干燥綜合征課件備課講稿

干燥綜合征

馮修高南京軍區(qū)福州總醫(yī)院風濕科概述干燥綜合征(Sjogren’sSyndrome

，ss)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。臨床表現(xiàn)除外分泌腺功能障礙外，還包括由外分泌腺功能障礙引起的其他一系列表現(xiàn)，以及其他器官的免疫性損傷。流行病學pSS屬全球性疾病。在我國人群的患病率為0.29％-0.77％,國外老年人群中患病率為3%-4%?？筍SA/SSB抗體陽性率0.3%.本病女性多見，男女比為l:9-1:20。發(fā)病年齡多在40-50歲．也見于兒童。病因-遺傳與感染家族史：家族中患SS和SLE的危險性為正常人的2-3倍，HLA-DR和DQ抗原頻率較正常人明顯提高。HLA基因與SS的自身抗體的產生和臨床表現(xiàn)亦相關，如HLA-DR,DQ/DQ的SS病人中具有高滴度抗SS-A,SS-B抗體。感染—特別是病毒感染。皰疹病毒：如EB病毒，人類皰疹病毒IV型（HAV-6），C型肝炎病毒(HCV)。發(fā)病機理（一）細胞免疫異常淋巴細胞：周圍血T、B淋巴細胞存在明顯的分化，成熟功能異常。局部器官和涎腺中有大量的淋巴細胞聚集成灶，其中活化的

T輔助細胞占優(yōu)勢。

NK細胞：周圍血NK細胞異常，功能下降，外分泌腺中的淋巴細胞浸潤灶中缺乏NK細胞。（二）體液免疫異常

B淋巴細胞功能高度亢進和T淋巴細胞抑制功能的低下。高球蛋白血癥，多種自身抗體。病理主要有兩種病理改變：外分泌腺體有大量聚集的（灶性）淋巴細胞浸潤是本病特征性的病理改變；如發(fā)生在腺體外，則稱為假性淋巴瘤。血管炎：由冷球蛋白，高球蛋白血癥和免疫復合物沉積引，是一些系統(tǒng)表現(xiàn)的病理基礎。外分泌腺生理與功能-唾液腺唾液腺：大唾液腺：腮腺、頜下腺、舌下腺；小唾液腺：唇腺、舌腺、頬腺、腭腺等。正常人每天分泌唾液1000-1500毫升。按分泌唾液量的多少，順序為頜下腺(60%-65%)、腮腺(22%-30%)、舌下腺(2%-4%)、小唾液腺(＜10%)。臨床上常用1-2%檸檬酸刺激唾液腺的分泌，根據(jù)唾液分泌多少來協(xié)助某些唾液腺疾病的診斷。常采用唇腺活檢來診斷干燥綜合癥用同位素掃描，判斷腮腺及腮腺導管的功能。

外分泌腺生理與功能-唾液腺潤滑作用：唾液與食物混合為光滑的團塊，很容易沿食管下送。也使食物不易粘附于唇、口腔粘膜、牙齒。保護作用：唾液中的糖蛋白在牙面上能形成一層保護性護膜，保護牙釉質，這層護膜的形成還能防止口腔中各種酸性物質對牙齒的影響。緩沖作用：唾液中所含的重碳酸鹽系磷酸鹽和蛋白質，具有調節(jié)酸堿平衡、離子交換和滲透作用。清潔作用：唾液能將口腔中的外來物質如食物殘渣沖洗出去?？咕饔茫和僖褐芯哂锌咕镔|如溶菌酶、分泌型免疫球蛋白A、乳鐵傳遞蛋白、乳過氧化物酶等，具有溶菌抗菌作用，是第一道防線。消化作用：有唾液淀粉酶、麥芽糖酶、ATP酶、5′-核苷酸酶。營養(yǎng)作用：外分泌腺生理與功能-淚腺淚腺是由淚腺腺體和導管組成，在正常情況下，淚腺在白天大約分泌0.5-0.6ml的淚液，而在人睡覺時，則停止分泌淚液。功能：濕潤保護作用：結膜、角膜?？咕饔茫和夥置谙偈潜磉_情感的器官激動傷心---------流淚高興-------------露齒大笑聞到美食---------流口水消化系統(tǒng)腺體組織胃腺體組織：主要由主細胞和壁細胞組成。主細胞分泌胃蛋白酶元，壁細胞分泌鹽酸和內因子。小腸腺體：分泌大量的消化液、分解食物、吸收營養(yǎng)物質。結腸腺體：結腸主要吸收水分與鈉，但結腸腺體含有許多分泌粘液的杯狀細胞，分泌粘液，保護腸粘膜和潤滑糞便。胰腺：外分泌主要成分是胰液，內含堿性的碳酸氫鈉和各種消化酶。肝臟：分泌膽汁膽囊及膽管：呼吸系統(tǒng)腺體組織粘膜層：由纖毛細胞、杯狀細胞、刷細胞、基細胞和小顆粒細胞構成。纖毛細胞的纖毛擺動可清除吸人空氣中的塵埃顆粒；杯狀細胞的分泌物在管腔面形成粘液性屏障；小顆粒細胞分泌物可調節(jié)呼吸道平滑肌的收縮和腺體分泌。粘膜固有層內的漿細胞分泌IgA，釋放入管腔內，可抑制細菌繁殖和病毒復制。

