醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腫瘤疾病的介入治療》

腫瘤疾病的介入治療

2介入放射學(xué)

interventionalradiologyIVR

總論什么是介入放射學(xué)在醫(yī)學(xué)影像診斷設(shè)備的引導(dǎo)下，采用微創(chuàng)方法，利用穿剌針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等專用介入器材對(duì)疾病進(jìn)行治療或診斷(造影-影像學(xué)診斷，采集組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)及生理、生化資料)4第一節(jié)介入放射學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史一、世界介入放射學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史二、我國(guó)介入放射學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史一、世界介入放射學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史1928年Santo直接穿剌胸主動(dòng)脈造影1931年Standos直接穿刺腹主動(dòng)脈造影1938年Castellanos經(jīng)頭臂動(dòng)脈逆行性主動(dòng)脈造影1940后期瑞典醫(yī)生Jonsson、同軸針經(jīng)皮穿剌頸總動(dòng)脈，抽出細(xì)針芯經(jīng)外套管導(dǎo)入細(xì)銀線，沿細(xì)銀線推進(jìn)外套管至主動(dòng)脈弓行血管造影6Selginger穿刺技術(shù)1953年瑞典Sven-lvarSeldinger首創(chuàng)同軸套管針、導(dǎo)絲和導(dǎo)管經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管作血管造影Selginger穿刺技術(shù)Selginger’s穿刺大大簡(jiǎn)化并提高了介入放射學(xué)操作的安全性，使得血管造影這一介入放射的基本操作得以迅速發(fā)展，為當(dāng)代介入放射學(xué)奠定了基礎(chǔ)50-60年代Selginger’s穿刺術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于許多器官（經(jīng)皮、經(jīng)肝膽道造影,經(jīng)皮腎盂、輸尿管造影等）北美放射學(xué)會(huì)授予Selginger榮譽(yù)會(huì)員稱號(hào)世界介入放射學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史20世紀(jì)上半葉科學(xué)家冒著很大風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行艱難的動(dòng)脈造影探索，為以后的介入放射學(xué)發(fā)展奠定了良好、堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)50年代Selginger穿刺技術(shù)發(fā)明，使得血管造影這一介入放射的基本操作得以迅速發(fā)展，Oldman.Morino等提出用導(dǎo)管作選擇性插管技術(shù)，使血管造影術(shù)逐漸成熟70-80年代隨著科學(xué)的發(fā)展，介入所使用的設(shè)備、器材得到了迅速發(fā)展和改善，促進(jìn)了經(jīng)皮穿刺技術(shù)的發(fā)展，尤其DSA的普及，使血管造影及血管介入迅速開(kāi)展起來(lái)血管成形術(shù)的發(fā)展1964年Dotter，用不同直徑的同軸導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)成功的治療外周動(dòng)脈粥樣硬化，下肢動(dòng)脈閉塞病人1973年Anerdas發(fā)明球囊導(dǎo)管，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)普遍應(yīng)用Dotter1969年血管內(nèi)支架植入術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，1983年創(chuàng)鎳鈦記憶合金螺旋支架，85年不銹鋼Z型支架問(wèn)世金屬支架克服了球囊成形術(shù)后早期再狹窄，在臨床上迅速推廣、完善

球囊擴(kuò)張導(dǎo)管TIPSS穿刺器械(Richter-set)

——RUPS1001、橄欖球?qū)Ыz，其前段柔被、直徑逐漸變細(xì)，尖端一小球狀結(jié)構(gòu)防止損傷門(mén)靜脈2、穿刺針鞘：前方有一約30度的彎曲，針鞘內(nèi)可通過(guò)0.035英寸的導(dǎo)絲及針芯，后方為針柄，用以控制方向。針鞘外配一塑料套管。3、穿刺針芯：插入針鞘后構(gòu)成完整的穿刺針4、鈍頭阻塞針芯：前段不鋒利，其它與(3)相同5、6F頸靜脈鞘：由擴(kuò)張器和血管鞘構(gòu)成，結(jié)構(gòu)與普通血管鞘相似(附有單向瓣膜及三通控制結(jié)構(gòu)TIPSS穿刺器械(Richter-set)栓塞術(shù)的發(fā)展1930年Brooks首次肌肉碎片栓塞創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈-海綿竇瘺成功1963年Nusbaum血管造影可發(fā)現(xiàn)0.5ml/min的活動(dòng)性出血，隨后Roesh等自體凝血塊栓塞胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈治療急性胃出血70年代各種栓塞劑的發(fā)展及導(dǎo)管技術(shù)的改進(jìn),推動(dòng)了栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用，Gianturco等研制栓塞鋼絲圈，目前仍在應(yīng)用日本田日出夫等將栓塞術(shù)引入腫瘤治療，率先開(kāi)展了肝細(xì)胞癌的經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)，目前廣泛應(yīng)用

設(shè)備的改良

對(duì)介入放射學(xué)發(fā)展起著重要作用1932年Moniz：人工快速換片機(jī)1943年Sanchez：自動(dòng)快速換片機(jī)1980s：DSA:血管減影機(jī)二維超聲（B-US）電子計(jì)算機(jī)輔助斷層掃描（CT）磁共振成像（MRI）造影劑：離子型——非離子型1990s：介入放射學(xué)全面快速發(fā)展，成為一門(mén)學(xué)科

血管造影用壓力注射器的變遷

血管造影用快速換片機(jī)的變遷——直接數(shù)字化成像二、我國(guó)介入放射發(fā)展1984年肺癌支氣管動(dòng)脈灌注化療1985年食道球囊擴(kuò)張1986年腎動(dòng)脈擴(kuò)張……劉子江,林貴,郭俊淵,李麟遜…

