局部解刨學-胸部課件

局部解剖學1TheBonyThoraxSternumManubrium,Body(Gladiolus),XiphoidProcessRibs7TrueRibs5FalseRibsClavicleScapulaVertebraeCervicle,Thoracic,Lumbar,Sacral(Sacrum),Coccygeal(Coccyx)11/19/20248:41:04PM2TheSternum

(Composedoffusedsternebrae)

ManubriumJugular(sternal)notchArticulationwithrib#1&2ClavicularArticularfacetsSternalAngle–2ndribBody(Gladiolus)Articulatesw/ribs2-7XiphosternaljointXiphoidprocessCartilage-calcifiesthrutimePartialattachmentofmanymusclesPg17811/19/20248:41:05PM3TypicalRibArticulationDorsal(P)AttachmentThoracicVertebraeHeadofRib2DemifacetsSuperiordemifacetInferiordemifacetofvertebraaboveitIntervertebraldiscTubercleofRibTransverseCostalFacete.g.Rib#4articulateswithSuperiorDemifacetandTransverseCostalFacetofT4&InferiordemifacetofT3Ventral(A)AttachmenttoSternumViacostalcartilagePg18011/19/20248:41:05PM4IntervertebralDiscsAnnulusFibrosusOutercollarofconcentricringsOuterrings=ligamentsInnerrings=fibrocartilageSupportive/StructuralNucleusPulposusInnerdisc,cushionypadRemnantsofnotocordShockAbsorberIntervertebraldiscsPg17111/19/20248:41:05PM5AnteriorSurfaceofThoraxPalpatethefollowingSternum(3parts)JugularnotchSternalAngle(=2ndrib)ClavicleCostalmarginInfrasternalangleXiphosternaljointMidclavicularLineMidaxillaryLine11/19/20248:41:05PM6一、胸前外側(cè)壁解剖程序(一)尸位(二)摸認體表標志(三)翻開淺部結(jié)構(gòu)(四)解剖肋間隙．1．肋間肌2．肋間后動、靜脈和肋間神經(jīng)．(五)打開胸前壁1．斷離鎖骨2．切斷肋間肌3．剪斷肋骨4．切斷胸鎖乳突肌與舌骨下肌的起點5．掀開胸前壁6．切斷膈的前部起點(六)剖查胸前壁內(nèi)面的結(jié)構(gòu)1．胸內(nèi)筋膜和胸橫肌2．胸廓內(nèi)動、靜脈和胸骨旁淋巴結(jié)11/19/20248:41:05PM7（一）

胸前外側(cè)壁

1．尸位：取仰臥位。

2．摸認體表標志：頸靜脈切跡、胸骨角、劍突、肋、肋間隙、肋弓、胸骨下角、劍肋角。

3．解剖胸壁結(jié)構(gòu)：胸前外側(cè)壁淺部結(jié)構(gòu)已在上肢解剖時剖查，現(xiàn)逐層翻開皮片、筋膜、胸大肌、胸小肌、復(fù)查肋間神經(jīng)前皮支和外側(cè)皮支穿出部位，清理胸大、小肌在胸壁上的附著部分，將前踞肌自起點剝離，連同支配該肌的胸長神經(jīng)一起翻向外側(cè)，并觀察其與腹外斜肌肌齒的交錯。

11/19/20248:41:05PM811/19/20248:41:05PM911/19/20248:41:05PM10MammaryGlandPg72611/19/20248:41:05PM1111/19/20248:41:05PM1211/19/20248:41:05PM134．解剖肋間隙：

（1）觀察肋和肋間隙：自胸骨角向外確認第2肋，以此計數(shù)肋和肋間隙。

（2）肋間肌：肋間內(nèi)、外肌均很薄，注意不要切深。先辯認肋間外肌和肋間外膜

，觀察肋間外肌肌纖維的方向，沿第4或第5肋下緣，用刀尖輕輕切開肋間外肌和肋間外膜，將其向下翻，可見位于深面、肌纖維斜向內(nèi)上方的肋間內(nèi)肌，并可見肋間神經(jīng)分支進入肋間內(nèi)、外肌。

（3）肋間后動靜脈和肋間神經(jīng)：用鑷子輕拉已解剖出的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，在其穿出處切開肋間內(nèi)肌并翻向下，沿外側(cè)皮支追至肋間神經(jīng)本干，同時觀察位于其上方的肋間后動、靜脈，三者伴行于肋溝內(nèi)，自上而下為靜脈、動脈、神經(jīng)。沿神經(jīng)本干向前追查肋間神經(jīng)前皮支，并在同一肋間隙下位肋的上緣尋找肋間后動脈下支。肋間血管、神經(jīng)的深面為肋間最內(nèi)肌。

11/19/20248:41:05PM14NeurovascularBundleofIntercostalsVAN(vein,artery,nerve)IntercostalveinIntercostalarteryIntercostalnerveSitinSubcostalGrooveBetweenInternalIntercostalandInnermostintercostalmuscles11/19/20248:41:05PM1511/19/20248:41:05PM1611/19/20248:41:05PM1711/19/20248:41:05PM18

5．開胸

（1）鋸斷鎖骨：用鋼鋸自鎖骨中，內(nèi)1/3交界處將其鋸斷。

（2）切除肋間肌，推開壁胸膜：自腋前線內(nèi)側(cè)逐漸移至腋中線，將第1--9肋間隙的肋間肌縱行切開，并切除約1～5cm寬的肋間肌，切除時勿傷及深面的壁胸膜。用手指探入肋間隙，將壁胸膜輕輕推離胸壁，以保留完整的壁胸膜。若遇有胸膜感染，則壁胸膜與胸壁粘連不易分開。

（3）剪斷肋骨：用肋骨剪將第1～10肋一一剪斷。將肋骨剪較彎曲的一半插入肋與壁胸膜之間，剪斷第1～10肋。

（4）切斷胸鎖乳突肌和舌骨下肌群的起點：胸鎖乳突肌和部分舌骨下肌已于頸部解剖時切斷，此時只需清理切斷剩余的舌骨下肌和筋膜。

（5）打開胸前壁：一手在胸骨柄處提起胸前壁，一手將胸骨和肋深面的結(jié)構(gòu)向后壓，慢慢拉起胸前壁，切斷胸廓內(nèi)動、靜脈（一側(cè)自胸廓上口處切斷，另一側(cè)盡可能從胸壁上分離，讓其留在鎖骨下動脈上）在小心掀開胸前壁時，注意觀察位于胸骨體后面的胸骨心包韌帶。

（6）切斷膈的前部起點：在胸前壁拉開后，可見膈前部的起點，沿膈起點后方1cm處切斷膈，向兩側(cè)切至腋中線，胸前壁即可被翻向下。

11/19/20248:41:05PM1911/19/20248:41:05PM2011/19/20248:41:05PM2111/19/20248:41:05PM2211/19/20248:41:05PM23二、胸腔解剖程序(一)觀察胸腔分部和內(nèi)容(二)探查胸膜腔1．切開壁胸膜2探查壁胸膜3．觀察上、下胸膜間區(qū)4．探查肋膈隱窩和左肋縱隔隱窩5．探查肺韌帶（三）剖查肺．1．原位觀察2．取肺．(四)解剖肋間隙后部(五)解剖縱隔．1．觀察縱隔側(cè)面一2．剖查上縱隔前部的結(jié)構(gòu)!3．剖查中縱隔4．剖查后縱隔和上縱隔后部的結(jié)構(gòu)11/19/20248:41:05PM246．剖查胸前壁內(nèi)面的結(jié)構(gòu)

（1）胸內(nèi)筋膜：觀察位于胸前壁內(nèi)面的結(jié)締組織膜即胸內(nèi)筋膜。

（2）胸橫?。和高^胸內(nèi)筋膜可見貼于胸骨體和肋軟骨的胸橫肌。

（3）胸廓內(nèi)動、靜脈和胸骨旁淋巴結(jié)：沿其血管主干向下清理至分出腹壁上動脈和肌膈動脈處。清理中尋認胸廓內(nèi)動脈發(fā)出的肋間前支、穿支、心包膈動脈。胸骨旁淋巴結(jié)沿胸廓內(nèi)動、靜脈周圍排列。在翻開的胸前壁，可見自胸廓內(nèi)動脈發(fā)出的肋間前動脈，常分為兩支，分別行于上位肋的下方和下位肋的上方，因此在胸前壁進行穿刺時，應(yīng)從肋間隙中部進針。

11/19/20248:41:05PM2511/19/20248:41:05PM2611/19/20248:41:05PM2711/19/20248:41:05PM2811/19/20248:41:05PM29（二）胸腔

1．觀察胸腔的分部和內(nèi)容：胸腔分為3部，即由心、心包、出入心的大血管、氣管、食管等結(jié)構(gòu)組成的縱隔，和位于縱隔兩側(cè)容納肺和胸膜囊的左、右部。