粘膜下層：疏松結締組織，含有混合性腺體，其分泌物與杯狀細胞分泌的粘液一起形成粘液層，可粘附異物和細菌等。臨床表現(xiàn)本病起病多隱匿。大多數(shù)患者很難說出明確的起病時間。臨床表現(xiàn)多樣，病情輕重差異較大。臨床表現(xiàn)主要包括外分泌腺炎癥反應：受累腺體增大，如腮腺腫大。外分泌功能障礙：唾液及淚液等分泌減少，口干眼干等。外分泌功能障礙繼發(fā)效應：猖獗齒、間質性肺炎、胃腸功能障礙等。免疫性炎癥或高球蛋白血癥臨床表現(xiàn)：關節(jié)炎、血管炎、皮疹。淋巴細胞反應性增生：反應性淋巴結炎，多發(fā)性骨髓瘤、壞死性淋巴結炎、非何杰金淋巴瘤。臨床表現(xiàn)-口干燥癥口干：70％-80％患者，也有患者沒有口干癥狀。

1，平時口舌發(fā)粘，講話時需頻頻飲水；

2，吞咽困難，進固體食物時必需伴水或流食送下；

3，有時夜間需起床飲水。猖獗性齲齒：指出現(xiàn)多個不易控制的齲齒，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根，是本病的特征之一。約占50％的患者。猖獗性齲齒發(fā)生是由于唾液分泌減少所致。腮腺炎，50％患者。間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側或雙側。舌病變：舌面干，有皸裂，舌乳頭萎縮，舌面暗紅光滑壯。臨床表現(xiàn)-眼干燥癥淚腺腫大。淚液分泌功能下降，出現(xiàn)眼干澀，異物感，淚少，無淚。反復結膜炎、角膜炎、潰瘍等。情感表達困難鄰家阿妹好可憐相思未盡淚已干（眼干無淚）千言萬語難啟齒（猖獗齒，不敢露牙）愛你在心口難開（口干、說話需飲水）臨床表現(xiàn)-其他外分泌腺表現(xiàn)呼吸道腺體受累：痰少、干咳、間質性肺炎、肺間質纖維化、胸腔積液、胸膜肥厚、肺動脈高壓。消化系統(tǒng)腺體受累：胃：萎縮性胃炎，胃酸分泌減少，上腹脹。小腸：吸收障礙，腹瀉。發(fā)生率低。結腸：便秘，發(fā)生率高。胰腺：慢性胰腺炎，纖維化，吸收障礙。膽囊：膽汁分泌減少。肝臟損害，部分患者合并自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁性肝硬化。生殖系統(tǒng)腺體受累：陰道干澀。汗腺受累臨床表現(xiàn)-其他器官表現(xiàn)乏力，。發(fā)熱，低熱或高熱雷諾現(xiàn)象，發(fā)生率低。關節(jié)炎神經經系統(tǒng)：累及神經系統(tǒng)的發(fā)生率約為5%。以周圍神經損害為多見，不論是中樞或周圍神經損害均與血管炎有關。抑郁癥較其他風濕病多見（省協(xié)和醫(yī)院）。血液系統(tǒng)：白細胞減少。血小板減少。淋巴腫瘤：血管免疫母細胞性淋巴結病(伴巨球蛋白血癥)、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等報道。臨床表現(xiàn)-其他器官表現(xiàn)皮膚：過敏性紫癜樣皮疹，多為高球蛋白血癥所致，。甲狀腺功能異常，或甲狀腺抗體陽性。腎：約30％-50％患者有腎損害。主要累及腎間質，常影響遠端腎小管，近端腎小管損害較少見。發(fā)生I型腎小管酸中毒，臨床表現(xiàn)為多飲、多尿并出現(xiàn)低血鉀性肌肉麻痹，嚴重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結石及軟骨病。氯化銨負荷試驗：約50％患者有亞臨床型腎小管酸中毒。小部分患者出現(xiàn)較明顯的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥甚至腎功能不全。實驗室檢查血常規(guī)：可見白細胞減少，血小板減少。血沉：多升高。生化：肝功能異常、血淀粉酶升高、低鉀血癥、酸中毒（RTA).尿常規(guī)：可有堿性尿，pH>6.0（RTA)，有時輕度蛋白尿.免疫學指標：免疫球蛋白升高。C反應蛋白升高?？购丝贵w，SSA/SSB抗體陽性。Ds-DNA抗體升高（13%），但結合率<30%。類風濕因子：約見于70％-80％的患者，且滴度較高常伴有高球蛋白血癥.髓過氧化物酶抗體也比較常見。檢查眼部：Schirmer(濾紙)試驗(+)：即≤5mm/5min(健康人為>5mm／5min)；角膜染色(+)：雙眼各自的染點>10個；淚膜破碎時間(+)：即≤10s(健康人>10s)?？谇唬和僖毫髀?+)：即15min內收集到自然流出涎液≤1．5ml(健康人>1.5m1)；腮腺造影(+)：可見末端腺體造影劑外溢，呈點狀、球狀的陰影；涎腺核素檢查(+)：即涎腺吸收、濃聚、排出核素功能差；唇腺活檢組織學檢查(+)：即在4mm2組織內有50個淋巴細胞聚集則稱為1個灶，凡示有淋巴細胞灶≥l者為(+)。其他