吳恩惠《介入放射學(xué)》,陳星榮《介入放射學(xué)》1986年中國(guó)首屆全國(guó)介入放射學(xué)術(shù)會(huì)議1990年衛(wèi)生部：把有條件開(kāi)展介入放射的放射科改為臨床科室，稱為“介入放射科”我國(guó)與歐美國(guó)家介入的異同中國(guó)、日本國(guó)、韓國(guó)等亞洲國(guó)家：介入以腫瘤性病變?yōu)橹?，以血管性病變?yōu)檩o；美國(guó)、歐洲等國(guó)家：

介入以血管性病變?yōu)橹鳎阅[瘤性病變?yōu)檩o；我國(guó)介入放射學(xué)早期大都從引入腫瘤化療栓塞術(shù)、經(jīng)皮穿刺技術(shù)開(kāi)始的，尤其是TACE，這與我國(guó)疾病譜有關(guān)經(jīng)20多年的努力我國(guó)介入放射學(xué)，從肺癌介入治療啟步，不斷學(xué)習(xí)探索，今日已涉足國(guó)際上所有介入學(xué)技術(shù)，深度達(dá)到世界先進(jìn)水平行列

第二節(jié)介入放射學(xué)所需器材一、影像監(jiān)視設(shè)備二、使用器材一、影像監(jiān)視設(shè)備--導(dǎo)向影像學(xué)設(shè)備1，X線機(jī)（數(shù)字減影血管造影機(jī)、常規(guī)血管造影機(jī)、多功能胃腸機(jī)）2，CT3，開(kāi)放式MRI4，實(shí)時(shí)超聲5，其它：物理治療機(jī)（高頻、激光、微波、超聲聚焦…)27二、使用器材穿剌針、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、支架、其它1，不同功能的穿刺針2，各種導(dǎo)管鞘與指引導(dǎo)管3，各種不同用途與規(guī)格的導(dǎo)絲（短、長(zhǎng)、交換、超滑、超硬、溶栓導(dǎo)絲）4，各種不同形狀與不同型號(hào)導(dǎo)管（造影導(dǎo)管、球囊導(dǎo)管、支架導(dǎo)管、微導(dǎo)管）5，各種導(dǎo)管接頭和導(dǎo)絲引導(dǎo)子與扭控子常用：

穿剌針、導(dǎo)管鞘(擴(kuò)張器)、導(dǎo)絲、導(dǎo)管穿刺針導(dǎo)管鞘組——包含：短導(dǎo)絲擴(kuò)張器、導(dǎo)絲導(dǎo)管同軸導(dǎo)管與超選擇技術(shù)

大動(dòng)脈支架第三節(jié)介入放射學(xué)使用藥物一、血管收縮與舒張藥物二、止血與抗凝、溶栓藥物三、抗腫瘤藥物一、血管收縮與舒張藥物

主要用于改變速度的造影或治療，在選擇性插管時(shí)，使用得當(dāng)會(huì)帶來(lái)較好的效果擴(kuò)張類藥物在較粗血管、較快注入，分布廣泛、均勻收縮藥選擇準(zhǔn)確血管緩慢注入（不反流）血管擴(kuò)張藥：罌粟堿前列腺素

