質(zhì)的合成的時(shí)間較長(zhǎng),故PAE較長(zhǎng),且呈現(xiàn)明顯的濃度依賴性氨基糖苷類抗生素有明顯的PAE設(shè)計(jì)給藥方案:如氨基糖苷類每日一次給藥療效最好,副反應(yīng)最少。給藥間隔應(yīng)稍長(zhǎng)于藥物濃度超過MIC的時(shí)間再加上PAE的時(shí)間,從而既保證血藥的有效濃度,又能充分發(fā)揮抗生素的抗菌效能聯(lián)合用藥的評(píng)價(jià):兩藥聯(lián)合PAE值比兩藥單用之和延長(zhǎng)1小時(shí)以上為協(xié)同,相近為相加,與單用PAE較大值相近者為無關(guān),與單用較大值還小的為拮抗PAE的臨床意義接觸后效應(yīng)(post-exposureeffect,PEE)一)抗生素后促白細(xì)胞活性效應(yīng)(PALE)
系指細(xì)菌細(xì)胞與抗生素接觸后,后者可誘導(dǎo)菌體表面發(fā)生變形,更易于被吞噬細(xì)胞識(shí)別,被吞噬或在細(xì)胞內(nèi)殺滅,或兩者兼有。二)適應(yīng)性耐藥(adaptiveresistance)
細(xì)菌與抗生素接觸后可出現(xiàn)短暫的對(duì)第二次接觸藥物的殺菌作用減弱的效應(yīng)。適應(yīng)性耐藥的確切機(jī)制不甚清楚,可能與使藥物進(jìn)入細(xì)菌體的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的關(guān)閉有關(guān)。當(dāng)革蘭氏陰性桿菌暴露于氨基糖苷類時(shí),首先是氨基糖苷類的陽(yáng)離子和細(xì)菌胞膜上脂多糖上的陰離子發(fā)生濃度依賴的被動(dòng)結(jié)合,然后通過至少兩個(gè)能量依賴過程(EDPⅠ、EDPⅡ),將被結(jié)合的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)。使細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度是胞外的100倍以上。適應(yīng)性耐藥可能是第二個(gè)能量依賴的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)關(guān)閉,使藥物不能轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)菌的細(xì)胞內(nèi)。適應(yīng)性耐藥主要見于革蘭氏陰性桿菌細(xì)胞壁LPS主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)氨基糖苷類藥物ATP依賴EDPⅠEDPⅡ胞內(nèi)濃度比胞外高100倍體外和臨床試驗(yàn)均顯示:給藥后兩小時(shí)發(fā)生顯著的適應(yīng)性耐藥,6-16小時(shí)耐藥最顯著,24小時(shí)細(xì)菌的敏感性部分恢復(fù),40小時(shí)左右完全恢復(fù)耐藥性的持續(xù)時(shí)間與藥物的清除半衰期有直接的關(guān)系,一般為14-18個(gè)半衰期氨基糖苷類抗生素若按傳統(tǒng)的給藥方案,以8-12小時(shí)的間隙給藥,正好處在藥物的耐受期
鏈霉素Streptomycin0.75g/d
卡那霉素Kanamycin
慶大霉素Gentamycin16000u/d
氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素
愛大霉素是80年代初運(yùn)用遺傳學(xué)途徑從慶大霉素生產(chǎn)菌種中篩選得到小諾霉素阻斷型突變株、隨后又選出慶大霉素C1a單組分的突變株,接著以慶大霉素C1a為母核進(jìn)行半合成研制成功新型抗生素-愛大霉素前庭毒性耳蝸毒性腎毒性喹諾酮類抗菌藥(Quinolones)左氧氟沙星在氟喹喏酮類藥物中使用量最大Source:IMSCHPAAUDIT(1Q07)人民幣(百萬)左氧氟沙星的總體使用量達(dá)1188.4百萬人民幣,占所有氟喹喏酮的第一位喹諾酮基本結(jié)構(gòu)xR8R5R7R1R612345678氟喹諾酮構(gòu)效關(guān)系xR8R5R7R1R612345678結(jié)合DNA,作用關(guān)鍵NH2>OH>CH3作用增強(qiáng)F>>HH烷基G-作用增強(qiáng)G+作用增強(qiáng)G+作用增強(qiáng)HNNRNNH2>FF作用增強(qiáng)O-CHF2O-CH3O-CH3不易選擇耐藥株抗厭氧菌作用增強(qiáng)喹諾酮結(jié)構(gòu)與毒性關(guān)系xR5R7R1R612345678結(jié)合鎂離子,可能有軟骨毒性影響CytP450結(jié)合GABA受體FF影響CytP450結(jié)晶尿Cl,F,OCH3HNNRNNH2NC影響CytP450喹諾酮問世40年發(fā)展歷程開發(fā)年代80年代環(huán)丙沙星(西普樂)
第一個(gè)可以全身靜脈使用的氟喹諾酮類藥物
左氧氟沙星吉米沙星加替沙星受限于抗菌譜及藥代動(dòng)力學(xué)特性喹諾酮萘啶酸第1代喹諾酮藥物演變1962年含氟喹諾酮類藥物特點(diǎn)親脂性高組織穿透力強(qiáng)肺組織中的濃度高治療尿路和腸道感染治療呼吸系統(tǒng)感染90年代氟喹諾酮新氟喹諾酮(莫西沙星)莫西沙星(拜復(fù)樂)發(fā)展呼吸喹諾酮抗菌活性明顯增強(qiáng)對(duì)呼吸道常見病原菌對(duì)非典型病原體汪復(fù)、張嬰元主編.實(shí)用抗感染治療學(xué).第一版,北京,人民衛(wèi)生出版社.2004:301-320.Andriole(CID2005):喹諾酮分代分代代表性藥物I萘啶酸,西諾沙星II諾氟沙星,環(huán)丙沙星,洛美沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星III司帕沙星,加替沙星,格帕沙星IV曲伐沙星,莫西沙星,吉米沙星AndrioleVT.ClinicalInfectiousDiseases2005;40:S425–31莫西沙星NCOFO-OHCO3HNNHCO3NCOFNO-OCH3HNH3C加替沙星NOCOOHFNNOCH3H3C左氧氟沙星氟喹喏酮的作用機(jī)理拓?fù)洚悩?gòu)酶IV(parC,parE)拓?fù)洚悩?gòu)酶II(gyrA,gyrB)氟喹喏酮—干擾細(xì)菌細(xì)胞的DNA復(fù)制而呈現(xiàn)殺菌作用AntibiotictherapyS.PneumoniaeH.influenzaeMycoplasmaChlamydiaLegionellaGram-Negativebacteria-LactamscephalosporinsmacrolideFluoro-quinoloneAnaerobemetronidazole,clindamycin新型喹諾酮類藥物抗菌作用特點(diǎn)抗G-活性與環(huán)丙相似,抗G+活性明顯增強(qiáng)口服吸收好、生物利用度高,幾乎達(dá)到與注射用藥相同的血藥濃度抗菌譜廣,組織穿透力強(qiáng),應(yīng)用于全身各系統(tǒng)感染細(xì)胞內(nèi)活性高于細(xì)胞外,對(duì)細(xì)胞內(nèi)繁殖的軍團(tuán)菌、支原體、衣原體有理想的殺滅效果抗厭氧菌活性喹諾酮類抗菌藥物展望抗菌性能進(jìn)一步改善克服耐藥性降低光敏反應(yīng)和提高安全性探索微生物產(chǎn)生的新型喹諾酮類探索抗腫瘤與抗病毒藥物喹諾酮類抗菌藥物的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng):惡心、嘔吐肝毒性光敏反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性:失眠Q-T間期延長(zhǎng)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、尖端扭轉(zhuǎn)型室速未成年人關(guān)節(jié)病變及軟骨損害IDSA/ATS門診經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療1、既往體健且前3個(gè)月中未使用過抗生素大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素2、有合并癥;免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物;或前3個(gè)月內(nèi)用過抗生素治療呼吸氟喹諾酮類(莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg])
β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3、對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類具高耐藥性(MIC≥16ug/mL)肺炎鏈球菌感染率較高(>25%)的地區(qū),無合并癥的患者,可考慮使用以上第2點(diǎn)中所列舉的可選藥物門診患者分三類:MandellLA,etalClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27-S72住院非ICU病人的治療
首選作用于呼吸道的呼吸喹諾酮類其次可選用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類住院ICU病人的治療β內(nèi)酰胺類(頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦鈉)
——聯(lián)合阿奇霉素或
——聯(lián)合作用于呼吸道的氟喹諾酮類(對(duì)青霉素過敏的患者,推薦使用氟喹諾酮類或氨曲南)IDSA/ATS住院經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療MandellLA,etalClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27-S72分離的病原(n=390)分離的數(shù)量(%)肺炎鏈球菌114(29.2)肺炎克雷伯桿菌60(15.4)流感嗜血桿菌59(15.1)銅綠假單胞菌26(6.7)金黃色葡萄球菌19(4.9)結(jié)核分枝桿菌13(3.3)卡他莫拉氏菌12(3.1)亞洲CAP的病原學(xué)其他病原77(19.7)肺炎支原體61/556(11.0)肺炎衣原體55/411(13.4)嗜肺軍團(tuán)桿菌7/648(1.1)SongJH,etalIntJAntimicrobAgents2008;31:107-1142004年中國(guó)成人
社區(qū)獲得性肺炎致病原流行病學(xué)調(diào)查
EtiologyPatients(%)Mono-infection
Mycoplasmapneumoniae82(13.44)Streptococcuspneumoniae37(6.07)Haemophilusinfluenzae33(5.41)Chlamydiapneumoniae29(4.75)Klebsiellapneumoniae23(3.77)Mixedinfections70(11.48)Fourpathogens:Mycoplasmapneumoniae+Legionellapneumophila+Klebsiellapneumoniae+E.coli1(0.16)Threepathgens5(0.82)
Twopathgens64(10.49)Total324(53.11)劉又寧,中華結(jié)核和呼吸雜志2006,第1期呼吸道感染趨勢(shì)-多種致病菌的混合感染BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血桿菌10%肺炎鏈球菌46%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體14%肺炎支原體25%社區(qū)獲得性肺炎流感嗜血桿菌60%肺炎鏈球菌15%卡他莫拉氏菌15%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體5%慢性支氣管炎急性發(fā)作HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAPdays135101520聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞菌感染不動(dòng)桿菌感染的治療傳統(tǒng)的單藥治療
Carbapenems
Cefperazone/sulbactam
Ampicillin/sulbactam聯(lián)合用藥治療
Cefperazone/sulbactam+Aminoglycosides
Ampicillin/sulbactam+Aminoglycosides備用藥物
Colistin/polymixinE
Tigecycline治療感染?治療細(xì)菌?治療陰影?“
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