2．探查胸膜和胸膜腔：

（1）打開胸膜腔：將已暴露的壁胸膜沿鎖骨中線縱行切開至第6肋間隙平面，打開胸膜腔，暴露覆于肺表面的臟胸膜（肺胸膜）。觀察肺胸膜緊貼于肺實質(zhì)和延伸到肺裂。臟胸膜與壁胸膜之間的窄隙即胸膜腔。

（2）探查壁胸膜：將手伸入胸膜腔探查壁胸膜各部，即胸膜頂、肋胸膜、，膈肋膜和縱隔胸膜。1）用手向上探查胸膜頂，觀察其突向鎖骨內(nèi)1/3上方2～3cm，胸膜頂表面覆蓋有Sibson筋膜，在胸膜頂?shù)那?、外、后三面還有前、中、后斜角肌圍繞。鎖骨下動脈從其前方穿出斜角肌間隙。2）

胸膜前界，肋胸膜與縱隔胸膜前緣之間的返折線即胸膜前界，注意左、右胸膜前界自胸膜頂向下逐漸靠攏，在第2～4肋水平之間，兩側(cè)前界在中線稍偏左可相互接觸或重迭，自第4肋以下，左、右胸膜

前界又分開，右側(cè)垂直向下達第6胸肋關(guān)節(jié)處移行為下界，左側(cè)在第4胸肋關(guān)節(jié)處向左傾斜，沿胸骨左緣外側(cè)2～2.5cm下行至第6肋軟骨移行于胸膜下界。3）胸膜下界，用手指探查肋胸膜與膈胸膜之間的下返折線即胸膜下界，一般自第6肋軟骨向外下方，在鎖骨中線與第8肋、腋中線與第10肋、肩胛線與第11肋相交，近后正中線處平第12胸椎棘突。

11/19/20248:41:05PM30（3）探查肋膈隱窩和左肋縱隔隱窩：將手伸入肋胸膜與膈胸膜返折處胸膜腔內(nèi)即肋膈隱窩，驗明肺下界比胸膜下界高約2肋，肺下緣未充填其內(nèi)。在肋胸膜與左縱隔胸膜返折處有左肋縱隔隱窩，肺前緣未伸入其內(nèi)。

（4）觀察上，下胸膜間區(qū)：在第2肋以上、第4肋以下的兩側(cè)胸膜前界之間各有一三角形無胸膜區(qū)，即上、下胸膜間區(qū)，分別由胸腺和心包占據(jù)。

（5）探查肺韌帶；在肺根的下方，臟、壁胸膜返折形成一皺襞，即肺韌帶。

3．觀察肺、支氣管肺段

1）原位觀察：觀察肺的位置、分葉和形態(tài)，探查肺尖突向頸根部的情況。檢查肺的體表投影，比較肺與胸膜前下界的關(guān)系，因尸體上的肺已萎縮，與活體不相符，只作參考。

11/19/20248:41:05PM312）取肺：一手伸入肺的縱隔面，將肺拉向外側(cè)，另一手持刀，在緊靠肺門處切斷肺根和肺韌帶，將肺取出。

3）觀察肺根各結(jié)構(gòu)：在已取下的肺標本上辨認肺根諸結(jié)構(gòu)（上、下肺靜脈、肺動脈、支氣管、支氣管動脈）及其排列關(guān)系，辨認肺門淋巴結(jié)。支氣管動脈細小，位于支氣管后面，左肺通常為2支，右肺為1支。

4.解剖肋間隙后部

撕去胸后壁的肋胸膜，在第6、7肋間隙清理肋間后動、靜脈和肋間神經(jīng)，在肋角處清理出肋間后動脈發(fā)出的上、下支。觀察在肋角以內(nèi)，肋間血管、神經(jīng)位于肋間隙中間，無肋溝保護；在肋角處，肋間血管、神經(jīng)進入肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，在肋角外側(cè)，血管、神經(jīng)本干（上支）行于肋溝內(nèi)，其排列自上而下為靜脈、動脈、神經(jīng)。于胸后壁下部，可見此處的肋間最內(nèi)肌可跨過一個以上的肋，此即為肋下肌，其作用同肋間內(nèi)肌。11/19/20248:41:05PM3211/19/20248:41:05PM3311/19/20248:41:05PM3411/19/20248:41:05PM3511/19/20248:41:05PM3611/19/20248:41:05PM3711/19/20248:41:05PM3811/19/20248:41:05PM3911/19/20248:41:05PM4011/19/20248:41:05PM4111/19/20248:41:05PM42