妥拉蘇林血管收縮藥：腎上腺素

加壓素

血管緊張素（一）常用血管擴(kuò)張藥物藥名用法作用介入局部應(yīng)用罌粟堿帕帕菲林Papaverine30-60mgiv/im＜300mg/24h對(duì)血管、支氣管、胃腸道膽道平滑肌有松弛作用，主要用于防止腦血栓、冠心病、肺梗塞，或下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈痙攣及血栓性疼痛用其擴(kuò)張血管，增加血流量，改善血管造影效果前列腺素PGPGEIPGF2a+碳酸氫鈉1ml+生理鹽水10ml2mgiv(劑型2mg/支)最理想的血管擴(kuò)張劑四肢動(dòng)脈、動(dòng)脈性門(mén)脈造影盆腔動(dòng)脈造影，胃腸道出血診斷，解除動(dòng)脈插管至血管痙攣有效妥拉蘇林tolazolinePriscoline25mg3-4/dpo25mgimIH直接作用于血管平滑肌，使動(dòng)脈擴(kuò)張，隨之血流增加改善肢體動(dòng)脈造影質(zhì)量增加動(dòng)脈性門(mén)脈造影質(zhì)量（二）常用血管收縮藥物用法作用介入局部應(yīng)用腎上腺素epinephrine0.3mg/次＜1mg/次最常用的血管收縮劑腎腫瘤新生血管、胰腺等血管缺乏α受體，注射腎上腺素后無(wú)收縮，血流量相對(duì)增加常用于腎動(dòng)/靜脈脈、腎上腺動(dòng)脈造影，腫瘤診斷，腎上腺素腎動(dòng)脈造影：注入腎上腺素3-6μg后造影，增強(qiáng)了腫瘤染色。選擇性腎動(dòng)脈造影前，腎動(dòng)脈局部注射腎上腺素5-8μg，引起腎動(dòng)脈收縮會(huì)提高腎靜脈造影效果。腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影前注入腎上腺素5-8μg進(jìn)入胰血管造影劑增加胰腺或胰內(nèi)病變顯示更好加壓素vasopressin抗利尿激素ADH5mg/次藥物血管造影治療消化道出血用于腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈造影，可改善胰腺血管顯影質(zhì)量。腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈滴注或靜脈滴注副作用：血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩、冠脈收縮、尿量減少、興奮胃腸道平滑肌引起腹部絞痛血管緊張素Angioten-sinamide1mg+5%GS/生理鹽水500-1000mlivdrip1-10μg/分不易中途停藥88肽激素，最強(qiáng)烈血管收縮劑作用于末梢，不影響主干和大分支常用于腎腫瘤、胰腺病變、肝腫瘤、骨及軟組織腫瘤動(dòng)脈造影副作用：血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩，但造影時(shí)的用量副作用不明顯二、止血與抗凝、溶栓藥物止血藥：凝血酶50-100U/ml噴霧、灌注創(chuàng)面、貼敷...VK1、VK3、止血敏、止血芳酸、魚(yú)精蛋白抗凝藥：肝素、阿斯匹林、潘生丁、華法林鈉溶栓藥物：鏈激酶：動(dòng)脈灌注100萬(wàn)U/小時(shí)（+地塞米松5mg）靜脈滴注（50萬(wàn)+100ml生理鹽水）30分鐘—（60萬(wàn)+500ml5%GS液）6小時(shí)Qid，24小地不間斷，12小時(shí)~5天尿激酶：動(dòng)脈灌注50萬(wàn)U/小時(shí)，靜脈滴注25萬(wàn)-50萬(wàn)U+5%GS液500ml/5~7天r-tPA（一）止血類藥物多用于各種出血性疾病在介入治療中，可在選擇/超選擇插管時(shí)配合血管收縮藥物，直接注入局部止血多對(duì)于毛細(xì)血管出血等面積大、范圍廣造影時(shí)出血血管不明確的疾病有效對(duì)較大出血僅起輔助作用，還需介入栓塞止血常用止血類藥物藥名用法作用介入局部應(yīng)用維生素K34mgbid/tidim人工合成維生素K、亞硫酸鈉甲萘醌用于凝血酶過(guò)低癥、維生素K缺乏癥、及新生兒自然出血癥的防治，因服雙香豆素類和水楊酸類等過(guò)量，長(zhǎng)期服用廣譜抗菌素引起維生素K缺乏性出血梗阻性黃疸、膽瘺手術(shù)前使用可減少出血介入治療中主要用于肝臟疾病患者維生素K110mgbidim/iv特點(diǎn)為作用迅速、不良反應(yīng)少可降低慢性肝炎病人轉(zhuǎn)氨酶，促使黃疸消退主要用于肝臟疾病患者術(shù)前用量：25-50mg/d氨甲苯酸0.1-0.3+糖/鹽10-20mgIV抑制纖維蛋白溶解酶原的激活酶使之不能被激活變成纖維蛋白溶解酶，從而阻止纖維蛋白溶解。也可防止血漿中纖維蛋白等因子受到破壞介入主要用于：出血的全身治療和穿刺操作等并發(fā)癥出血治療魚(yú)精蛋白40-50mg中和5000u肝素iv＜50mg/次魚(yú)精子提取的魚(yú)精蛋白硫酸鹽，分子中汗較強(qiáng)的氨基酸，在體內(nèi)與肝素結(jié)合，中和肝素分子的電荷而拮抗肝素凝血作用也有抗凝作用，干擾凝血酶原激活因子生成，較弱，因而不能過(guò)量用于抗凝治療中肝素過(guò)量引起的出血中和肝素為其最后一次用量推注要緩慢，過(guò)快引起不良反應(yīng)酚磺乙胺0.25-0.5im/iv0.5-1/pobid增加血小板循環(huán)量，增強(qiáng)其集聚性及粘附性，促使血小板凝血活性物質(zhì)釋放，縮短凝血時(shí)間、加快血塊收縮。增強(qiáng)微血管壁抵抗力，降低其通透性防止血液外滲防止各種手術(shù)前后出血血小板減少性紫癜凝血酶直接促使于血液中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化曾纖維蛋白加速血凝而止血抗自發(fā)出血5-8mg/kg＜300mg+300ml鹽水bidivdrip（二）常用抗凝類藥物藥名用法作用介入局部應(yīng)用肝素鈉肝素肝磷脂HeparinhepathronCalcipa-rine1250u/支口服無(wú)效必須注射5-10分鐘顯效，維持4h，能使凝血時(shí)間延長(zhǎng)5倍粘多糖，肥大細(xì)胞分泌自然純?cè)谘褐凶饔茫貉泳?阻止血液凝固抗凝機(jī)制復(fù)雜，影響凝血機(jī)制各個(gè)環(huán)節(jié)：阻止血小板凝聚和破壞，妨礙凝血活酶形成對(duì)抗凝血活酶，妨礙凝血酶原變成凝血酶抑制凝血酶，防止纖維蛋白原變成纖維蛋白抗凝作用與其帶有負(fù)電荷有關(guān)，被魚(yú)精蛋白中和肝素在抗凝作用中不消耗，血中0.1-0.6μg及延長(zhǎng)凝血時(shí)間介入應(yīng)用廣泛，幾乎與對(duì)比劑相同通常用法：肝素鹽水沖洗導(dǎo)管、術(shù)中抗凝肝素化持續(xù)抗凝華法林鈉15-20mgpo18h后凝血時(shí)間延長(zhǎng)雙香豆素衍生物，與V-K競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合肝臟有關(guān)酶蛋白，阻礙V-K利用而抗凝治療血栓栓塞性疾病防止血栓的形成和發(fā)展溶栓、球囊擴(kuò)張、支架術(shù)后抗凝阿司匹林4mgqdpo抗血小板集聚藥，抑制血小板的前列腺素環(huán)氧買，使花生四烯酸不能轉(zhuǎn)為過(guò)氧化物酶，能抑制血小板內(nèi)血栓素A2（ATX2）釋放，從而抑制血小板凝聚，降低其粘附率，阻止血栓形成主要用于治療血栓栓塞性疾病防止血栓的形成和發(fā)展溶栓、球囊擴(kuò)張、支架術(shù)后抗凝雙嘧達(dá)莫250-100mgtidpo有抗血栓形成作用，可抑制血小板的集聚、釋放作用治療血栓栓塞性疾病防止血栓的形成和發(fā)展溶栓、球囊擴(kuò)張、支架術(shù)后抗凝抑制血栓時(shí)增至300-400mg/d常與華法林、阿司匹林合用

