腸系膜上動(dòng)脈夾層教學(xué)教材

腸系膜上動(dòng)脈夾層劉一東天津第四中心醫(yī)院流行病學(xué)自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（spontananeousisolatedsuperiormesentericcarterydissection,SISMAD）是非常罕見(jiàn)的腸系膜上動(dòng)脈(superiormesentericartery,SMA)疾病,至今全世界僅報(bào)道約百例。孤立性腸系膜上動(dòng)脈superiormesentericarterySMA夾層是臨床上比較少見(jiàn)的疾病自1947年Bauersfeld發(fā)現(xiàn)第1例以來(lái)全球報(bào)道約100余例。盡管許多研究者根據(jù)各自的治療經(jīng)驗(yàn)提出相關(guān)建議但由于單中心病例數(shù)量有限至今仍然沒(méi)有統(tǒng)一的或指南性的治療方案發(fā)病原因該病病因尚不清楚，可能的原因包括高血壓、血管炎、動(dòng)脈囊性中層壞死、肌纖維發(fā)育不良和動(dòng)脈硬化。發(fā)病部位夾層發(fā)病部位多位于SMA近心端距起始部幾厘米之內(nèi)，solis推測(cè)夾層可能是由于SMA在胰腺下緣處受壓形成切應(yīng)力造成的，此次SMA由固定轉(zhuǎn)為游離狀態(tài)。體格檢查腹部聽(tīng)診有時(shí)可以聽(tīng)到上腹部雜音。但多數(shù)病人無(wú)明顯異常體征。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)及生化檢查無(wú)特異改變。輔助檢查腹部增強(qiáng)CT是診斷該疾病的首選方法,可顯示病變的真、假腔,有無(wú)瘤樣擴(kuò)張、累及的范圍、病變的分型,還可觀(guān)察到急性腸缺血的表現(xiàn),如腸管管壁有無(wú)增強(qiáng),有無(wú)系膜水腫。動(dòng)脈造影仍然是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn),在顯示真腔血流和假腔堵塞SMA分支血運(yùn)方面是ＣＴ所不能比擬的。動(dòng)脈造影分型根據(jù)Sakamoto影像學(xué)分型,SISMAD分為４型:Ⅰ型:夾層假腔內(nèi)血流通暢,內(nèi)膜存在近遠(yuǎn)２個(gè)破口；Ⅱ型:夾層假腔呈囊狀,內(nèi)血流通暢,內(nèi)膜只存在１個(gè)破口；Ⅲ型:假腔內(nèi)血栓形成,動(dòng)脈內(nèi)膜存在1個(gè)或多個(gè)潰瘍樣破口；Ⅳ型:假腔內(nèi)完全血栓形成,動(dòng)脈壁上沒(méi)有潰瘍樣破口。治療方法SISMAD尚無(wú)治療規(guī)范,其治療包括：保守治療腔內(nèi)介入治療手術(shù)治療保守治療保守治療主要是禁食水、液體支持及血壓控制，密切觀(guān)察病情變化及對(duì)癥止痛處理?？鼓委熓直匾?一般使用低分子肝素或華法林,也有應(yīng)用抗血小板治療者,避免腸系膜上動(dòng)脈主干真腔及分支動(dòng)脈繼發(fā)血栓形成。腔內(nèi)支架治療腔內(nèi)支架治療有成為治療該疾病首選的趨勢(shì)。支架多為金屬裸支架,病變段如無(wú)重要分支動(dòng)脈,也可應(yīng)用覆膜支架。手術(shù)治療常用術(shù)式包括:腹主動(dòng)脈－腸系膜上動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜切除＋補(bǔ)片成形術(shù)切除已明確壞死的腸管。方案選擇目前最佳的治療方案是：當(dāng)診斷明確、腸系膜血運(yùn)沒(méi)有受到夾層嚴(yán)重影響、無(wú)腹膜炎征象時(shí),應(yīng)先給予保守治療沒(méi)有缺血性腸壞死或腹膜炎征象、經(jīng)保守治療腹痛癥狀沒(méi)有明顯緩解時(shí)，應(yīng)考慮采取腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；若出現(xiàn)腸壞死或腹膜炎征象則應(yīng)積極采取手術(shù)治療。臨床體會(huì)在臨床診療過(guò)程中，應(yīng)該對(duì)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層提高警惕，及早診斷和處理，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合理的治療方案。比較外科手術(shù)的方法支撐架治療有損傷小的優(yōu)點(diǎn)。適合支撐架植入的解剖適應(yīng)癥包括內(nèi)膜片局限化或夾層比較短。一般一旦發(fā)現(xiàn)適合的解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)立即進(jìn)行支撐架植入，避免日后夾層擴(kuò)展而失去支撐架植入的機(jī)會(huì)。自2008年至今，我院共診治患者5例，均為中年男性，血沉及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)均為陰性，是否與外傷有關(guān)有待證實(shí)。CTA及造影均顯示存在繼發(fā)血栓可能，但術(shù)中取栓未見(jiàn)明確血栓，直接放置支架效果良好。腸系膜上動(dòng)脈管徑變化較大，支架選擇需進(jìn)一步考慮。對(duì)于無(wú)真腔受壓的病變采取保守治療亦能取得良好效果結(jié)論總之,在臨床