口腔科病歷記錄項目及牙位記錄（牙體牙髓病學(xué)課件）

口腔檢查與病歷書寫--病歷書寫--病歷記錄項目病歷記錄項目檢查、診斷和治療經(jīng)過的客觀記錄分析、研究疾病的原始資料某些情況下的法律依據(jù)字跡清晰，禁止涂改、偽造病歷病歷記錄項目病歷記錄項目一般資料：主訴：現(xiàn)病史：既往史：口腔檢查：診斷：治療計劃：知情同意書：治療過程記錄：病歷記錄項目一、一般資料1、病歷封面或首頁上，記錄姓名、性別、年齡、民族等，存檔病歷應(yīng)記載身份證號碼、聯(lián)系方式、通信地址等。2、藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認(rèn)”。病歷記錄項目二、主訴1、主訴=部位+主要癥狀+時間（避免使用專業(yè)術(shù)語）2、有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間，如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等。3、復(fù)診：同一患牙或疾病治療后自覺癥狀。病歷記錄項目三、現(xiàn)病史與主訴有關(guān)的疾病病史：發(fā)生發(fā)展曾經(jīng)治療目前情況病歷記錄項目四、既往史正確記錄患者陳述的與本病相關(guān)病史口腔科要特別注意記錄藥物過敏史、出血和止血情況病歷記錄項目五、口腔檢查在全面檢查的基礎(chǔ)上，重點做與主訴相關(guān)的體征檢查檢查原則：有選擇性地、按一定順序進行先口外口內(nèi)先主訴部位其他部位復(fù)診：記錄主訴疾病上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。病歷記錄項目六、診斷以主訴相關(guān)疾病為第一診斷，其他診斷根據(jù)嚴(yán)重程度順序排列七、治療計劃與診斷的順序相對應(yīng)，制定治療計劃按輕重緩急分步實施，先主訴問題，再解決其他問題先解決疼痛問題，再解決功能和美觀問題病歷記錄項目八、知情同意書擬定治療計劃后需對患者詳細講解，并根據(jù)自身情況加以選擇。實施治療前需要患者簽署知情同意書，同意醫(yī)師對其所患疾病進行治療。

病歷記錄項目九、治療過程記錄牙體疾病：患牙牙位及齲洞、缺損或開髓部位，主訴牙處理中關(guān)鍵步驟及其所見。牙髓疾?。洪_髓情況，是否麻醉，有無出血，出血量及顏色，拔髓時牙髓外觀，根管數(shù)目及通暢情況。根管治療時，記錄各根管預(yù)備情況，工作長度，所封藥物、根充材料及充填后X線片的表現(xiàn)。

復(fù)診：上次治療后癥狀，本次治療前檢查結(jié)果，進一步治療內(nèi)容及計劃。

口腔檢查與病歷書寫--病歷書寫--牙位記錄法牙位記錄法1、符號法（Palmer符號法）（1）恒牙

阿拉伯?dāng)?shù)字：1，2，3，4，5，6，7，8例：右上頜第二磨牙7牙位記錄法1、符號法（Palmer符號法）（1）乳牙

采用英文字母：A~E或羅馬字母I~VEDCBAABCDEEDCBAABCDE例：左下頜第一乳磨牙D牙位記錄法2、通用法（通用數(shù)字法）恒牙從右上第三磨牙順時針方向旋轉(zhuǎn)至右下第三磨牙止，用阿拉伯?dāng)?shù)字1~32表示。乳牙用大寫字母A~T表示。1234567891011121314151632313029282726252423222120191817ABCDEFGHIJTSRQPONMLK

例：#14

左上頜第一磨牙例：N左下頜乳側(cè)切牙牙位記錄法3、FDI法（國際牙科聯(lián)合會系統(tǒng)）采用兩位數(shù)字表示法十位數(shù)字： 區(qū)位；個位數(shù)字： 牙位；（1）恒牙:1x2x4x3x（2）乳牙:5x6x8x7x牙位記錄法3、FDI法（國際牙科聯(lián)合會系統(tǒng)）（1）恒牙:1x2x4x3x1817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738例如：#14

右上頜第一前磨牙右上左上1243右下左下牙位記錄法3、FDI法（國際牙科聯(lián)合會系統(tǒng)）例如：#54