45介入肝素使用與魚(yú)精蛋白拮抗按照介入放射學(xué)方法分類常用溶栓類藥物藥名用法作用介入局部應(yīng)用鏈激酶溶栓酶Sterptokinas100萬(wàn)u、1hIA50萬(wàn)u/30分iv維持量：60萬(wàn)u/6hivq6h具有溶解血栓作用，與血漿纖溶蛋白酶原結(jié)合構(gòu)成激活劑，再去激活剩余的纖溶蛋白原為纖溶酶，用以溶解纖維蛋白原和纖維蛋白，從而溶解血栓治療多種血栓栓塞性疾病急性廣泛深靜脈血栓形成，急性大塊肺栓塞，動(dòng)靜脈插管造成阻塞，周圍動(dòng)脈急性血栓栓塞最有效尿激酶高效血栓溶解劑r-TPA，重組組織型纖溶酶原激活劑三、抗腫瘤藥物抗腫瘤類藥物

CTX(環(huán)磷酰胺):細(xì)胞周期非特異性,G2期,肺癌,200~400mg5-FU(氟尿嘧啶):細(xì)胞周期特異性S期MMC(絲裂霉素):細(xì)胞周期非特異性,4~8mg(20~40ml)EPB(表阿霉素):細(xì)胞周期非特異性,S、M期，40~80mgVP-16（足葉乙甙）：細(xì)胞周期特異性，40~80mgCDDP（順鉑）：細(xì)胞周期非特異性，≤100mgCarboplatin（卡鉑）：100~300mg…...第四節(jié)栓塞物質(zhì)一、生物栓塞物質(zhì)二、海綿類三、彈簧類四、可脫落球囊五、組織壞死劑六、粘膠類七、葡萄糖凝膠八、碘油九、中藥類十、物理因素49第五節(jié)介入放射學(xué)的分類與范疇

按照介入放射學(xué)方法分類按照治療領(lǐng)域分類按照治療病變分類按照介入放射學(xué)方法分類

按照介入放射學(xué)方法分類（一）穿剌/引流術(shù)

1，血管穿剌進(jìn)路

2，囊腫、血腫、膿腫、積液穿剌治療

3，實(shí)質(zhì)臟器穿剌治療

4，活檢穿剌

5，神經(jīng)阻滯穿剌按照介入放射學(xué)方法分類（二）灌注栓塞術(shù)

1，各種原因出血的治療

2，腫瘤性病變的治療

3，消除或減少器官功能的減能治療

4，非特異性炎癥的治療（三）成形術(shù)1，恢復(fù)管腔臟器的形態(tài)（血管、消化道、泌尿生殖道...成形：球囊擴(kuò)張成形，支架植入)2，建立新的通道（TIPS...）3，消除異常通道（閉塞氣管食管瘺...）(四)其它，上述三項(xiàng)以外項(xiàng)目（異物取出按照治療領(lǐng)域分類（一）血管性介入放射學(xué)1，血管系統(tǒng)病變（血管狹窄、阻塞、畸形、瘺、瘤、破裂、血管滲漏...）2，經(jīng)血管途徑治療腫瘤性病變（灌注/化療/栓塞…)3，經(jīng)血管途徑消減亢進(jìn)器管功能（內(nèi)分泌、脾...）4，經(jīng)血管途徑治療非特異炎性病變（潰瘍性結(jié)腸炎…)5，血管造影（+其它影像學(xué)的）診斷按照治療領(lǐng)域分類（二）非血管性介入放射學(xué)

1，非血管性腔道器管成形、堵塞、取出（消化道、膽道、呼吸道、泌尿生殖道...球囊擴(kuò)張、支架植入、再通）

2，經(jīng)皮穿剌活檢、引流、滅能、造瘺、造影、摘除、毀損、阻滯、椎體成形…3，經(jīng)皮穿剌局部化學(xué)性藥物注射治療、局部物理性治療、電化學(xué)治療….建議按照治療病變分類

(一)腫瘤性病變介入放射學(xué)

(二)非腫瘤性病變介入放射學(xué)介入放射學(xué)包括:介入器材學(xué)

介入手術(shù)學(xué)

介入治療學(xué)診斷性治療性涉及各臨床學(xué)科隨現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和影像學(xué)發(fā)展介入診斷治療禁忌證共性：1，嚴(yán)重的器官功能衰竭2，嚴(yán)重的出、凝血功能障礙3，介入器材進(jìn)路部位感染4，對(duì)造影劑過(guò)敏個(gè)性：不同臟器、不同項(xiàng)目介入，有所差異介入診斷治療適應(yīng)證共性：1，內(nèi)科不能解決或難以解決的問(wèn)題2，外科不能解決或難以解決的問(wèn)題3，患者不愿接受創(chuàng)傷大的外科治療4，內(nèi)外科治療見(jiàn)效較慢、副作用大或并發(fā)癥多的問(wèn)題個(gè)性：不同器官、不同項(xiàng)目有所不同第六節(jié)介入放射學(xué)的地位與未來(lái)1，使放射科成為臨床科室，放射科醫(yī)師成為臨床醫(yī)師2，使放射診斷手段更為完美3，對(duì)放射科醫(yī)師提出更高的要求4，介入放射表現(xiàn)出影像醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)作用？5，成為內(nèi)外科學(xué)之間的第三臨床學(xué)科介入放射學(xué)發(fā)展望