肺部影像學檢查：CT或HRCT肝臟、胰腺等檢查。胃鏡診斷沒有猖獗齒2002年干燥綜合征國際分類(診斷)標準治療尚無可以根治疾病的方法。目前對pSS的治療目的主要是緩解患者癥狀。阻止疾病的發(fā)展和延長患者的生存期。pSS的治療包括3個層次涎液和淚液的替代治療以改善癥狀；增強pSS外分泌腺的殘余功能，刺激涎液和淚液分泌；系統(tǒng)用藥改變pSS的免疫病理過程，最終保護患者的外分泌腺體和臟器功能?？诟稍锇Y減輕口干較為困難，人工涎液的效果很不理想；實用的措施是保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能.停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品、抗高血壓藥物、利尿劑、精神類藥物等。某些中成藥：六味地黃丸,玉泉顆粒等。干燥性角結膜炎：人工淚液滴眼可以減輕眼干癥狀，預防角膜損傷，減少眼部并發(fā)癥。人工淚液，有多種非處方制劑。黏度不同，有的含有透明質酸。我院常用聚乙二醇滴眼液（思然）、玻璃酸鈉。應鼓勵患者根據(jù)自己的情況使用，最大限度地緩解癥狀。在夜間患者還可以使用含甲基纖維素的潤滑眼膏，以保護角、結膜。國外有人以自體的血清經處理后滴眼。含有皮質激素的眼藥水對眼干療效不佳且能引起角結膜上皮細胞的變性和穿孔，故不宜應用。某些藥物如利尿劑、抗高血壓藥、雷公藤可以加重口、眼干燥，應盡量避免使用。鉀鹽的代替療法用于腎小管酸中毒合并有低鉀血癥者；有低血鉀性癱瘓者宜靜脈補充氯化鉀；緩解期可口服枸櫞酸鉀或緩釋鉀片，大部分患者需終身服用。頑固低鉀血癥：加用橙子、香蕉，效果明顯。肌肉、關節(jié)痛非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。羥氯喹：每天最大劑量。<400mg，可用于緩解患者的疲勞、關節(jié)痛和肌痛等癥狀。短程小劑量糖皮質激素(例如潑尼松5-10mg)。刺激外分泌腺體的分泌功能M3膽堿能受體激動劑：刺激外分泌腺分泌。目前常用的藥物有毛果蕓香堿(匹羅卡品)和cevimeline(目前尚無中文名稱)。毛果蕓香堿是乙酰膽堿類似物，可刺激膽堿能受體，對M3受體作用較強。毛果蕓香堿5mg，每日3次(每日劑量10～20mg)可以增加涎液流率。不良反應包括出汗、頻繁排尿、腸激惹，對消化道潰瘍、哮喘和閉角性青光眼的患者禁用。在臨床使用的劑量范圍內，患者的不良反應并不多，耐受性良好。Cevimeline較毛果蕓香堿更特異地作用于外分泌腺體中的M3受體。Cevimeline20～30mg，每日3次，治療干燥綜合癥患者的口、眼干燥癥效果良好，不良反應與毛果蕓香堿相似。此外，環(huán)戊硫酮片(正瑞)、溴己新片(必嗽平)和鹽酸氨溴索片(沐舒坦)等也可以增加外分泌腺的分泌功能。免疫抑制和免疫調節(jié)治療對于有重要臟器受累的患者，如間質性肺炎，應使用糖皮質激素治療。對于病情進展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)惡性淋巴瘤者宜積極、及時地進行聯(lián)合化療。糖皮質激素對合并有神經系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質性病變、肝臟損害、血細胞減少尤其是血小板減低、肌炎等要給予糖皮質激素治療。糖皮質激素劑量應根據(jù)病情輕重決定,劑量與其他結締組織病治療用法相同。腎小管酸中毒的患者主要是替代療法，但如果是新發(fā)病例，或者腎臟病理顯示為小管及其周圍以炎性病變?yōu)橹鞯?，也可以考慮激素療法或加免疫抑制劑的治療，潑尼松0.5-1mg/kg/d。羥氯喹羥氯喹200-400mg／可以降低ss患者免疫球蛋白水平。在一些研究中也可以改善涎腺功能。對關節(jié)肌肉疼痛、乏力以及低熱等全身癥狀時，是一個合理的治療選擇。免疫抑制劑甲氨蝶呤，10-20mg/周硫唑嘌呤l～2mg/kg/d，環(huán)孢素2.5-5mg/kg/d環(huán)磷酰胺大劑量免疫球蛋白對于出現(xiàn)神經系統(tǒng)受累或血小板減少的患者可靜脈用大劑量免疫球蛋白0.4g/kg/d，連用3-5d，需要時可以重復