1，介入放射學(xué)醫(yī)技護(hù)隊(duì)伍2，器材的發(fā)展3，影像設(shè)備的發(fā)展4，臨床學(xué)科的要求與合作5，介入臨床與介入實(shí)驗(yàn)科研-謝謝！肝癌的介入治療2025/1/62025/1/6肝癌是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，在我國(guó)肝癌發(fā)病率占惡性腫瘤第三位，死亡率在第二位*目前手術(shù)切除仍是肝癌治療的首選方法，但在我國(guó)大多數(shù)肝癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期且合并嚴(yán)重的肝硬化，手術(shù)切除率在20％左右介入治療已成為失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝癌患者、中晚期肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌的首選治療方法廣義上的肝癌介入治療包括：經(jīng)血管介入治療和非血管介入治療兩部分*wangJH.Intrrvengtionaitherapyforhepatocellularcarcinoma.JournalofInterventionalRadiology，2005，13(1O)：721—723．肝癌經(jīng)血管介入治療2025/1/6選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)選擇性肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)經(jīng)皮血管內(nèi)藥盒植入術(shù)(PIPCSI)肝動(dòng)脈一門(mén)靜脈聯(lián)合栓塞技術(shù)暫時(shí)阻斷肝靜脈后肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)選擇性肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)2025/1/6選擇導(dǎo)管至腫瘤所在肝區(qū)域動(dòng)脈，灌注化療藥物和生物制劑，對(duì)腫瘤進(jìn)行局部沖擊化療同時(shí)提高患者的免疫力，而不進(jìn)行栓塞治療單純TAI對(duì)控制肝癌的進(jìn)展效果不佳僅適于：患者肝功能較差難以超選擇性插管術(shù)后復(fù)發(fā)或預(yù)防復(fù)發(fā)肝臟乏血供腫瘤治療選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)2025/1/6選擇性、超選擇性插管至肝癌供血?jiǎng)用}支——瘤前動(dòng)脈將碘化油-化療藥物乳化劑栓入腫瘤區(qū)，通過(guò)化學(xué)性殺傷作用及碘化油對(duì)腫瘤滋養(yǎng)血管產(chǎn)生的阻斷作用，引起腫瘤細(xì)胞死亡，達(dá)到治療腫瘤的目的。明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，阻斷血供，防止碘油沖走應(yīng)強(qiáng)調(diào)超選擇插管的作用，只有將導(dǎo)管送至腫瘤供血的靶動(dòng)脈(肝動(dòng)脈分支或肝段動(dòng)脈支)，腫瘤栓塞才能更徹底而肝功能受損更輕**吳漢平，馮敢生．肝癌介入治療的現(xiàn)狀與展望．臨床放射學(xué)雜志，2005，24(3)：273—276．TACE原理2025/1/6肝臟血供25％～30％源于肝動(dòng)脈，而肝癌血供90％～99％來(lái)自肝動(dòng)脈，少部分由門(mén)靜脈供血，阻斷肝動(dòng)脈可使肝腫瘤的血供減少90％以上由于腫瘤血管粗細(xì)不等、血流緩慢、發(fā)育不全，腫瘤血管組織存在虹吸現(xiàn)象，可以使化療藥物和栓塞劑較多地滯留在肝癌血管組織內(nèi)，使肝腫瘤細(xì)胞壞死，而對(duì)正常肝組織影響較小。TACE選擇性地將化療藥物注入腫瘤的供血?jiǎng)用}內(nèi)，使腫瘤組織中的藥物濃度比周圍正常肝組織高5—1O倍，增加療效并減少全身毒副作用，栓塞劑使毛細(xì)血管床、小動(dòng)脈和動(dòng)脈主干被栓塞或三者同時(shí)被栓塞，造成腫瘤局部供血中斷或明顯減少，延長(zhǎng)藥物與腫瘤的接觸時(shí)間，使腫瘤局部不同程度地缺血、壞死TACE作用2025/1/6(1)阻斷腫瘤的血供，使瘤體嚴(yán)重缺血壞死而縮小，(2)提高局部化療藥物濃度，增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)，減輕毒副反應(yīng)(3)控制腫瘤所致的出血(4)緩解腫瘤所致的頑固性疼痛；(5)刺激機(jī)體的免疫效應(yīng)。TACE適應(yīng)癥：2025/1/6(1)各期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌，或者不愿手術(shù)的小肝癌。(2)巨塊型肝癌切除術(shù)前通過(guò)介入治療，使肝癌縮小，提高二次手術(shù)切除成功率。(3)肝癌切除不徹底者，術(shù)后復(fù)發(fā)或其他方法治療失敗的病人。(4)肝腎功能無(wú)嚴(yán)重?fù)p害且無(wú)嚴(yán)重的黃疸及腹水的病人*此外對(duì)于肝癌根治性切除術(shù)后患者，術(shù)后40天左右行常規(guī)TACE是非常必要的，其主要作用是進(jìn)一步清除肝內(nèi)可能殘存的肝癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)高峰期的復(fù)發(fā)率。通過(guò)肝動(dòng)脈造影可證實(shí)有無(wú)術(shù)后殘存的癌灶，有助于確立有效的治療方案*WangXL.GongGQ，WangJH.eta1.Theutilityoflargedosagelipiodoltreatmentinhugeprimaryhepaticcarcinoma：areportof47cases.FudanUniversityJournalofMedicalSciences，2009，9(1)：79—82．TACE禁忌證2025/1/6①全身狀況差或其他器官如心、腦、肺、腎等有嚴(yán)重疾病患者②凝血功能明顯異常，有出血、白細(xì)胞≤3.0x109/L血小板≤50x109/L③肝功能差伴重度黃疽或中等量腹水；總膽紅素及ALT、AST>正常的2倍④門(mén)靜脈癌栓廣泛(左、右支)或主干阻塞而無(wú)明顯側(cè)支形成者⑤嚴(yán)重門(mén)靜脈高壓、近期內(nèi)有曲張靜脈破裂上消化道出血者⑥肝腫瘤體積特別大，占全肝70％以上者⑦肝內(nèi)或肝外廣泛轉(zhuǎn)移者⑧有下腔靜脈癌栓或膽管癌栓者TACE并發(fā)癥2025/1/6①上腹肝區(qū)疼痛、發(fā)熱：栓塞后腫瘤缺血、壞死、吸收的表現(xiàn)，一般在3～10d內(nèi)自行緩解②可逆性肝功能損害：化療引起的肝細(xì)胞受損變性，主要表現(xiàn)為ALT、AST一過(guò)性升高，術(shù)后2周可恢復(fù)至術(shù)前水平③呃逆：可能與化療藥物對(duì)膈神經(jīng)、膈肌的刺激有關(guān)④上消化道出血：嚴(yán)重并發(fā)癥之一其他并發(fā)癥：局部血腫白細(xì)胞、血小板一過(guò)性下降腎功能損害過(guò)敏反應(yīng)等TACE的缺點(diǎn)2025/1/6大多數(shù)腫瘤不能完全壞死，僅5％完全壞死，殘留癌組織很快增殖，需多次治療…，目前認(rèn)為原因與腫瘤多支供血、栓塞不完全、術(shù)后側(cè)支循環(huán)形成等因素有關(guān)肝癌患者多伴有肝硬化、門(mén)靜脈高壓等，TACE不可避免地會(huì)對(duì)正常的肝實(shí)質(zhì)帶來(lái)?yè)p害，加重肝功能損傷，促進(jìn)肝硬化，影響患者的生活質(zhì)量及生存期。多次TACE治療后可導(dǎo)致嚴(yán)重肝功能失代償，加重病情。TACE方法2025/1/6入路：局麻下右股動(dòng)脈Seldinger穿刺插管，有時(shí)左股動(dòng)脈穿刺，鎖骨下動(dòng)脈穿刺選擇性造影、采集：腹腔動(dòng)脈干，腸系膜上動(dòng)脈，膈動(dòng)脈等術(shù)中讀片：確定腫瘤性質(zhì)、形態(tài)、大小、血供、有無(wú)肝動(dòng)脈-靜脈瘺、肝動(dòng)脈-門(mén)脈瘺，門(mén)脈癌栓等超選導(dǎo)管至腫瘤供血?jiǎng)用}、瘤前動(dòng)脈灌注化療+化療栓塞：FuDR,鉑類灌注化療，乳化碘油+THP、羥基喜樹(shù)堿乳化物栓塞，或用PVA等明膠海綿顆粒栓塞供血?jiǎng)用}經(jīng)皮血管內(nèi)藥盒植入術(shù)PIPCSI2025/1/6PIPCSI包括:經(jīng)皮鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)(PSP1)經(jīng)皮肝門(mén)靜脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)(THPP1)。PIPCSI的優(yōu)點(diǎn)：(1)自動(dòng)泵可造成藥物的脈沖運(yùn)動(dòng)，與血液充分混合，避免層流現(xiàn)象，藥物分配不均而影響療效和損傷血管。(2)腫瘤連續(xù)幾天內(nèi)同化療藥物接觸，藥物的總量較大但每次給予的量較小，藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，副作用輕，更符合化療原則。PIPCSI的缺點(diǎn)：導(dǎo)管留置易引起血栓和感染的機(jī)會(huì)較多2025/1/6肝動(dòng)脈一門(mén)靜脈聯(lián)合栓塞2025/1/6肝癌的血供絕大部分來(lái)自肝動(dòng)脈，但門(mén)靜脈也參與小部分(5％～10％)供血，特別是腫瘤周邊部分為徹底栓塞腫瘤的供血血管，在肝動(dòng)脈栓塞的同時(shí)，經(jīng)皮穿刺門(mén)靜脈，超選擇插管，栓塞腫瘤的門(mén)靜脈供血血管適用于腫瘤范圍局限于肝段之內(nèi)者，門(mén)靜脈栓塞不應(yīng)超過(guò)35％該法腫瘤血管栓塞完全，腫瘤壞死徹底，療效好。然而操作技術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷相對(duì)較大，不可盲目進(jìn)行暫時(shí)阻斷肝靜脈后肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)2025/1/6適用于局限于一個(gè)肝葉、肝段的腫瘤及伴有明顯肝動(dòng)脈一肝靜脈瘺的患者。肝動(dòng)脈超選擇插管成功后，在用球囊導(dǎo)管阻斷腫瘤所在葉、段的引流肝靜脈的情況下，行肝動(dòng)脈栓塞。此法可明顯提高靶器官局部的藥物濃度，減少異位栓塞的發(fā)生。方法使靶血管血流減少后再TAI的方法，目的為進(jìn)一步提高病變區(qū)藥物濃度和延長(zhǎng)藥物停留時(shí)間，減少正常組織的藥物接受量。球囊導(dǎo)管阻塞法2025/1/62025/1/62025/1/62025/1/62025/1/62025/1/62025/1/6小肝癌—超選擇性肝亞段腫瘤血管栓塞2025/1/6小肝癌供血?jiǎng)用}纖細(xì)、迂曲，4F、5F導(dǎo)管難以超選到位，同軸微導(dǎo)管可超選至更細(xì)的血管，至肝癌瘤前動(dòng)脈小肝癌可能有門(mén)靜脈供血，加壓注入可致密栓塞肝癌，通過(guò)終末小動(dòng)脈、終末前小動(dòng)脈、門(mén)靜脈的交通支溢入門(mén)靜脈小分支，達(dá)到動(dòng)脈、門(mén)靜脈雙重栓塞的目的碘油沉積與療效密切相關(guān)，小肝癌腫瘤血管較少，5F管“低壓流控法”，“虹吸”作用很難達(dá)到致密栓塞。超選擇性肝段、肝亞段瘤前動(dòng)脈是致密栓塞的保障。超選擇性肝動(dòng)脈亞段栓塞更好的保護(hù)正常肝組織和最大限度栓塞腫瘤。微導(dǎo)管-同軸導(dǎo)管—超選擇插管2025/1/62025/1/6同軸微導(dǎo)管超選擇性肝亞段栓塞小肝癌肝癌合并下腔靜脈受壓或癌栓的治療2025/1/6肝癌合并下腔靜脈癌栓或下腔靜脈受壓者，如果是腫瘤增大壓迫引起，且患者無(wú)癥狀，可不放置支架，僅采用TACE，觀察腫瘤能否縮小TACE時(shí)超選至瘤栓的供血?jiǎng)用}、直接栓塞瘤栓可使瘤栓縮小癌栓為腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張?jiān)赥ACE同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放置支架，可減少腹水及下肢水腫的發(fā)生，改善病人的預(yù)后及生活質(zhì)量2025/1/6肝癌合并動(dòng)靜脈瘺的處理2025/1/6肝癌動(dòng)靜脈瘺的出現(xiàn)嚴(yán)重影響了肝癌TACE的療效，加重了門(mén)靜脈高壓、肝功能損害和肺轉(zhuǎn)移DSA可顯示肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺或肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺的部位，分流程度肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺：可先栓塞瘺口，然后TACE，避免或減少碘油經(jīng)肝靜脈返流至肺引起肺梗塞或腦梗塞肝動(dòng)脈一門(mén)脈瘺：可視病情先堵瘺后栓塞或先超選導(dǎo)管越過(guò)瘺口先行遠(yuǎn)段TACE，然后堵瘺，堵瘺可減少肝動(dòng)脈-門(mén)脈分流量，降低門(mén)脈壓力，減少上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)栓塞材料：明膠海綿顆粒、無(wú)水乙醇、鋼圈、NBCA膠、PVA2025/1/62025/1/6TACE并發(fā)癥+125I粒子植入術(shù)

——治療肝癌合并癌栓2025/1/6傳統(tǒng)外放射治療因肝臟對(duì)放射線的耐受性差，當(dāng)原發(fā)性全肝照射劑量還不足35Gy時(shí)就可能導(dǎo)致放射性肝炎等嚴(yán)重并發(fā)癥放射性125I粒子植入近距離治療惡性實(shí)體腫瘤是近年新興的惡性腫瘤治療手段，具有療效確切,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少的特點(diǎn)，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。2025/1/6我院對(duì)12例肝癌合并門(mén)靜脈癌栓患者，在肝癌TACE治療基礎(chǔ)上，對(duì)門(mén)靜脈癌栓進(jìn)行CT引導(dǎo)下放射性粒子植入治療所有患者隨訪觀察4個(gè)月，4個(gè)月后CT復(fù)查，完全緩解(CR)5例；部分緩解(PR)5例；無(wú)變化(NC)2例；進(jìn)展(PD)0例，總有效率(CR＋PR)83.3%（10/12）術(shù)后腹水加重者1例，患者術(shù)前少量腹水，肝功能ChildB級(jí)，經(jīng)對(duì)癥支持治療后腹水消失，肝臟轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性升高者4例，1～2周后降至術(shù)前水平。所有病例未見(jiàn)粒子游走、大出血、膽汁瘺、肝膿腫、胰瘺、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。2025/1/62025/1/62025/1/6肝癌伴梗阻性黃疸的處理：2025/1/6肝癌患者，特別是肝門(mén)部肝癌患者，常常合并梗阻性黃疸一般先行PTCD引流或(和)膽道支架植入，解除患者的黃疸問(wèn)題等待膽紅素水平基本恢復(fù)正常后，再進(jìn)一步行TACE治療或局部消融治療。2025/1/6肝癌伴門(mén)靜脈高壓2025/1/6因肝硬化，腫瘤所致肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺、門(mén)靜脈癌栓堵塞等，均可發(fā)生門(mén)靜脈高壓，甚至出現(xiàn)消化道大出血。處理方法包括：介入用藥及碘油根據(jù)病情酌減，介入治療前2天及治療后3d，每天皮下注射善得定200Ixg100gbid，以降低門(mén)靜脈壓力。如肝癌病灶不在穿刺道上，酌情行TIPS以減輕門(mén)靜脈壓力、防止靜脈曲張破裂出血。脾功能亢進(jìn)：在TAE治療的同時(shí)可行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，以緩解脾亢癥狀，減輕門(mén)靜脈高壓。2025/1/62025/1/6TACE化療方案：2025/1/65-Fu、ADM、MMC、順鉑5-Fu——FuDRADM——表阿霉素、THP順鉑——卡鉑、奧沙利鉑、洛鉑羥基喜樹(shù)堿、等肝癌綜合介入治療2025/1/61、TACE聯(lián)合血管性綜合介入治療2、TACE聯(lián)合物理療法3、TACE聯(lián)合經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射治療4、TACE聯(lián)合放射治療

TACE聯(lián)合伽瑪?shù)禩ACE聯(lián)合125I放射粒子植入術(shù)5、TACE聯(lián)合靶向治療TACE聯(lián)合射頻治療TACE聯(lián)合激光治療TACE聯(lián)合微波治療TACE聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲TACE聯(lián)合氬氦刀治療TACE聯(lián)合血管性綜合介入治療肝腫瘤具有肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血供，在肝腫瘤的邊緣部分可能以門(mén)靜脈供血為主[1.2]。TACE不能徹底阻斷肝癌供血，門(mén)靜脈對(duì)腫瘤的血供代償性增加，經(jīng)門(mén)靜脈可使較多化療藥進(jìn)入腫瘤組織。門(mén)脈壓力小，速度低，藥物局部停留時(shí)間延長(zhǎng)，有利于殺滅癌細(xì)胞。肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈聯(lián)合栓塞術(shù)適用:門(mén)脈供血為主(肝動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)為少血性)的轉(zhuǎn)移性肝癌，多次TACE后常導(dǎo)致腫瘤的肝動(dòng)脈供血支狹窄、閉塞，而門(mén)靜脈供血增加。肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈聯(lián)合化療、栓塞，有效地殺滅由門(mén)靜脈供血的癌細(xì)胞，提高肝癌介入療效。[1]胡洋．肝動(dòng)脈聯(lián)合門(mén)靜脈栓塞化療治療巨塊型肝癌的臨床分析[J]．黑龍江醫(yī)藥學(xué)雜志，2009，32(2)：53．[2]王建華．肝癌綜合介入治療的現(xiàn)狀[J]．中華肝臟病雜志，2005，13(1O)：721-723．2、TACE聯(lián)合物理療法肝臟腫瘤組織具有不耐熱的特點(diǎn)，45-50℃可致組織脫水，細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)變性，細(xì)胞膜崩解，70℃可致腫瘤產(chǎn)生凝固性壞死。熱消融介人療法治療肝腫瘤包括：高強(qiáng)度聚焦超聲、微波、激光和射頻治療等。TACE聯(lián)合上述物理消融方法治療肝癌有利于發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，增加治療效果。熱消融在對(duì)腫瘤加熱時(shí)，瘤內(nèi)及瘤周的血液循環(huán)可起到冷卻作用，TACE可減少癌組織血供，消除這種冷卻作用，增加腫瘤熱消融的壞死體積，熱效應(yīng)增加腫瘤組織對(duì)化療藥物的攝取，延長(zhǎng)藥物在腫瘤組織的停留時(shí)間，增加腫瘤組織對(duì)藥物的敏感性，提高化療效果*。*王建華．肝癌綜合介入治療的現(xiàn)狀[J]．中華肝臟病雜志，2005，13(1O)：721-723TACE聯(lián)合射頻治療射頻消融術(shù)原理是通過(guò)射頻在電極針周圍產(chǎn)生離子震蕩導(dǎo)致發(fā)熱，使組織凝固壞死而達(dá)到治療腫瘤的目的*。常用于治療直徑≤4am的肝腫瘤，其治療小肝癌療效與手術(shù)切除相仿。其缺點(diǎn)是對(duì)正常肝組織加熱困難，易在瘤緣復(fù)發(fā)，在肝門(mén)處實(shí)施該術(shù)可致疼痛或膽管損傷**黎海亮，胡鴻濤．肝癌非手術(shù)治療進(jìn)展[J]．河南醫(yī)學(xué)研究，2008。17(3)：266-269．TACE聯(lián)合微波治療微波對(duì)生物組織加熱是內(nèi)源性加熱，它具有熱效率高、升溫速度快、高溫?zé)釄?chǎng)較均勻、凝固內(nèi)壞死徹底等特點(diǎn)微波固化治療肝癌，在主病灶被破壞后，治療區(qū)及外周血細(xì)胞免疫功能得到明改善對(duì)于改善中晚期肝癌患者的癥狀、延長(zhǎng)生命以及提高生活質(zhì)量有重要意義*。*陳莉，羅芳．超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波凝固治療復(fù)發(fā)性肝癌的臨床應(yīng)用[J]．江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，48(5)：61-61．TACE聯(lián)合激光治療激光熱消融肝癌基本原理*：將光能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏唤M織吸收。其突出特征是腫瘤局部加熱，癌細(xì)胞被選擇性殺傷，正常細(xì)胞不受損傷。激光治療可對(duì)栓塞效果不理想的肝癌邊緣實(shí)施進(jìn)一步的治療，可減少治療次數(shù)。激光消融和射頻消融相比，一般認(rèn)為后者在組織中能傳導(dǎo)更多的能量，兩種技術(shù)在臨床實(shí)踐中的療效很難區(qū)分。激光消融可以與磁共振成像技術(shù)匹配，有文獻(xiàn)報(bào)道在門(mén)診磁共振成像引導(dǎo)下便可行激光治療，而射頻消融則不能。兩種技術(shù)現(xiàn)在看來(lái)產(chǎn)生熱量非常多，以至于如何控制局部的熱量成了主要的焦點(diǎn)。*吳沛宏，張福君．肝癌微創(chuàng)治療與多學(xué)科綜合治療[M]．北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2003：183—187．TACE聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲機(jī)制：利用超聲的可視性、組織穿透性和聚焦性等物理特征，通過(guò)其加熱效應(yīng)、空化效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)[1]，產(chǎn)生瞬問(wèn)高溫(65-100C)和固化效應(yīng)，使腫瘤組織產(chǎn)生不可逆的凝固性壞死，失去增生、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移能力，繼而出現(xiàn)液化、纖維化、鈣化，并逐漸被人休細(xì)胞吞噬和周圍組織吸收，達(dá)到“切除”效果TACE后碘化油與高強(qiáng)度聚焦的超聲波協(xié)同作用，是提高腫瘤壞死效果的有效的組合治療手段[2]。[1]錢林學(xué)，魏紅濤，胡向東．肝癌局部消融治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展[J]．世界華人消化雜志，2008，16(18)：1955—1961．[2]程樹(shù)群，周信達(dá)，湯釗猷，等．磺化油與高功能聚焦超聲破壞肝組織的協(xié)同升溫效應(yīng)研究[J]．中國(guó)超吉醫(yī)學(xué)雜志，1997，13(4)：1-4．TACE聯(lián)合經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射治療無(wú)水乙醇可以破壞腫瘤細(xì)胞，同時(shí)破壞腫瘤血管并使其閉塞，使得在TACE治療中因細(xì)小分支及側(cè)支循環(huán)的存在或門(mén)脈供血而存活或繼續(xù)進(jìn)